江麗君+曾桂珍

[摘要] 乳腺癌屬于女性的一種常見惡性腫瘤，發(fā)病率在惡性腫瘤中占比約為7%～10%，導(dǎo)致患者身心健康受到嚴(yán)重影響。因此，在治療過程中，需要配合相應(yīng)的護(hù)理，而常用護(hù)理方式為心理護(hù)理與飲食指導(dǎo)等，旨在提高臨床治療的效果。該文主要總結(jié)了32例妊娠相關(guān)乳腺癌患者的護(hù)理，同時對32例妊娠相關(guān)乳腺癌患者做好心理支持，因治療方案個體化患者需要得到充分的知情同意，強(qiáng)調(diào)化療的必要性，術(shù)后重視傷口皮瓣的護(hù)理及產(chǎn)褥期的護(hù)理，指導(dǎo)患者做好康復(fù)鍛煉，旨在預(yù)防并發(fā)癥，提高臨床治療的效果。

[關(guān)鍵詞] 妊娠相關(guān)乳腺癌；心理；化療；產(chǎn)褥期；護(hù)理

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（c）-0196-03

Care Analysis of Breast Cancer Associated Pregnancy

JIANG Li-jun1， ZENG Gui-zhen2

1.Department of Mammary Gland， Section One， Tumor Hospital Affiliated to Zhongshan University， Zhongshan， Guangdong Province，510060 China；2.Department of Neurology， Guangdong General Hospital，Guangzhou， Guangdong Province， 510080 China

[Abstract] Breast cancer is a common malignancy in women， and the incidence rate is about 7% to 10% in malignant tumors， which can seriously affect the physical and mental health of patients. Therefore， in the course of treatment， it is necessary to cooperate with the corresponding nursing， and the usual nursing mode is the psychological nursing and dietary guidance， which aims to improve the effect of clinical treatment. This paper mainly summarizes the 32 cases of pregnancy associated breast cancer， at the same time implements psychological support， those patients for individualized treatment need to be fully informed， to be emphasized the necessity of chemotherapy， postoperative flap wound nursing and puerperium care， rehabilitation exercises to be guided patients， designing to prevent the complications and to improve the clinical effect of treatment.

[Key words] Pregnancy-related breast cancer； Psychotherapy； Chemotherapy； Puerperium； Care

妊娠相關(guān)的乳腺癌（PABC）指的是妊娠期或是分娩后1年診斷出原發(fā)性的乳腺癌[1]。妊娠相關(guān)乳腺癌是一種特殊的乳腺癌，在妊娠女性中的發(fā)病率為1/10 000～1/3 000，占全部乳腺癌的0.2%～3.8%。目前，PABC治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此還需要相關(guān)人員深入研究，同時培養(yǎng)相應(yīng)的護(hù)理，改善患者生活質(zhì)量，該文選取該院于2013年9月—2016年9月收治的32例患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取該院2013年9月—2016年9月期間收治32例妊娠相關(guān)乳腺癌患者。年齡23～41歲，平均年齡（29±3歲）；體重45～1 kg，平均體重（58±2）kg。12例首次妊娠，20例再次妊娠。18例早期妊娠，乳房B超穿刺后示乳腺癌，患者要求終止妊娠后再進(jìn)行手術(shù)治療；2例中期妊娠，腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無臟器轉(zhuǎn)移，患者及家屬要求繼續(xù)妊娠，予EC（法瑪新+環(huán)磷酰胺）方案化療2程，待產(chǎn)后2周行改良根治術(shù)，術(shù)后再行化療；2例晚期妊娠，其中1例7個月、1例8個月，因考慮乳腺癌為較早期，同意患者及家屬要求繼續(xù)妊娠，待產(chǎn)后2周行保乳術(shù)；產(chǎn)后未滿一年10例，其中6例為保乳術(shù)，4例為改良根治術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 健康教育 PABC因患者處于屬于妊娠期，面臨很多堅難選擇。如：是否能繼續(xù)妊娠；手術(shù)/化療是否影響胎兒的健康；胎兒是否會因遺傳患乳腺癌；生存期有多長；能否陪伴小孩成長。根據(jù)患者的文化、家庭背景和病情的不同，指導(dǎo)患者盡快了解乳腺癌相關(guān)知識。如：致病因素、病情的發(fā)展、治療方法及預(yù)后，對胎兒及新生兒的影響。告訴患者早發(fā)現(xiàn)、早治療，治愈后仍可生育。早期乳腺癌臨床治愈率達(dá)90%以上[2]。第一程化療在孕（20±5）周，胎兒畸形率為3%。放療對胎兒有影響，應(yīng)在分娩之后。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者可行假體植入、乳房重建術(shù)，重塑自信。

