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（中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 北京 100029）

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展有其自身的規(guī)律性和階段性特征。從世界上實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家和地區(qū)看，大致經(jīng)歷了三個(gè)階段：第一階段，所有的國家和地區(qū)都把擴(kuò)大覆蓋面、實(shí)現(xiàn)更大范圍的人群覆蓋作為主攻目標(biāo)；第二階段，著力于完善制度體系；第三階段，則是提升質(zhì)量，追求實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)的發(fā)展。而始終貫穿其中的一個(gè)永久話題就是擴(kuò)面。特別是對(duì)于大多數(shù)發(fā)展中國家來說，擴(kuò)大覆蓋面是長期伴隨社會(huì)保障制度改革和發(fā)展的重點(diǎn)難點(diǎn)問題。

在我國，醫(yī)療保險(xiǎn)不斷擴(kuò)大覆蓋面，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，是實(shí)現(xiàn)黨中央國務(wù)院提出的全覆蓋、兜底線的基本要求。但是，今天的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保已大大不同于十幾年前的情況。一是，目前有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩套制度體系，前者是與就業(yè)有關(guān)的按照工資性收入為基礎(chǔ)的繳費(fèi)和待遇核定體系，后者則是政府承擔(dān)較大責(zé)任的具有福利性的保障體系。兩套制度并行，擴(kuò)面和應(yīng)保盡保問題就變得復(fù)雜起來，需要解決怎么擴(kuò)、往哪個(gè)方向擴(kuò)，以及怎么保的問題。二是，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展，人力資源市場的靈活性和就業(yè)形式的多樣性、多變性，以及全國范圍內(nèi)的人力資源流動(dòng)性，導(dǎo)致了跨制度和跨統(tǒng)籌地區(qū)的重復(fù)參保、中斷參保，錯(cuò)保（選擇進(jìn)入了另一制度）和漏保等問題，參保資源應(yīng)保盡保的目標(biāo)值難以準(zhǔn)確測(cè)量。三是，制度之間的銜接，包括參保者權(quán)益的保障和個(gè)人信息的整合（交換和共享），以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助的銜接等問題?？傊裉斓尼t(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和應(yīng)保盡保問題，已不再是單純的參保繳費(fèi)人數(shù)的多少，不是在一個(gè)制度框架內(nèi)簡單地線性推進(jìn)，而是包含了我國醫(yī)療保障制度構(gòu)造（頂層設(shè)計(jì)）、政策銜接、經(jīng)辦管理提升在內(nèi)的綜合性舉措。

1 準(zhǔn)確理解應(yīng)保盡保的含義

黨的十九大報(bào)告作出了我國社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化和仍然處于社會(huì)主義初級(jí)階段的論斷，這是習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想的重要內(nèi)容。學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)十九大精神，筆者認(rèn)為，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架盡管在較長時(shí)期仍將長期維系職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個(gè)制度，但是走向一體化是必然趨勢(shì)。因此，在這一制度框架下討論應(yīng)保盡保，整體全方位推進(jìn)擴(kuò)面、保持人員全覆蓋，是今后較長時(shí)期擴(kuò)面和應(yīng)保盡保的較為現(xiàn)實(shí)可行的選擇。

1.1 應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的本質(zhì)特征不動(dòng)搖

在我國目前的兩大制度體系中，職工醫(yī)保是以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主要籌資渠道的社會(huì)保險(xiǎn)模式，遵循權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則；居民醫(yī)保雖然目前政府補(bǔ)助占了籌資的大頭，但從設(shè)計(jì)思想上也是走社會(huì)保險(xiǎn)的路子，只不過是因?yàn)榫用癫淮嬖谟萌藛挝换蚬椭?，政府承?dān)了相應(yīng)的責(zé)任，不能以此認(rèn)為目前參加居民醫(yī)保的人數(shù)相對(duì)多，就否定了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)，進(jìn)而強(qiáng)化社會(huì)福利性，而弱化公眾（個(gè)人或家庭）的繳費(fèi)義務(wù)、責(zé)任和參與性。如果在全覆蓋和應(yīng)保盡保的過程中，參保者過度依賴政府、忽視自身（單位、家庭和個(gè)人）責(zé)任，既不符合我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)特征，也給我國醫(yī)療保險(xiǎn)的長期發(fā)展帶來危機(jī)甚至災(zāi)難。明確這一點(diǎn)對(duì)擴(kuò)面參保和應(yīng)保盡保非常重要和關(guān)鍵。在應(yīng)保盡保問題上，應(yīng)當(dāng)讓有勞動(dòng)能力和實(shí)現(xiàn)各種形式就業(yè)的人群，參加到職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，而不是只要選擇參加了一種制度，就是全覆蓋。

