張益紅

[摘要] 目的 探討和總結(jié)ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石后患者的護理。方法 方便選取該院2015年1月—2017年6月期間63例膽總管結(jié)石患者作為觀察對象，隨機將其分為觀察組和對照組兩組，所接受的術(shù)后護理措施分別為綜合護理和常規(guī)護理，對兩組患者的護理效果進行觀察分析，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況和對護理的服務滿意度。 結(jié)果 觀察組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.67%）較對照組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（31.25%）更低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組護理滿意度（96.77%）較對照組（71.87%）顯著更優(yōu)，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石創(chuàng)口小，創(chuàng)傷輕微，恢復快，但并發(fā)癥時有發(fā)生，術(shù)后應給予患者合理有效的術(shù)后護理，密切關(guān)注病情變化從而確保手術(shù)成功。

[關(guān)鍵詞] ERCP；腹腔鏡；膽囊切除；護理；并發(fā)癥

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（c）-0152-04

Postoperative Nursing Care of Patients with Choledocholithiasis Treated by ERCP Combined with Laparoscopic Cholecystectomy

ZHANG Yi-hong

Department of General Surgery， Gaochun Peoples Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 211300 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate and summarize the nursing of patients with choledocholithiasis treated by ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy. Methods 63 patients with choledochlithiasis in this hospital from January 2015 to June 2017 were convenient selected as the observation objects and were randomly divided into the observation group and the control group， taking comprehensive nursing and routine nursing respectively， and then the nursing effect of two groups of patients was observed and analyzed， and the incidence of complications and the satisfaction of nursing service were compared between the two groups. Results The postoperative complication rate in the observation group was 9.67%， lower than that in the control group of 31.25%， with significant differences between the groups（P<0.05）. The nursing satisfaction of the observation group was 96.77%， better than that in the control group of 71.87%， with significant differences between the groups（P<0.05）. Conclusion ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholecystectomy with small wound， slight trauma， rapid recovery， and a few of complications， postoperative nursing should be given to patients with reasonable and effective care， close attention should be paid to the condition changes so as to ensure the operation success.

[Key words] ERCP； Laparoscopy； Cholecystectomy； Nursing； Complications

膽總管結(jié)石是外科常見的、多發(fā)的膽道疾病，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在國外的發(fā)病率為 10%～15%，國內(nèi)發(fā)病率 5%～29%[1]。自1991年P(guān)hilip等人[2]首例成功應用腹腔鏡膽管切開纖維膽道鏡取石術(shù)，從而實現(xiàn)膽石癥的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下治療膽總管結(jié)石技術(shù)也隨之興起， ERCP即逆行性胰膽管造影技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的普及，使得在膽總管結(jié)石的治療中ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除有突出效果與優(yōu)勢[3]。該院對2015年1月—2017年6月63例患者均采取ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石，手術(shù)均取得良好療效，但其中仍有患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對這部分患者實施術(shù)后護理干預后，患者痊愈，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

資料方便選取于該院63例均采取ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石的患者，隨機均分為觀察組（31例）和對照組（32例）兩組，在觀察組患者中有男性16例，15例女性，最小年齡32歲，年齡最大52歲，平均（41.13±3.1）歲；在對照組患者中有15例男性，女性17例；最小年齡20歲，年齡最大63歲，平均（42.02±3.5）歲。在性別、年齡等基線資料上兩組患者基本差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石或膽囊炎合并膽總管結(jié)石25例，單純膽總管結(jié)石35例，膽總管結(jié)石最大直徑2.5 cm。所有手術(shù)病例中合并高血壓10例，2型糖尿病25例，胰腺炎18例，既往膽道手術(shù)史7例。全部入組患者疾病確診，無其他嚴重肝腎疾病，術(shù)后一般情況良好，精神正常，能進行有效的溝通交流，對治療護理及該研究知情，配合度及耐受性較高，排除有嚴重組織或器官器質(zhì)性疾病，有精神障礙，不能進行有效的溝通交流，對治療或本研究配合度低，中途轉(zhuǎn)院或死亡的患者。該研究的開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的許可。

