陳衛(wèi)

[摘要] 目的 探討膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微電極碎石術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的可行性。 方法 方便選取并回顧性分析該院2015年1月—2017年5月期間外科收治的74例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者臨床資料，其中接受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的34例患者為對(duì)照組，接受膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微電極碎石術(shù)治療的40例為觀察組。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，并就兩組患者術(shù)后結(jié)石殘余率、并發(fā)癥發(fā)生率等問(wèn)題展開(kāi)比較。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間（109.8±10.4）min、術(shù)中出血量（80.4±12.7）mL、排氣時(shí)間（11.5±2.3）d、住院時(shí)間（7.2±1.2）d均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者結(jié)石殘余率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.50%、5.00%均顯著低于對(duì)照組17.64%、14.70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微電極碎石術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石是可行的，并且相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)效果更好，并發(fā)癥和結(jié)石殘余情況更少，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 膽道鏡；體內(nèi)微電極碎石術(shù)；復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（c）-0107-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the feasibility of choledochoscopy combined with microelectrode lithotripsy in the treatment of complex intrahepatic and extrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 74 patients with complicated intrahepatic and extrahepatic bile duct stones treated in this hospital from January 2015 to May 2017 were convenient selected and retrospectively analyzed. Among them， 34 patients underwent traditional laparotomy were treated with choledochoscopy； 40 patients treated with microelectrode lithotripsy in the union were observed. The operation time， intraoperative blood loss， exhaust time and hospitalization time were recorded in the two groups， and the residual rate of calculus and the incidence of complications were compared between the two groups. Results The operation time was （109.8±10.4） min， the intraoperative blood loss was （80.4±12.7） mL， the exhaust time was （11.5±2.3） d and the hospitalization time was （7.2±1.2） d， significantly lower than those in the control group with statistically significant difference（P<0.05）. The left lithiasis and the incidence of complications were 7.50% and 5.00% in the observation group， which were significantly lower than those in the control group of 17.64% and 14.70%. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Choledochoscopy combined with microelectrode lithotripsy in the treatment of complex intrahepatic and extrahepatic bile duct stones is feasible， and compared with the traditional laparotomy， with less complications and residual stones， which is worthy of promotion.

[Key words] Choledochoscopy； Microelectrode lithotripsy； Complex intrahepatic bile duct stones； Complications

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的2種結(jié)石類型，肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部分以上各分支膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石，肝外膽管結(jié)石可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，指存在于左右肝管分叉以下的膽管結(jié)石。結(jié)石可造成患者膽管梗阻從而導(dǎo)致有腹痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至黃疸等現(xiàn)象，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致患者休克，應(yīng)行手術(shù)治療及時(shí)清除結(jié)石[1]。手術(shù)方法主要有體內(nèi)碎石術(shù)、開(kāi)腹取石術(shù)等，該次研究以該院2015年1月—2017年5月期間收治的74例患者為例，探討膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微電極碎石術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的74例復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者均為該院于收治，所有患者入院后均接受B超、磁共振胰膽管成像等檢查確診，符合復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組40例患者中男23例，女17例，年齡在48～75歲，平均（61.5±13.5）歲，對(duì)照組34例患者中男17例，女17例，年齡在45～72歲，平均（58.5±12.8）歲。所有患者均簽署知情同意書(shū)，兩組患者在性別、年齡等資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受手術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方式。首先，取患者仰臥位給予常規(guī)消毒鋪巾，行氣管插管全麻。于右肋緣下作10～15 cm的切口，按照常規(guī)切除膽囊，切開(kāi)膽總管前壁后用取石鉗配合灌洗器、纖維膽道鏡取石，最后放置T管引流[2]。觀察組患者采用膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微電極碎石術(shù)治療，同樣行氣管插管全麻，取患者頭高腳低位給予常規(guī)消毒鋪巾。采用四孔法行腹腔鏡手術(shù)切除膽囊，后穿刺確認(rèn)膽總管的情況，用電鉤切開(kāi)膽總管，并在劍突下孔1 cm Trocar套管置入膽道鏡，觀察患者十二指腸乳頭是否關(guān)閉、是否存在結(jié)石情況[3]。后向上觀察患者肝內(nèi)外結(jié)石分布情況，針對(duì)較小的結(jié)石可用取石網(wǎng)籃取出，較大的則通過(guò)微電極碎石儀經(jīng)膽道鏡進(jìn)行碎石后取出。最后，置入T管引流。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，并就兩組患者術(shù)后結(jié)石殘余率、并發(fā)癥發(fā)生率等問(wèn)題展開(kāi)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較情況