1.2 應(yīng)當(dāng)明確兩種制度的差異性

我國面向兩類人群的基本醫(yī)保制度，其基本屬性是社會(huì)保險(xiǎn)模式，但也存在明顯差異。在籌資渠道和來源方面，職工醫(yī)保由于有用人單位繳費(fèi)的籌資來源，政府財(cái)政補(bǔ)助只起輔助作用；居民醫(yī)保沒有單位繳費(fèi)來源，政府財(cái)政補(bǔ)助是重要籌資渠道。由此決定兩種制度實(shí)際差異巨大，這種差異應(yīng)當(dāng)反映在擴(kuò)面參保和待遇模式及水平上。在參保方面，有工資性收入的城鎮(zhèn)就業(yè)人群必須參加職工醫(yī)保。在待遇上，兩種制度待遇的差異雖可逐步適當(dāng)縮小，但不可能、也不應(yīng)該完全彌合。近幾年來有些地區(qū)較大幅度提高居民醫(yī)保待遇水平，大有兩種制度待遇水平基本一致之勢(shì)，這將引起相關(guān)群體利益關(guān)系的錯(cuò)亂，是現(xiàn)實(shí)條件下不可取的。這是影響參保擴(kuò)面和實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的主要障礙之一。

1.3 參保擴(kuò)面應(yīng)尊重現(xiàn)實(shí)，合理引導(dǎo)公眾預(yù)期

職工醫(yī)保覆蓋對(duì)象是有工資性收入的勞動(dòng)者，他們是勞動(dòng)生產(chǎn)力，是財(cái)富的創(chuàng)造者。職工在勞動(dòng)中耗費(fèi)體力智力和精神，增加了疾病和損害健康的風(fēng)險(xiǎn)，用人單位在經(jīng)營中直接獲得了經(jīng)濟(jì)利益或社會(huì)效益，通過醫(yī)療保險(xiǎn)方式由單位和個(gè)人籌集醫(yī)保資金，預(yù)防和化解疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而非勞動(dòng)力的城鎮(zhèn)居民總體而言不是家庭收入的主要獲得者，而是被供養(yǎng)者。農(nóng)村居民中的大多數(shù)有種植養(yǎng)殖等土地收益收入。因此不應(yīng)簡單地將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度作類比。人群特性的差異所帶來的籌資和待遇上的差異，必然反映在如何實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保和實(shí)際的擴(kuò)面上。應(yīng)當(dāng)讓公眾了解兩種制度的異同，合理引導(dǎo)預(yù)期，據(jù)實(shí)選擇應(yīng)該參加的制度。

基于我國新型城鎮(zhèn)化加快，以及市場經(jīng)濟(jì)條件下的就業(yè)方式多樣化和新業(yè)態(tài)的不斷涌現(xiàn)，從持續(xù)擴(kuò)大覆蓋面和實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保的角度看，要在較長時(shí)期維持職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個(gè)制度、而不是一個(gè)制度平面上平行推進(jìn)，彼此之間的交叉、重疊在所難免，現(xiàn)實(shí)中的操作難度很大。但有一點(diǎn)是必須明確的，這就是從發(fā)展趨勢(shì)看，總體應(yīng)以職工醫(yī)保擴(kuò)面為主導(dǎo)方向，以居民醫(yī)保制度擴(kuò)面為兜底機(jī)制。

2 當(dāng)前擴(kuò)面和應(yīng)保盡保的主要矛盾和難點(diǎn)

我國基本醫(yī)保的兩種制度所覆蓋的人群是清晰的，但現(xiàn)實(shí)中這兩種人群的分類卻是不確定的。數(shù)據(jù)顯示，2016年我國總?cè)丝跒?38271萬人，各類就業(yè)人口77603萬人，其中城鎮(zhèn)就業(yè)41428萬人。非勞動(dòng)力資源和非經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人員（主要是離退休人員、在校學(xué)生等）累計(jì)57577萬人。但參加職工醫(yī)保的只有29532萬人（含退休人員7812萬人），據(jù)此推算實(shí)際參加職工醫(yī)保人數(shù)僅占就業(yè)人數(shù)的38%、占城鎮(zhèn)就業(yè)人口的71.28%，按照基本醫(yī)保全覆蓋推算，近30%的城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加了居民醫(yī)保。綜合各地調(diào)研，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和應(yīng)保盡保的難點(diǎn)和矛盾，就是這30%的城鎮(zhèn)就業(yè)人口，以及3億多的農(nóng)村就業(yè)人口如何參保、參加哪個(gè)制度的問題。