1.2 手術(shù)方法

先行ERCP術(shù)，在患者清醒的狀態(tài)下，應用弓形切開刀，內(nèi)含親水斑馬導絲，配合C臂機透視進行乳突插管，明確導絲進入膽管內(nèi)或肝內(nèi)，方向朝向右上方后，走向徑直無大的彎曲，推注造影劑，觀察評估肝內(nèi)外膽管結(jié)石位置、大小，是否擴張，擴張程度，有否狹窄及占位病變，有否負影（結(jié)石），再用取石籃或碎石器將結(jié)石取出或碎石后排入腸道。術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管。1周左右后無不適，行腹腔鏡下膽囊切除。氣管插管靜脈復合全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾。臍下取切口，氣針穿刺建立CO2氣胸，氣壓維持在12 mmHg左右，劍突下2～3 cm處置入10 mm套管針，插入腹腔鏡，分離膽囊三角，解剖膽囊管及膽囊動脈，利用鈦夾夾閉并切斷膽囊動脈，提起膽囊，充分暴露膽囊管，將膽囊自膽囊床分離，電凝止血，將切下的膽囊經(jīng)膽囊袋取出，術(shù)畢縫合。常規(guī)留置鼻膽管。24～48 h后無出血、胰腺炎證據(jù)后予以拔除。膽囊標本常規(guī)送病檢，從膽囊壺腹區(qū)水腫增厚明顯處取病理切片。術(shù)后發(fā)生胰腺炎2例，膽漏1例，配合積極有效的護理治療措施，63例患者均痊愈出院。

1.3 術(shù)后護理

對照組行常規(guī)護理，觀察組行術(shù)后綜合護理，具體措施如下。

1.3.1 體位護理 腹腔鏡下膽囊切除，由于腹腔鏡下需進行全身麻醉，術(shù)后患者尚未完全清醒時，應使患者應去枕平臥，頭部偏向一側(cè)，待患者血壓穩(wěn)定、完全清醒后可改成半坐臥位，方便引流[5]。

1.3.2 術(shù)后密切觀察病情 術(shù)后對患者病情嚴密觀測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。嚴密監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等常規(guī)指標； 詳細記錄尿量，直至患者病情平穩(wěn)。實時觀察患者精神狀態(tài)、腹部有無異常及面色是否發(fā)白，若有類似情況考慮內(nèi)出血或低血糖反應，出現(xiàn)腹膜炎體征應考慮是否是膽漏[6]。發(fā)現(xiàn)上述任何異常情況應立即報告醫(yī)師，及時補救處理。

1.3.3 鼻膽管引流管的護理 妥善固定引流管。用3 M膠布剪成“人字”形，用酒精擦拭鼻翼及下頜處待干，先貼鼻翼處，貼完后用手輕輕按壓貼3 M膠布處的皮膚，固定更牢固。防脫管。固定后，體外引流管長度保持適宜，告知患者及家屬勿隨意牽拉，向患者及家屬宣教防引流管脫出的注意事項，防止意外脫管及拔管。觀察記錄鼻膽管引流液的量及顏色、性狀。膽汁引流量>300 mL/24 h說明引流管通暢，如出現(xiàn)<100 mL/24 h或引流突然中斷可能出現(xiàn)引流管堵塞，應及時向主管醫(yī)師匯報。

1.3.4 切口護理 ERCP經(jīng)口腔取石，體表無切口。腹腔鏡下膽囊切除，為一種微創(chuàng)手術(shù)，因此術(shù)后切口感染、術(shù)中術(shù)后出血等較為少見，無需經(jīng)常換藥，一般用創(chuàng)可貼或無菌紗布包扎即可。盡管如此，切口護理也不容忽視，術(shù)后護理人員應對患者切口狀況密切觀察， 關(guān)注切口是否出現(xiàn)紅、腫、滲液等情況， 避免術(shù)后切口感染的發(fā)生。

1.3.5 呼吸道護理 腹腔鏡下膽囊切除需先建立CO2氣胸，術(shù)中患者會吸入大量二氧化碳而導致高碳酸血癥， 并且這種癥狀會延續(xù)一段時間[7]。所以，術(shù)后應監(jiān)測患者呼吸功能并指導患者深呼吸以便排出蓄積的二氧化碳，另外可給予患者持續(xù)低流量吸氧從而促進二氧化碳排出。而且護理人員應定時幫助患者叩背與翻身，指導患者正確有效咳痰，若痰液不易咳出，護理人員考慮對患者行霧化治療，防止患者肺部感染。

1.3.6 并發(fā)癥護理

①肩背部酸痛。肩背部酸痛是發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，主要是二氧化碳氣腹刺激膈肌所致。這時醫(yī)護人員要主動向患者耐心解釋疼痛原因，安慰患者、緩解患者情緒，協(xié)助患者翻身及床上活動，若酸痛明顯可局部熱敷，癥狀過重時可給予鎮(zhèn)靜劑或止痛藥。這些癥狀一般術(shù)后3～5 d即可消失。