2.1.2 針對患者心理情況進(jìn)行護(hù)理 護(hù)理人員在對患者實(shí)施護(hù)理時，需要保持微笑，用熱情態(tài)度給患者提供舒適性的護(hù)理。護(hù)理人員還要和患者維持有效溝通，并且在溝通時需要采用傾聽方式，了解患者需求，同時針對患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。如果患者要求比較合理，護(hù)理人員需要及時滿足，以便患者心理上獲得舒適感，同時積極鼓勵患者，防止患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，提高患者治療自信心。endprint

2.1.3 角色適應(yīng) 孕、產(chǎn)婦正處于妊娠及生產(chǎn)的喜悅中，突然診斷為乳腺癌，會產(chǎn)生否認(rèn)逃避心理，或是產(chǎn)生焦慮、恐懼。護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心患者，分享成功病例。讓患者輕松說出心中的顧慮，積極配合治療。

2.1.4 社會、家庭的支持 指導(dǎo)家屬加強(qiáng)探視，經(jīng)常鼓勵患者，減少孤獨(dú)感[3]。尤其家人的支持能有效的提高治療的效果。談?wù)摬∏榈念l次不要過于頻繁，可以適當(dāng)?shù)恼務(wù)摷彝?、社會這類院外的事情，滿足患者對家庭及社會的需求。此外，由于患者來自不同階層和地域，有不同宗教信仰與文化背景，因此護(hù)理人員應(yīng)在遵循國家法律基礎(chǔ)上，予以充分理解與尊重，并給患者提供一些相關(guān)資料，以便患者得到信仰方面的滿足。護(hù)理人員還要和患者家屬溝通，構(gòu)建家庭干預(yù)的系統(tǒng)，確?；颊呒覍倏梢暂o助患者康復(fù)的訓(xùn)練，同時予以財力、人力與物力支持，將患者失望感與悲觀思想消除，提高患者身心舒適度。由于妊娠相關(guān)乳腺癌患者生活的自理能力比較弱，會給社會、家庭帶來負(fù)擔(dān)，很多患者都會存在自卑與苦悶的情況，不愿意參與社會活動。因此，在護(hù)理的過程中，護(hù)理人員可以鼓勵患者參加一些自己喜歡的活動，例如：上網(wǎng)、讀書、聽廣播與看報等，加強(qiáng)患者社會的參與度。護(hù)理人員還要告訴患者社會與企業(yè)給予大力支持，使得患者思想負(fù)擔(dān)減輕。

2.1.5 針對性心理護(hù)理 由于在乳腺癌患者治療中，主要采取手術(shù)治療，而手術(shù)治療會導(dǎo)致女性生理特征受到影響，容易創(chuàng)傷患者心理。因此，在護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確評估患者心理狀態(tài)，再針對患者心理情況實(shí)施相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，必要時進(jìn)行生活的指導(dǎo)，讓患者對疾病治療有正確的認(rèn)識，同時提升患者對于形體變化適應(yīng)的能力，樹立患者面對新生活的自信心。

3 化療護(hù)理

3.1 了解化療

化療可引起各種不良反應(yīng)，擔(dān)心影響胎兒的發(fā)育和娩出后的身體健康，因此在選擇化療方案時尤為重要。相關(guān)研究證明，在孕中晚時期使用蒽環(huán)類藥和環(huán)磷酰胺類藥物胎兒的風(fēng)險相對較低，在安全范圍內(nèi)[4]。護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行方案的時間、劑量用藥，并做好中心靜脈的管理及生活護(hù)理。定期做好產(chǎn)科檢查，保證妊娠期的順利過渡，減低對胎兒不利的影響。

3.2 應(yīng)對骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)

合理營養(yǎng)的飲食，不但可以增強(qiáng)體質(zhì)，保證胎兒的正常發(fā)育，還可以減輕化療引起的骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)。囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂等補(bǔ)氣養(yǎng)血的食材。如健脾開胃的淮山玉米粥，小米南瓜粥。提高免疫力升白細(xì)胞的有：猴頭菇、靈芝、花膠、枸杞子、紅棗等[5]?；熀蟛唤ㄗh母乳喂養(yǎng)，以避免化療藥對新生兒的影響。

