楊翠萍，王榮寶，祝 晶

（ 洛陽市第二中醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是透析患者的生命線，已成為維持性血液透析（HD）患者首選的永久性通路，具有感染率低、長期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，自體AVF 的 2 年通暢率為 65%，4 年通暢率降為48%[1]。長期維持性HD患者，常由于血栓、狹窄、閉塞等血管通路并發(fā)癥的發(fā)生，使透析效果不佳，甚至危及生命。如何改善維持性HD患者的內(nèi)瘺功能并延長內(nèi)瘺的使用壽命，獲得足夠的血流量，保證有效的透析，一直是腎內(nèi)科研究的重要方向。為此，筆者對30例患者采用活血通絡(luò)散劑口服并聯(lián)合活血化瘀藥物外敷,療效顯著 ，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2013 年 5 月－2016 年5 月在洛陽市第二中醫(yī)院血液凈化中心行新開內(nèi)瘺并行維持性透析患者 60例，其中高血壓腎病15例， 狼瘡性腎炎3例，多囊腎6 例，慢性腎炎25例，糖尿病11 例，隨機(jī)分為對照組和治療組各 30 例。2組患者在年齡、性別、原發(fā)病等方面比較具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有患者所建AVF均選用橈動脈與頭靜脈行AVF自體成形術(shù)，吻合方式用端一側(cè)吻合，聽診血管雜音在Ⅱ級以上。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合2001年美國腎臟病基金會制定的慢性腎臟病（CKD）臨床實(shí)踐指南（K/DOQI），初始行維持性HD者。

1.3 治療方法 所有患者均用內(nèi)瘺穿刺針行扣眼穿刺法穿刺內(nèi)瘺；每周血液透析 2～3 次，每次行透析4 h ，血流量 210 ～ 250 mL/min ； Kt/v：1.2 ～ 1.3 。隨機(jī)分為對照組和治療組各 30 例。均積極治療原發(fā)病，降血壓，降脂，糾正貧血，及時調(diào)整體質(zhì)量，避免低血壓、超濾量過多，避免手術(shù)后早期使用內(nèi)瘺（建議術(shù)后6周，最好6個月以上），避免穿刺不當(dāng)及穿刺后按壓不當(dāng)，禁止內(nèi)瘺側(cè)手臂負(fù)重、采血、測血壓、靜脈輸注液體，避免壓迫內(nèi)瘺肢體；鼓勵患者做內(nèi)瘺側(cè)手臂適當(dāng)鍛煉；注意低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，禁止飲酒、吸煙。對照組：口服氯吡格雷50 mg，1次/d，內(nèi)瘺外用喜遼妥軟膏，治療組：活血通絡(luò)散劑（水蛭、地龍、全蝎、三七粉各200 g混勻每次2 g，2次/d沖服），外用我院自制膏劑舒筋通脈膏（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、雞血藤），藥膏根據(jù) 2015年版的《中華人民共和國藥典》配比要求， 由我院制劑室專業(yè)藥學(xué)人員配制，以12個月為觀察周期?；颊哂谘和肝鼋Y(jié)束 24 h 后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體清洗干凈，以穿刺針眼為中心點(diǎn)涂抹，厚度約 1～1.5 mm ，輕輕以順時針方向按摩5～10 min后，予一次性紗布敷料覆蓋，同時予紅外線治療儀應(yīng)用20 min以促進(jìn)藥膏吸收，保留2～3 h/d ，日 1 次外用。使用時注意及時詢問患者的局部感覺并觀察局部情況，切忌涂抹于破損的皮膚和開放性傷口處。

1.4 療效評價

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合患者內(nèi)瘺檢查情況判斷。顯效：內(nèi)瘺靜脈側(cè)可捫及明顯震顫，能聽到明顯的血管雜音；有效：內(nèi)瘺靜脈側(cè)可捫及震顫，能聽到血管雜音；無效：血管雜音減弱甚至不能聞及，內(nèi)瘺靜脈側(cè)波搏動減弱或者不能捫及，局部疼痛。

1.4.2 功能下降評定標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]每次透析時觀察內(nèi)瘺的硬結(jié)形成、內(nèi)瘺雜音、血流量情況，記錄治療組和對照組在12個月內(nèi)血管硬化、動脈瘤、狹窄、栓塞的發(fā)生情況。標(biāo)準(zhǔn)：1）內(nèi)瘺直徑＞15 mm為動脈瘤[3]；2）透析開始后10 min觀察血流量，若持續(xù)＜ 180 mL/min，行動脈壓和靜脈壓動態(tài)測定，排除穿刺技術(shù)原因及透析器管路凝血，出現(xiàn)靜脈壓高報(bào)警為內(nèi)瘺靜脈端狹窄，出現(xiàn)血流量不足的動脈壓低報(bào)警為內(nèi)瘺動脈端狹窄[4]，行超聲檢測吻合口靜脈管徑≤4 mm；3）由經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師用手觸摸動靜脈內(nèi)瘺血管有無硬化；4）用手觸摸或聽診內(nèi)瘺血管震顫及雜音完全消失則為內(nèi)瘺閉塞。

