黎鋒云 鄭勇軍 陳貴紛

【摘要】 目的：分析經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)和開(kāi)放性手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果。方法：選取本院2016年2月-2017年8月收治的復(fù)雜腎結(jié)石患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組行開(kāi)放性手術(shù)取石治療，試驗(yàn)組行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，比較兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后應(yīng)用止痛藥、發(fā)熱和結(jié)石清除有效情況，以及下床活動(dòng)和住院時(shí)間。

結(jié)果：試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)為（61.2±25.7）min、術(shù)中出血量為（210.1±24.0）mL均明顯少于對(duì)照組的（85.0±27.3）min及（414.0±37.0）mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)用止痛藥、發(fā)熱情況均明顯低于對(duì)照組，結(jié)石清除有效情況明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組下床活動(dòng)時(shí)間為（34.2±16.2）h、住院時(shí)間（5.0±1.3）d，對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間為（45.7±22.5）h、住院時(shí)間（6.5±2.3）d，試驗(yàn)組下床活動(dòng)及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.623 3、3.590 8，P=0.010 5、0.000 6）。結(jié)論：通過(guò)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的治療方法，能夠有效縮短復(fù)雜性腎結(jié)石患者的住院時(shí)間，明顯減少術(shù)中出血量，臨床推廣價(jià)值存在。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)； 開(kāi)放性手術(shù)； 復(fù)雜性腎結(jié)石

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effects of percutaneous nephrolithotomy and open surgery in the treatment of complicated renal calculi.Method：A total of 80 patients with complicated renal calculi admitted in our hospital from February 2016 to August 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into experimental group and control group，40 cases in each group.The control group was treated with open surgery，the experimental group was treated by percutaneous nephrolithotomy.The surgical time，intraoperative blood volume and postoperative analgesics，fever and stone clearance efficacy and getting out of bed and hospitalization time between the two groups were compared.Result：The surgical time and intraoperative blood volume in the experimental group were （61.2±25.7） min and （210.1±24.0） mL respectively were significantly shorter than （85.0±27.3） min and （414.0±37.0） mL in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）. The application of postoperative analgesics and fever in the experimental group were significantly lower than those in the control group，the effective rate of stone clearance was significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The getting out of bed and hospitalization time in the experimental group were （34.2±16.2） h and （5.0±1.3） d respectively，the control group were （45.7±22.5） h and （6.5±2.3） d respectively，the getting out of bed and hospitalization time in the experimental group were significantly shorter than those in the control group，the differences were statistically significant （t=2.623 3，3.590 8，P=0.010 5，0.000 6）.Conclusion：The treatment of percutaneous nephrolithotomy can effectively shorten the hospitalization time of patients with complicated renal calculi，significantly reduce intraoperative bleeding volume and the clinical value of promotion exists.

【Key words】 Percutaneous nephrolithotomy； Open surgery； Complicated renal calculi

First-authors address：Gaoan Peoples Hospital，Gaoan 330800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.008

開(kāi)放手術(shù)以及體外沖擊波碎石術(shù)作為臨床以往最為常用的手術(shù)形式[1]，均能起到一定的治療效果，但是對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者而言，采用開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷性較大[2]，應(yīng)用體外沖擊波碎石結(jié)石的殘留率高，進(jìn)行多次碎石處理會(huì)造成患者的腎臟受到損傷[3]。臨床中，經(jīng)皮腎鏡取石能夠最大限度規(guī)避這兩種方法存在的缺點(diǎn)，因此近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床中，針對(duì)于此，本文將對(duì)本院2016年2月-2017年8月期間收治的復(fù)雜腎結(jié)石患者80例予以分析，評(píng)定經(jīng)皮腎鏡碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年2月-2017年8月收治的復(fù)雜腎結(jié)石患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均進(jìn)行B超檢查；（2）均經(jīng)腹部平片檢查；（3）均經(jīng)常規(guī)血、尿檢查確診病癥；（4）所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病癥；心臟病癥；不配合治療；不同意加入本次研究；存在治療禁忌證。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組行開(kāi)放性手術(shù)取石，經(jīng)過(guò)11肋下或者12肋切口，依據(jù)開(kāi)放性手術(shù)常規(guī)性腎切開(kāi)取石，同時(shí)行腎盞成形術(shù)治療。試驗(yàn)組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，具體方法為：（1）硬膜外麻醉或者腰麻處理，取截石位，輸尿管鏡直視狀態(tài)下行患側(cè)6F輸尿管導(dǎo)管逆行插管到腎盂處理，膀胱內(nèi)留置18F氣囊導(dǎo)管同時(shí)和輸尿管導(dǎo)管固定留取備用，改為俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一軟枕使腰背保持平行狀態(tài)。經(jīng)過(guò)輸尿管導(dǎo)管向患側(cè)腎盂注入含造影劑的生理鹽水“人工腎積水”，在10、11肋間或者12肋緣下，肩胛下線到腋后線范圍內(nèi)進(jìn)行穿刺點(diǎn)選取，而后通過(guò)灌注泵的沖洗，洗出結(jié)石或者取石，手術(shù)完成后經(jīng)過(guò)輸尿管導(dǎo)管拉進(jìn)腎盂后固定處理，手術(shù)完成后的14 d，經(jīng)過(guò)腎造瘺管行腎盂充氣造影處理，出現(xiàn)殘留的結(jié)石數(shù)量和位置，對(duì)小結(jié)石進(jìn)行飲水沖洗處理，大結(jié)石則行ESWL處理。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量，術(shù)后應(yīng)用止痛藥、發(fā)熱和結(jié)石清除有效情況，以及下床活動(dòng)和住院時(shí)間。結(jié)石清除有效情況判定：顯效為結(jié)石全部清除，臨床癥狀消失；有效為結(jié)石基本清除，臨床癥狀消失；無(wú)效為癥狀無(wú)明顯改善。結(jié)石清除有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組中男26例，女14例；年齡19～78歲，平均（53.1±11.6）歲；患病部位：?jiǎn)蝹?cè)27例，雙側(cè)13例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡20～76歲，平均（53.0±11.3）歲；患病部位：?jiǎn)蝹?cè)24例，雙側(cè)16例。兩組患者的性別、年齡、患病部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較 試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)用止痛藥、發(fā)熱及結(jié)石清除有效情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)用止痛藥、發(fā)熱情況均明顯低于對(duì)照組，結(jié)石清除有效情況明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組下床活動(dòng)和住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組下床活動(dòng)時(shí)間為（34.2±16.2）h、住院時(shí)間為（5.0±1.3）d，對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間為（45.7±22.5）h，住院時(shí)間為（6.5±2.3）d。試驗(yàn)組下床活動(dòng)及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.623 3、3.590 8，P=0.010 5、0.000 6）。