3.3 應(yīng)對脫發(fā)、皮膚色素沉著

化療期間可出現(xiàn)不同程度的色素沉著，做好防曬，避免在太陽下暴曬。適量補(bǔ)充維生素B6、維生素C的食物，如葡萄、獼猴桃、櫻桃等。適量進(jìn)食堅果，因堅果中含有的不飽和脂肪酸能從內(nèi)而外地軟化皮膚，防止皺紋?；熀蟪霈F(xiàn)脫發(fā)，先剪短頭發(fā)，避免因洗頭、梳頭牽拉頭發(fā)損傷到毛囊，影響日后頭發(fā)的生長?？膳宕骷侔l(fā)或帽子，樹立健康形象保持良好心情，有利于疾病的康復(fù)。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)后觀察

患者術(shù)后返回病房，進(jìn)行床邊心電監(jiān)護(hù)，給予低流量吸氧，注意觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，警惕有無傷口活動性出血。如血壓值收縮壓低于80 mmHg，尿量減少，心率超過100次/min，需警惕血容量不足，嚴(yán)格控制輸液速度。護(hù)理人員還要注意觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，必要時調(diào)整胸帶的松緊度。合理使用抗生素，預(yù)防感染。

4.2 環(huán)境護(hù)理

護(hù)理人員需要給患者創(chuàng)造舒適、良好住院的環(huán)境，保證病區(qū)安靜，不可以出現(xiàn)大聲喧嘩的情況，以便患者可以休息。同時在病房中放濕度劑與溫度劑，按照患者舒適度要求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。必要時在病房中添置小型家具的用品，例如：冰箱和電視等，以便患者生活。盡可能把病房設(shè)施放置于病床的周圍，方便患者使用。

4.3 術(shù)后皮瓣的護(hù)理

保持病房環(huán)境溫度在22～24℃，相對濕度在50%～60%。密切觀察皮瓣血運(yùn)情況及皮瓣溫度的變化。觀察傷口周圍皮膚有無波動感。術(shù)后第1、3、7天予傷口換藥。如傷口敷料出現(xiàn)滲血滲液時及時更換。負(fù)壓引流瓶積液超過1/2及時更換，保持有效負(fù)壓（-450～-300 mmHg），以便引出皮瓣下的積液，預(yù)防皮瓣壞死[6]。

4.4 術(shù)后飲食與營養(yǎng)支持

在術(shù)后，患者應(yīng)禁食，在麻醉徹底清醒了6～8 h以后，才可以飲用少量水。若患者不存在不適的反應(yīng)，在術(shù)后1 d可以進(jìn)食流質(zhì)或是半流質(zhì)的食物，術(shù)后第2天可進(jìn)普食，應(yīng)食高蛋白、高熱量、豐富維生素等易消化食物，以增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合。同時忌高脂飲食，因脂肪酸經(jīng)芳香化可轉(zhuǎn)化成雌激素，而雌激素活性對乳腺癌的發(fā)生發(fā)展有重要的作用。此外，護(hù)理人員需要密切觀察患者日常的飲食狀況，將術(shù)后飲食的注意事項(xiàng)告知患者。術(shù)前護(hù)理人員與可以按照患者自身需求，適當(dāng)補(bǔ)充相應(yīng)的營養(yǎng)，盡可能食用清淡補(bǔ)血食物，例如：紅棗與枸杞燉豬骨湯；術(shù)后護(hù)理人員與需要強(qiáng)化對患者飲食的指導(dǎo)，讓患者多食用易消化與營養(yǎng)豐富食物。

4.5 個人衛(wèi)生護(hù)理

適合手術(shù)時機(jī)：產(chǎn)后2周。在這特殊時期應(yīng)加強(qiáng)個人衛(wèi)生，加強(qiáng)病房通風(fēng)保暖。此時容易患口腔疾病，必須早晚刷牙注意口腔衛(wèi)生。產(chǎn)褥期皮膚排泄功能旺盛，排除大量的汗液，早晚應(yīng)用熱水擦浴，更換清潔衣服，提高患者的舒適感。護(hù)理人員還要向患者強(qiáng)調(diào)會陰部衛(wèi)生的重要性，勤換內(nèi)褲及會陰墊[7]。

4.6 疼痛護(hù)理

在結(jié)束手術(shù)以后，護(hù)理人員需要把術(shù)后疼痛為臨床正常現(xiàn)象告知患者，同時鼓勵與關(guān)心患者，將患者擔(dān)憂的情緒消除。若患者術(shù)后的疼痛較為厲害，需要將患者具體癥狀及時告知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用止痛藥，整個過程護(hù)理人員要對患者體溫變化與臨床體征進(jìn)行密切監(jiān)測，避免發(fā)生術(shù)后的感染與發(fā)熱等合并癥。