1.4.3 依據(jù)患者凝血指標(biāo)而制定 血 D-二聚體、纖維蛋白原明顯降低，活化部分凝血酶原時間延長。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 20. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)百分比 (%) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x± s ） 表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)， P ＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 2組臨床療效對比 對照組30例，顯效10例，有效11例，無效9例，總有效率70%；治療組30例，顯效15例，有效12例，無效3例，總有效率90%。治療組療效優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者凝血指標(biāo)比較。見表1。

表1 2組患者凝血指標(biāo)比較（n = 30）

2.3 2組內(nèi)瘺血管硬化、動脈瘤、狹窄、栓塞的發(fā)生率經(jīng)比較，治療組30例，血管硬化8例，動脈瘤5例，狹窄6例，栓塞6例；對照組血管硬化7例，動脈瘤3例，狹窄2例，栓塞1例。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ）。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者的生命線 ，無論采用何種方法，維持其通暢是共同目的，選擇合適的治療方式，保護(hù)好血管及血管通路，直接影響患者的生存率和生活質(zhì)量[5]。血液透析患者血管內(nèi)膜損傷后，由于血流動力學(xué)因素，吻合口易形成渦流，造成單核巨噬細(xì)胞粘附，導(dǎo)致血腫和局部感染，引起動脈硬化，從而血栓形成，對照組中應(yīng)用氯吡格雷口服預(yù)防和治療因血小板高聚集狀態(tài)引起的循環(huán)障礙疾病，采用喜療妥外涂以刺激受損組織再生，加速血管內(nèi)膜損傷后快速修復(fù)，促進(jìn)血腫吸收，抑制血栓形成并溶栓、改善局部血液循環(huán)，從而有效保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺。在臨床應(yīng)用中，透析患者本已全身肝素化，若再應(yīng)用氯吡格雷，易導(dǎo)致腦出血等透析并發(fā)癥出現(xiàn)，且此藥價格較高，長期服用，加重了透析患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于喜遼妥臨床也多有接觸性皮炎的報(bào)道。

中醫(yī)無動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的病名，筆者認(rèn)為依據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“脈痹、血痹”范疇，凡以血脈瘀滯為主要病證者，均應(yīng)屬本病。脈痹一名，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。繼后，《金匱要略》等醫(yī)籍有血痹的記載。血?dú)獗宰枧c經(jīng)脈痹阻相關(guān)，故血痹與脈痹類同。病因多為臟腑陰陽失調(diào)，正氣不足，風(fēng)寒濕熱毒邪入侵有關(guān)，致血液凝澀，脈道閉阻，而引起的以肢體疼痛、皮膚黯黑、脈搏微弱為主要特征的一種病證，本病以通為原則，主要應(yīng)從瘀論治，以活血通脈為大法。

現(xiàn)代研究證實(shí)，活血化瘀通絡(luò)藥具有抗血栓形成、抑制炎癥作用，可改善血液流變學(xué)和血流動力學(xué)[6]。其抗血栓抗炎作用可抑制血管內(nèi)膜炎癥，預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺初期瘺管血栓形成。活血化瘀藥還具有抑制組織異常增生作用[7]，這為活血化瘀中藥熱敷預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺狹窄提供了理論基礎(chǔ)。

水蛭有逐瘀通經(jīng)、破血利水之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“水蛭味咸平，主逐惡血、瘀血，破血瘕積聚……生池澤?！彼蔚闹饕钚猿煞质撬嗡?，可以阻止凝血酶催化凝血因子的活化，使凝血酶失去裂解纖維蛋白的能力，達(dá)到預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，其可以延長凝血、出血時間，其同凝血酶的親和能力相當(dāng)強(qiáng)，具有抗凝血、抗血小板聚集、抑制血栓作用[8]，水蛭可以治療各種瘀血頑癥，而且直接參與抗凝和溶栓[9]。全蝎又名全蟲，具祛風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛的功效，《玉楸藥解》云：“蝎，穿筋透節(jié)，逐濕除風(fēng)?！迸硌庸诺萚10]發(fā)現(xiàn)全蝎對內(nèi)源性及外源性凝血均有抑制作用，能明顯延長活化凝血活酶時間，凝血酶原時間，凝血酶時間。同時發(fā)現(xiàn)全蝎提取液可通過抑制血小板聚集，減少纖維蛋白含量和促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性等因素抑制血小板形成[11]。 地龍，《本草綱目》載其“性寒而下行，治足疾而通經(jīng)絡(luò)”，蚓激酶是地龍?bào)w內(nèi)溶栓成分，有較強(qiáng)的溶栓活性且同時具有抗凝、降纖作用，因而有廣泛的應(yīng)用前景。同時蚓膠原酶可降解陳舊性血栓表面堅(jiān)固的外殼蛋白，隨著對其研究的進(jìn)一步深入，將有助于解決陳舊性血栓這一頑癥[12]。以上三藥為蟲類藥，性善走竄，為“血肉有情、蟲蟻飛走”之品，對于久病久瘀入絡(luò)，僅憑草木之品活血化瘀難以奏效，必當(dāng)借蟲性之走竄，蟲以動其瘀，通以祛其閉，搜剔絡(luò)中之邪。