3 討論

當(dāng)前，腹腔鏡設(shè)備的不斷創(chuàng)新以及微創(chuàng)理念的不斷改進(jìn)使PCNL以及ESWL技術(shù)成為代替結(jié)石傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)的一線治療方式[4]。對(duì)如鹿角形腎結(jié)石、腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石等均有較好的治療效果[5-7]。在20世紀(jì)70年代，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)早于體外沖擊波碎石技術(shù)，常規(guī)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，因經(jīng)皮腎通道的口徑較大、創(chuàng)傷性較高、并發(fā)癥嚴(yán)重，因此當(dāng)體外沖擊波碎石出現(xiàn)后，臨床應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的概率呈現(xiàn)顯著降低的趨勢(shì)[8]。在20世紀(jì)初，PCNL技術(shù)亦開(kāi)始被重新定義，當(dāng)前經(jīng)皮腎微穿刺造瘺技術(shù)的應(yīng)用通過(guò)在腎通道內(nèi)部放置13F外鞘來(lái)達(dá)到降低穿刺程度以及腎實(shí)質(zhì)的傷害[9]，同時(shí)應(yīng)用PCNL技術(shù)后[10-12]，取凈率也逐漸上升。對(duì)于開(kāi)放手術(shù)后出現(xiàn)的復(fù)雜性結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石取石方法，能夠達(dá)到臨床滿意作用[13-15]。對(duì)于腎穿刺造瘺的選擇，臨床常常為上盞結(jié)石及下盞結(jié)石，選取中盞穿刺處理[16-18]。在本次研究中，試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)為（61.2±25.7）min、術(shù)中出血量為（210.1±24.0）mL均明顯少于對(duì)照組的（85.0±27.3）min及（414.0±37.0）mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

在臨床相關(guān)研究中，對(duì)經(jīng)皮腎微穿刺造瘺理念予以分析[19-23]，是通過(guò)通道放置13F外鞘，研究人員認(rèn)為只有在穿刺過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)出血的情況，才能擴(kuò)張到16F或者18F來(lái)方便取石處理，穿刺造瘺進(jìn)行中應(yīng)用B超以及X線片檢查形式，降低對(duì)患者的傷害。如果出現(xiàn)出血的情況并對(duì)患者的視野產(chǎn)生影響，可以對(duì)外鞘的深度進(jìn)行調(diào)整或者按照指定方向壓迫止血處理，如果出血十分嚴(yán)重則停止取石。另外在手術(shù)完成前，經(jīng)過(guò)腎盞順行插入雙J管到膀胱的位置，除了能夠保證引流管屬于暢通情況下，還能夠有效避免剩余結(jié)石掉進(jìn)輸尿管變成石階，在對(duì)殘留結(jié)石予以處理下，較小的殘留結(jié)石在手術(shù)完成后的7 d，通過(guò)局麻處理沿著造瘺管放置Peel-away套管，完成二次取石。在這一過(guò)程中對(duì)存在角度問(wèn)題不能看到的小盞結(jié)石，可以通過(guò)對(duì)患者的體位進(jìn)行變換或者對(duì)腎區(qū)進(jìn)行拍打，讓結(jié)石排進(jìn)腎盂后進(jìn)行取石，對(duì)于沒(méi)有效果的患者，則建立經(jīng)皮腎微穿刺通道取石處理。如果結(jié)石殘留過(guò)大，則在進(jìn)行PNCL的30 d后配合ESWL手術(shù)進(jìn)行治療。

本文中，兩組術(shù)后應(yīng)用止痛藥、發(fā)熱以及結(jié)石清除有效情況比較，試驗(yàn)組分別為25.0%、20.0%、87.5%，對(duì)照組為47.5%、42.5%、67.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組下床活動(dòng)時(shí)間為（34.2±16.2）h、住院時(shí)間為（5.0±1.3）d，對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間為（45.7±22.5）h，住院時(shí)間為（6.5±2.3）d。試驗(yàn)組下床活動(dòng)及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.623 3、3.590 8，P=0.010 5、0.000 6）。

綜上所述，通過(guò)將經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石患者中，可以顯著縮短復(fù)雜性腎結(jié)石患者的手術(shù)用時(shí)，明顯減少患者的術(shù)中出血量，減少患者術(shù)后應(yīng)用止痛藥情況，降低患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率，將患者的結(jié)石清除率明顯提升，有效縮短患者的下床活動(dòng)時(shí)間，減少住院時(shí)間。因此這一方法值得臨床進(jìn)一步推廣。

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