②膽漏。膽漏主要原因是膽囊管縫合不嚴密或者縫合線滑脫所致[5]。主要癥狀為腹痛，腹肌緊張，可給予生長抑素及抗生素治療，治療后觀察效果。

③胰腺炎的護理。ERCP術(shù)后常引起的胰腺損傷，導致胰腺炎。囑患者臥床休息，嚴密監(jiān)測觀察腹痛、惡心、嘔吐情況，有無腹膜刺激征及血尿淀粉酶升高。如有異常及時通知醫(yī)生。術(shù)后常規(guī)查血淀粉酶。做好心理護理，了解患者的心理狀態(tài)，多與患者溝通，做好解釋安慰工作?；颊弑３至己眯膽B(tài)。告知患者禁食水及胃腸減壓。向患者說明禁食、胃腸減壓的重要性，是減少食物對胃腸道的刺激，從而減少胰腺中胰液的分泌，減輕胰液對自身組織的消化。保持胃腸減壓管的通暢，并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。遵醫(yī)囑給予抑酸、抑酶藥物、抗炎及補液治療。

④膽道出血。術(shù)后膽道出血多是由于術(shù)中反復操作損傷膽管粘膜，異位膽囊、肝右動脈及門靜脈所致。操作過程中要盡可能動作輕柔，防止膽管粘膜受損，引起膽道出血術(shù)后護理人員需仔細觀察患者膽道，如出現(xiàn)出血現(xiàn)象，立即告知醫(yī)生， 根據(jù)患者情況及時有效做出相應處理以達止血作用。endprint

⑤飲食護理。ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石創(chuàng)傷小，不暴露腹腔，基本無胃腸道不良反應。如無不適，12 h 后可進食低脂流質(zhì)食物，但是需避免進食豆?jié){等產(chǎn)氣食物，防止術(shù)后脹氣。

1.3.7 出院護理 出院后注意養(yǎng)成良好的飲食習慣，進食清淡、易消化的高蛋白及低脂食物，忌油炸、高高膽固醇食物、忌暴飲暴食。出院后1個月內(nèi)切記避免劇烈運動，避免重體力活動，適量下床運動，注意勞逸結(jié)合。

1.4 觀察項目和指標

①觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。②護理滿意度評價標準：根據(jù)醫(yī)院自制的護理滿意度百分調(diào)查問卷，囑患者根據(jù)自身主觀感受進行不記名填寫，根據(jù)得分將其分為滿意，部分滿意及不滿意3個梯度，統(tǒng)計每一梯度人數(shù)所占比例。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，并用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況上的比較

經(jīng)過不同方法的護理，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著更低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者在護理滿意度上的比較

經(jīng)過不同方法的護理，觀察組護理滿意度較對照組顯著更優(yōu)，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著人類進步和科技發(fā)展，膽石癥的外科手術(shù)治療已從傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為微創(chuàng)手治療。ERCP即逆行性胰膽管造影技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的普及，使得在膽總管結(jié)石的治療中ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除有突出效果與優(yōu)勢。ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除現(xiàn)已成為治療膽石癥的首選方法[8]。近年來，ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除通過廣大醫(yī)護人員的不斷摸索改進，迅猛發(fā)展，現(xiàn)已在臨床中廣泛應用[9]。行ERCP再行腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石作為一種微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)口小，患者恢復快，療效好，殘留結(jié)石率低，對腹腔內(nèi)臟器損傷小，美觀并且術(shù)后遠期并發(fā)癥少等優(yōu)點。但是取石仍存在一些不足，例如手術(shù)仍是創(chuàng)傷性的，麻醉劑的使用，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因而術(shù)后仍需給予患者合理有效的護理干預，監(jiān)控患者病情變化，加強對并發(fā)癥的臨床護理干預，從而避免嚴重后果的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

在該研究中，經(jīng)綜合護理的觀察組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.67%）較對照組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（31.25%）更低，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組護理滿意度（96.77%）較對照組（71.87%）顯著更優(yōu)，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明對行ERCP再行腹腔鏡下膽囊切除的患者實施科學有效的護理對于改善患者病情有顯著的效果。在俞學軍等[10]腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP）聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床價值結(jié)果中表明采用護理干預的觀察組患者中2例發(fā)生膽道出血，3例肩背卜肢疼痛，2例膽囊炎，1例肺部感染，1例膽漏 患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.0%明顯優(yōu)于對照組患者中6例發(fā)生膽道出血，10例肩背卜肢疼痛，5例膽囊炎，5例肺部感染，7例膽漏，患者并發(fā)癥發(fā)生率為33.0%，與該文研究結(jié)果一致。同時，該研究因為納入的樣本數(shù)量較少，且未對全部患者的個體差異進行單因素分析，結(jié)果可能存在一定程度的差異，期待臨床早日進行大樣本研究，得出更為可靠的結(jié)論。

綜上所述，ERCP聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除治療膽總管結(jié)石雖然創(chuàng)口小，創(chuàng)傷輕微，恢復快，但并發(fā)癥時有發(fā)生，術(shù)后應給予患者合理有效的術(shù)后護理，密切關(guān)注病情變化從而確保手術(shù)成功。

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（收稿日期：2017-07-21）endprint