于曉飛，楊杰勇，欒玉玲，張文瀟，魏恩華，董正平，王斌勝，王科軍

（濱州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

妊娠是人體特殊的生理狀態(tài)，為滋養(yǎng)胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育，母體的氣血發(fā)生適應(yīng)性改變。中醫(yī)認(rèn)為氣血的變化可使脈象發(fā)生相應(yīng)的改變。中醫(yī)早在先秦兩漢時(shí)期就對(duì)妊娠引起的脈象變化進(jìn)行了描述，如《素問·陰陽別論》曰“陰搏陽別謂之有子”，《素問·平人氣象論》曰“手少陰脈動(dòng)甚者妊子也”。此后的諸多古代中醫(yī)文獻(xiàn)中都有相關(guān)記載，妊娠脈象可以表現(xiàn)為脈率、脈勢(shì)、脈律、脈力等單一或多種脈象要素的異常改變。為進(jìn)一步掌握妊娠脈象的特點(diǎn)，總結(jié)其分布規(guī)律，規(guī)范相關(guān)名詞、術(shù)語，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，本研究對(duì)與寸口部妊娠脈象有關(guān)的公開發(fā)表的現(xiàn)代期刊文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 文獻(xiàn)檢索分為電子檢索和手工檢索兩個(gè)方面。電子檢索過程如下：首先進(jìn)入《中國知網(wǎng)》（CNKI）、《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》（CBM）、《萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)》的檢索界面，分別以“妊娠OR孕AND脈AND中醫(yī)”“妊娠脈”“孕脈”“妊娠OR孕AND脈”為檢索式進(jìn)行主題檢索，檢索時(shí)間范圍設(shè)定為1949－2005年（截止時(shí)間2015年7月15日）。手工檢索分為3部分：首先在《中國科技期刊·中醫(yī)藥文獻(xiàn)索引·基礎(chǔ)理論卷（1949-1986）》和《中國科技期刊·中醫(yī)藥文獻(xiàn)索引·婦科卷（1949-1986）》中檢索與妊娠脈相關(guān)的文獻(xiàn)題錄；根據(jù)題錄手工補(bǔ)充檢索電子檢索無法找到全文的文獻(xiàn)；最后，檢索綜述性文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。用文獻(xiàn)管理軟件Note Express（NE）對(duì)文獻(xiàn)題錄進(jìn)行管理、查重和初篩。根據(jù)題錄下載文獻(xiàn)全文。為確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，文獻(xiàn)檢索采用 2 人背靠背獨(dú)立方式進(jìn)行，由第三人核對(duì)兩次檢索結(jié)果。對(duì)于有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，由3人共同討論判定。

1.2 資料選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)內(nèi)容明確涉及妊娠脈象。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非寸口脈診法所診得的妊娠脈象，如神門處等；2）臨產(chǎn)脈象；3）闡述古代醫(yī)籍中所記載妊娠脈象的理論及文獻(xiàn)研究；4）民族醫(yī)藥、科普類、食療保健、獸醫(yī)學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類的文獻(xiàn)；5）對(duì)于一稿兩投的文獻(xiàn)，僅取其中資料最全面的1篇。

1.3 文獻(xiàn)資料的提取 將文獻(xiàn)中涉及到的脈象名稱、描述，篇名、發(fā)表時(shí)間、研究類型、作者挑出，保存到excell表格中。挑選過程采用 2人獨(dú)立工作原則。

1.4 癥狀名稱規(guī)范化 按照《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[1]和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[2]的相關(guān)內(nèi)容對(duì)脈象進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一，例如“平弦”規(guī)范為“弦”“脈出寸口”規(guī)范為“長(zhǎng)”“和滑流利”“滑有神”“滑沖和” “脈比平人稍更流利”“滑脈三部調(diào)勻”“滑動(dòng)突出”規(guī)范為“滑”“偶有停至”“雀啄之象” 規(guī)范為“脈律不齊”。難以按照以上規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范的脈象描述則按照原文原貌予以保留，例如“尺脈連續(xù)鼓指”“帶小尾”“首尾有動(dòng)感”等。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻次、頻率分析。

2 結(jié)果

本研究共篩選出寸口部妊娠脈象相關(guān)文獻(xiàn)47篇，涉及脈象80種，規(guī)范后為32種，累積頻次109次。從文獻(xiàn)內(nèi)容來看，病例及個(gè)案報(bào)道6篇，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與理論探討24篇，臨床研究17篇。從文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間來看，1949－1979年間發(fā)表3篇，1980－1989年間發(fā)表12篇，1990－1999年間發(fā)表14篇，2000－2009年間發(fā)表10篇，2010－2015年間發(fā)表8篇。