4.7 并發(fā)癥的預(yù)防endprint

在結(jié)束手術(shù)治療以后，護(hù)理人員需要密切監(jiān)測患者實(shí)際情況，如果患者有劇烈的疼痛，需要遵醫(yī)囑使用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥，對患者疼痛情況進(jìn)行緩解。此外，護(hù)理人員需要對患者體溫與生命體征等指標(biāo)變化進(jìn)行監(jiān)測，防止發(fā)生并發(fā)癥，同時觀察患者有沒有出現(xiàn)繼發(fā)性的出血，如果出現(xiàn)相關(guān)情況，應(yīng)該及時通知醫(yī)生處理。

4.8 患肢康復(fù)的護(hù)理

術(shù)后第1天至引流管拔除前，患側(cè)肩關(guān)節(jié)保持內(nèi)收抬高位，在患肢下用方枕墊高10～15°，自然放松，勿緊張；可適當(dāng)活動肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)。適當(dāng)下床活動，患側(cè)腋下避免張開，用三角巾固定保護(hù)患肢。拔除引流管當(dāng)天至拆線前，患側(cè)肩關(guān)節(jié)保持內(nèi)收，可向上活動，觸摸同側(cè)肩膀及同側(cè)耳垂。拆線當(dāng)天暫不做肩關(guān)節(jié)的活動。拆線第2 天鼓勵行肩關(guān)節(jié)的鍛煉，逐漸自行梳理頭發(fā)，高舉過頭。練習(xí)手臂爬墻，使患側(cè)肢體恢復(fù)正常功能。出院后雙肩可以同時做下壓運(yùn)動鍛煉，雙手平舉，高舉和環(huán)周肩關(guān)節(jié)運(yùn)鍛煉[8]，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，每日增加次數(shù)及時間，避免操之過急拉傷患肢。避免過度勞累，防止子宮脫垂，做產(chǎn)后保健操。

此外，在結(jié)束手術(shù)治療以后，需要對患者肢體功能進(jìn)行鍛煉，具體方式為：術(shù)后1～2 d，護(hù)理人員需要指導(dǎo)患者進(jìn)行屈肘、伸指與握拳鍛煉；術(shù)后第3天，需要指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)與患肘運(yùn)動；術(shù)后4～6 d，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者將肘關(guān)節(jié)伸直，當(dāng)不能做外展的運(yùn)動；術(shù)后的第7天護(hù)理人員需要讓患者用患肢摸對側(cè)的耳朵；術(shù)后第10天，護(hù)理人員應(yīng)讓患者進(jìn)行持重與關(guān)節(jié)外展的運(yùn)動。并且為防止患者術(shù)后出現(xiàn)感冒，護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者實(shí)施適當(dāng)戶外的運(yùn)動，吸入新鮮的空氣，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，同時告知患者將心情放松，對患者情緒進(jìn)行穩(wěn)定。如果治療后患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)生和患者溝通，應(yīng)用針對性方式處理。

4.9 出院宣教及指導(dǎo)

注意傷口的保護(hù)，避免碰撞。術(shù)后3個月患肢避免拿1 kg的物品，終身避免提5 kg的物品。行腋窩淋巴清掃術(shù)后的患者，患肢不能測血壓、注射、針灸和按摩?；贾荒苄须x心的運(yùn)動，如：斬骨頭、甩手、拖地板、打羽毛球等。在患者病情穩(wěn)定后，經(jīng)得醫(yī)生同意方可備孕，終生隨診[9-10]。

5 體會

在臨床上，乳腺癌屬于常見女性惡性腫瘤，在進(jìn)行乳腺癌治療時，主要采取手術(shù)方式治療。而妊娠相關(guān)乳腺癌是一種特殊的乳腺癌，其治療的關(guān)鍵就是為母體提供一種有效治療方式，提高患者生存率，并且盡可能不要影響到胎兒[11]。因此，在治療時需要配合相應(yīng)的護(hù)理，常用護(hù)理為飲食護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉等，加之，妊娠相關(guān)的乳腺癌患者在忍受病痛的同時面臨嚴(yán)重的心理壓力，這就需要做好心理支持，治療方案個體化患者需要得到充分的知情同意，強(qiáng)調(diào)化療的必要性，術(shù)后重視傷口皮瓣的護(hù)理及產(chǎn)褥期的護(hù)理，指導(dǎo)患者做好康復(fù)鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥[12]。

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（收稿日期：2017-07-24）endprint