從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)上來(lái)看，觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者結(jié)石殘余率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.50%、5.00%均顯著低于對(duì)照組17.64%、14.70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.298 0，P<0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

復(fù)雜性的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者較單純的肝內(nèi)外膽管患者來(lái)說(shuō)，結(jié)石的數(shù)量相對(duì)較多、且分布較廣，治療起來(lái)比較困難。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的發(fā)病率較高，患者主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、患側(cè)肝區(qū)不適，當(dāng)一側(cè)肝管存在梗阻時(shí)，可出現(xiàn)輕微的黃疸情況，若不及時(shí)治療還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的膽管炎[5]。尤其對(duì)于復(fù)雜性的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，及早的手術(shù)治療可緩解患者癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的切開(kāi)膽總管取石術(shù)快捷方便，但對(duì)患者的影響較大，因其切口較大，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致患者術(shù)中腹腔接觸外界的時(shí)間長(zhǎng)，引發(fā)術(shù)后切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥[6]。膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微電極碎石術(shù)在腹腔鏡切除膽囊的基礎(chǔ)上，借助腹腔鏡孔置入膽道鏡，清晰的觀察膽管內(nèi)外情況，準(zhǔn)確的進(jìn)行取石、碎石操作[7]。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（109.8±10.4）min、術(shù)中出血量（80.4±12.7）mL、排氣時(shí)間（11.5±2.3）d、住院時(shí)間（7.2±1.2）d均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者結(jié)石殘余率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.50%、5.00%均顯著低于對(duì)照組17.64%、14.70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這也顯然說(shuō)明，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)來(lái)說(shuō)，膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微電極碎石術(shù)的安全性更高，治療效果更好。復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者往往存在膽管狹窄的情況，而通過(guò)膽道置入可清晰的觀察到膽管內(nèi)的情況；同時(shí)，針對(duì)存在膜狀狹窄的患者，也可直接通過(guò)膽道鏡鏡端或取石網(wǎng)直接進(jìn)行擴(kuò)張[8]。針對(duì)直徑<1 cm的小石塊可直接取石，直徑>1 cm的則可利用微電極碎石機(jī)進(jìn)行體內(nèi)碎石后取石，這種碎石機(jī)具有較高的安全性和效率，成功地解除各類了膽管及膽囊結(jié)石病痛的折磨，解除嵌頓的情況[9]。

這與李新豐等人[10]的研究結(jié)果一致，李新豐等人針對(duì)收治的63例患者分別行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡體內(nèi)微電極碎石術(shù)治療和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。結(jié)果顯示，雙醬組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（10.3±2.3）h、下床活動(dòng)時(shí)間（12.5±4.9）h、平均住院時(shí)間（5.8±2.5）d及術(shù)后5例發(fā)生并發(fā)癥均顯著低于開(kāi)腹組（25.9±3.8）h、（30.2±8.9）h、（8.5±1.2）d、23例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。指出，膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微電極碎石術(shù)治療肝外膽道結(jié)石較開(kāi)腹手術(shù)效果更好。

綜上所述，膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微電極碎石術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石是可行的，并且相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)效果更好，并發(fā)癥和結(jié)石殘余情況更少，值得推廣。

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（收稿日期：2017-08-26）endprint