2.1 妊娠脈象總體分布 在《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]教材中，脈象被歸類為單一脈與相兼脈兩類，單一脈是指28脈中的任一脈象；相兼脈是指凡2種或2種以上的單一脈相兼出現(xiàn)，復(fù)合構(gòu)成的脈象。本研究共獲得脈象32種，其中單一脈12種，相兼脈20種，具體分布見表1。

表1 妊娠脈象分布表

2.2 頻率≥10%的脈象在寸口脈不同部位的分布 部分研究者在文獻(xiàn)中描述了妊娠脈象顯現(xiàn)于寸口脈的具體部位。頻率≥10%的脈象，即滑、滑數(shù)、細(xì)滑的具體部位分布見表2～表4。

表2 滑脈在寸口脈不同部位的分布

表3 滑數(shù)脈在寸口脈不同部位的分布

表4 細(xì)滑脈在寸口脈不同部位的分布

2.3 拆分后各單一脈的分布 將規(guī)范后的復(fù)合脈拆分為單一脈，同時(shí)去除脈象部位描述，如“兩尺浮數(shù)”拆分為“浮”“數(shù)”“尺部弱小，寸關(guān)滑”拆分為“弱”“小”“滑”。所有單一脈出現(xiàn)頻次、頻率見表5。

3 討論

3.1 脈象名稱使用不規(guī)范 在梳理妊娠脈相關(guān)現(xiàn)代文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，作者記載脈象時(shí)多用描述性語句，而非規(guī)范性術(shù)語名詞。名詞術(shù)語使用不規(guī)范、不統(tǒng)一的現(xiàn)象普遍存在。脈象是脈搏應(yīng)指的形象，古今醫(yī)家為了生動(dòng)、詳細(xì)的記載脈象，常使用類比、比喻等描述性的語句。但其中有些描述可以用與之對(duì)應(yīng)的規(guī)范性術(shù)語替代，如“流利”“滑利突出”“滑動(dòng)應(yīng)手”“滑動(dòng)旺盛”“流利舒暢，生氣盎然”都可以使用“滑脈”。名稱、術(shù)語的規(guī)范是學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化的前提。

3.2 表現(xiàn)為多種單一或相兼脈 結(jié)果顯示，妊娠時(shí)寸口部可以出現(xiàn)32種不同的脈象，這些脈象不僅表現(xiàn)為脈率、脈勢(shì)、脈律、脈力等單一或多種脈象要素的異常改變，且可以出現(xiàn)在左、右手，寸、關(guān)、尺不同部位。其中很多脈象與古代文獻(xiàn)的記載相似，如“三部脈沉浮正等，按之無絕”與西晉王叔和《脈經(jīng)》的“三部脈沉浮正等，按之無絕者，有娠也”；“雀啄”與 明武之望《濟(jì)陰綱目》的“寸微關(guān)滑尺帶數(shù)，流利往來并雀啄”；滑數(shù)與明代張景岳《景岳全書·脈神章》的“凡婦人懷孕者血留氣聚，胞宮內(nèi)實(shí)，故脈必滑數(shù)倍?！钡?。