三七有化瘀止血、活血定痛的功效，能明顯降低急性血瘀大鼠的低切全血黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞壓積，顯著提高紅細(xì)胞變形性[13]。三七總皂苷可抑制血栓形成，抑制由膠原、花生四烯酸、ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[14]。李長田等[15]發(fā)現(xiàn)三七中含有大量的人參皂苷Rg1，其具有抗血小板聚集活性，甚至超過傳統(tǒng)抗血小板藥物阿司匹林作用。桃仁與紅花為對藥，聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀作用增強(qiáng)，以敏等[16]復(fù)制、觀察了大鼠瘀熱互結(jié)證模型，發(fā)現(xiàn)桃仁提取物干預(yù)后血黏度降低，可有效預(yù)防和控制血瘀證的發(fā)生、發(fā)展。紅花黃色素是中藥紅花的提取物，能消除促凝因素，恢復(fù)凝血與纖溶系統(tǒng)動態(tài)平衡，能拮抗炎性細(xì)胞因子減少血小板的聚集[17]。紅花有抑制血小板聚集作用，能縮短血栓長度，還能抑制抗凝血酶Ш分子解聚，減少血液有形成分的黏附，降低血液黏滯度，改善血液高凝狀態(tài)[18]。岳海濤等[19]發(fā)現(xiàn)紅花的抗血栓作用主要是通過抑制凝血系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，藥理活性強(qiáng)，具有抗血栓、止血、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)歸在凝血方面表現(xiàn)出雙向調(diào)節(jié)作用既有抗凝血活性又有明顯止血作用，可以預(yù)防術(shù)后內(nèi)瘺血栓的形成[20]。川芎具有活血止痛的功效，其有效成分阿魏酸是非肽類內(nèi)皮素拮抗劑，增加一氧化氮合成、拮抗內(nèi)皮素引起的血管收縮和血管平滑肌細(xì)胞增殖，具有抗血小板聚集、抗血栓作用[21]。川芎哚是川芎的有效活性成分之一，對ADP誘導(dǎo)的血小板凝集具有明顯的抑制作用，具有較強(qiáng)的抗血小板作用和抗血栓、擴(kuò)血管作用[22]。赤芍具有行瘀、止痛、涼血、消腫等功能，抑制脂氧酶活性，可抑制AA轉(zhuǎn)化為環(huán)內(nèi)氧化物，阻斷血栓素A的形成而阻止血栓，從而清除氧自由基并抗炎[23]。雞血藤專功補(bǔ)血，活血，通絡(luò)，李才堂等[24]發(fā)現(xiàn)用血栓法測定大鼠血栓形成重量，結(jié)果雞血藤能抑制 ADP、膠原和凝血酶誘導(dǎo)的大鼠血小板聚集，并能減少血栓形成的重量。

在本研究中，治療組予活血通絡(luò)散劑口服聯(lián)合自制舒筋通脈膏定期外敷內(nèi)瘺，凝血指標(biāo)中，纖維蛋白原、血 D-二聚體的增長或增高，以及活化部分凝血活酶時間的縮短都提示高凝狀態(tài)的存在，治療組隨訪 12 個月后各指標(biāo)值與對照組對比有明顯改善，提示高凝狀態(tài)已改善，說明活血通絡(luò)散劑聯(lián)合舒筋通脈膏能夠明顯降低血栓發(fā)生率。對照組內(nèi)瘺血管硬化、動脈瘤、狹窄、栓塞的發(fā)生率明顯高于治療組，說明活血化瘀通絡(luò)藥物不僅可以預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成,而且改善內(nèi)瘺血流量，并可抑制局部炎癥反應(yīng),減少炎癥滲出,較對照組副作用小，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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