同一種生理狀態(tài)，出現(xiàn)多種不同脈象的原因分析如下。 1）脈診方法、部位不同。《脈經(jīng)》前所運(yùn)用的診脈方法除今天常用的寸口診法外，還有十二經(jīng)遍診法、三部九候診法、人迎寸口對(duì)比診法、虛里診法、尺膚診法[4-5]等。至?xí)x代，王叔和進(jìn)一步完善獨(dú)取寸口脈法，確定了三部脈法和臟腑分候定位，且推進(jìn)了其臨床的普遍使用。采用不同的診脈方法、部位，診得脈象可能有差異。2）病理脈象與生理脈象不同。疾病對(duì)氣血、脈道的影響較生理變化（妊娠、季節(jié)等）更明顯，因此患病孕婦的脈象往往表現(xiàn)為病脈，而非生理性脈象。如脾腎兩虛胎動(dòng)不安則孕婦脈滑細(xì)[6]，心虛火旺子嗽則孕婦脈細(xì)數(shù)[7]。3）生理性個(gè)體差異。正如《傷寒論·平脈法第二》曰：“肥人當(dāng)沉……瘦人當(dāng)浮”，正常人之間的脈象本身就存在差別。因此，當(dāng)妊娠時(shí)，脈象會(huì)在原來的基礎(chǔ)上發(fā)生改變。這種改變是妊娠所引起的，可以稱之為妊娠脈。如原本體瘦脈細(xì)之人，妊娠后脈細(xì)滑數(shù)，滑數(shù)為妊娠脈，而非細(xì)滑數(shù)。將二者混淆也是妊娠期出現(xiàn)多種不同脈象的原因之一。4）妊娠階段不同。妊娠不同時(shí)期，孕婦氣血狀態(tài)不同，脈象表現(xiàn)不同。早在晉代王叔和就認(rèn)識(shí)到了妊娠不同時(shí)期的脈象差異，在《脈經(jīng)·平妊娠分別男女將產(chǎn)諸證第一》曰：“妊娠初時(shí)，寸微小，呼吸五至。三月而尺數(shù)也。脈滑疾，重以手按之散者，胎已三月也。脈重手按之不散，但疾不滑者，五月也?！睆埳嚼渍J(rèn)為，妊娠初期“胎元乍結(jié),正是陰陽凝合之時(shí)”，表現(xiàn)為動(dòng)脈；妊娠日久，“胎孕已有明征，生機(jī)洋溢”，表現(xiàn)為滑脈。“蓋動(dòng)之與滑，一為蘊(yùn)蓄不行，一為活潑爽利，形勢(shì)態(tài)度，適得其反。而以論妊子，固是各有至理，必不可誣”。臨床研究報(bào)道也證明了這一結(jié)論。如肖一之等[8]對(duì)119名孕婦進(jìn)行了脈象和脈圖的研究，發(fā)現(xiàn)隨著妊娠時(shí)間的增長(zhǎng)，滑脈的出現(xiàn)率增加，脈率也有增加的趨勢(shì)。寇美靜[9]分析了563例不同妊娠月份孕婦的脈象，發(fā)現(xiàn)妊娠3～4月有力脈所占比率低；妊娠5月左手有力脈所占比率明顯高于其他月份 ，弦脈所占比率低；妊娠7月右手?jǐn)?shù)脈所占比率高。

表5 拆分后單一脈頻次、頻率分布表

3.3 妊娠脈象可以動(dòng)態(tài)顯現(xiàn) 脈象是脈搏應(yīng)指的感覺，這種感覺可以是動(dòng)態(tài)顯現(xiàn)的。例如有醫(yī)家描述妊娠脈象是“初按脈不顯，再按很弱，經(jīng)重按，再回到中按，脈顯露微滑，再重按不絕，愈按愈滑”[10]。將其概括為“滑脈”固然有利于規(guī)范化，但不能體現(xiàn)脈象動(dòng)態(tài)顯現(xiàn)的過程，因此不能機(jī)械地進(jìn)行規(guī)范。脈象隨體內(nèi)外環(huán)境變化所發(fā)生的改變是動(dòng)態(tài)過程，研究者的這種描述正體現(xiàn)了這一變化過程。

3.4 同一脈象見于左右手寸關(guān)尺不同部位 如表2所示，同樣是妊娠滑脈，不同的研究者對(duì)于顯現(xiàn)的部位觀點(diǎn)不同。推測(cè)其原因可能與寸口脈的不同部位與臟腑之氣具有一定的關(guān)系。

綜上，妊娠后主要表現(xiàn)為滑、滑數(shù)、細(xì)滑等多種不同的脈象。排除診脈方法、部位、疾病、個(gè)體差異等因素，妊娠脈象表現(xiàn)不同的主要原因是妊娠時(shí)點(diǎn)、階段不同。那么妊娠脈隨時(shí)間推移所產(chǎn)生的階段性變化的特點(diǎn)如何？是否具有規(guī)律性？以上問題尚缺乏可靠的循證研究結(jié)果，且妊娠不同時(shí)點(diǎn)與脈象的具體對(duì)應(yīng)關(guān)系還不是很明確，形成機(jī)制也不完全確定。因此，可在文獻(xiàn)研究及橫斷面病例觀察的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步動(dòng)態(tài)觀測(cè)妊娠脈象隨時(shí)間變化的特點(diǎn)（如采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)），從心血管系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)變化結(jié)合神經(jīng)、內(nèi)分泌改變探索妊娠脈象形成的機(jī)制[11-15]。

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