2.1 制度體系不適應(yīng)新業(yè)態(tài)就業(yè)形式多樣性衍生的參保需要

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革要求產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換，這種升級(jí)轉(zhuǎn)換產(chǎn)生了新的經(jīng)濟(jì)模式，也隨之改變了傳統(tǒng)的就業(yè)模式，靈活性的工作崗位和雇用方式等新的就業(yè)形態(tài)出現(xiàn)。新業(yè)態(tài)主要包括自主創(chuàng)業(yè)、自由職業(yè)、多重職業(yè)或兼職就業(yè)以及單位靈活雇用四種類型。這些就業(yè)形式多元化，改變了過去小商小販或零工等模式，涵蓋高端、中端和低端專業(yè)技能人才。臨時(shí)工、季節(jié)工、自由職業(yè)、眾包就業(yè)、網(wǎng)店就業(yè)、創(chuàng)業(yè)就業(yè)等新職業(yè)不斷涌現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，平臺(tái)型組織雇用1個(gè)員工可以創(chuàng)造9個(gè)工作崗位，撬動(dòng)100多人參與其中。如滴滴平臺(tái)注冊(cè)員工達(dá)1750萬人。特別是就業(yè)的無雇主化，用工單位與勞動(dòng)者之間不構(gòu)成勞動(dòng)合同法規(guī)定的勞動(dòng)關(guān)系、勞務(wù)關(guān)系或其它雇用關(guān)系，勞動(dòng)者對(duì)平臺(tái)的人身依附性弱，用工管理去雇主化、去組織化，雙方之間更像是合伙人、合作者、利益共同者關(guān)系。勞動(dòng)供給自主化，選擇什么時(shí)間、什么地點(diǎn)、做什么工作完全可以由自己決定，分時(shí)就業(yè)、隨時(shí)就業(yè)、斜杠青年（指擁有多重職業(yè)和身份的多元生活的人群）、體驗(yàn)就業(yè)等特征，打破了傳統(tǒng)的按照單位+職工模式設(shè)計(jì)的參保模式。

根據(jù)中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院的一項(xiàng)研究調(diào)查，新業(yè)態(tài)下靈活就業(yè)人員從事的工作類型如圖1所示。

調(diào)查還顯示，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的僅占6%，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的占35.7%，被調(diào)查者本人認(rèn)為應(yīng)該參加而未參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的占48.5%，還有近10%的人不清楚是否參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。從地方調(diào)研看，2016年上海市靈活就業(yè)登記的70多萬人中，參保不到30萬人。四川省尚有應(yīng)保未參保人數(shù)達(dá)1230萬人。

關(guān)于為什么不參加醫(yī)療保險(xiǎn)問題，9.4%的被調(diào)查者認(rèn)為自己身體好，很少生病，有病時(shí)的第一選擇是按照網(wǎng)上“百度”的結(jié)果到藥店買點(diǎn)藥，沒有必要到醫(yī)院；15.5%的人不了解醫(yī)療保險(xiǎn)，也不知道如何參保；大多數(shù)人（超過70%）認(rèn)為，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保雖然好，但需要與養(yǎng)老保險(xiǎn)等捆綁參保繳費(fèi)，繳費(fèi)水平高難以承擔(dān)等。

圖1 針對(duì)新業(yè)態(tài)下的靈活就業(yè)人員有關(guān)從業(yè)類型的調(diào)查統(tǒng)計(jì)

根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和國家工商行政管理局統(tǒng)計(jì)資料，2016年城鎮(zhèn)私營個(gè)體就業(yè)人員達(dá)到20710萬人，超過城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員（2016年城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員為17888萬人），并且城鎮(zhèn)個(gè)體私營就業(yè)人員未來還將繼續(xù)增加，新業(yè)態(tài)下的靈活就業(yè)人數(shù)也將隨著數(shù)字經(jīng)濟(jì)和共享經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展而迅速增加。

這種不斷發(fā)展變化的新型就業(yè)方式，給按職工和居民分類的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)面參保和應(yīng)保盡保帶來巨大挑戰(zhàn)。盡管我國社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定：“無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！钡F(xiàn)實(shí)中以用人單位關(guān)聯(lián)型（單位+個(gè)人）構(gòu)建的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，很難適應(yīng)新業(yè)態(tài)下的無雇主型的靈活就業(yè)人員的參保繳費(fèi)需要，參保繳費(fèi)機(jī)制的“靈活性”明顯不足。例如，簽訂多份非全日制勞動(dòng)合同的勞動(dòng)者，無法由多個(gè)單位各自為其繳納保費(fèi)、累積計(jì)費(fèi)；非本地戶籍的靈活就業(yè)人員很難在就業(yè)所在地參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，也無法在就業(yè)地參加居民醫(yī)保，無法獲得財(cái)政補(bǔ)貼政策。

2.2 工資制度缺陷，部分人群參保身份確認(rèn)難

國際勞工組織將工資定義為：“由一位雇主對(duì)一位受雇者，為其已完成和將要完成的工作或已提供和將要提供的服務(wù)，可以貨幣結(jié)算并由共同協(xié)議或國家法律或條例予以確定而憑書面或口頭雇用合同支付的報(bào)酬或收入?！蔽覈鴮?duì)工資性收入的界定是，用人單位依據(jù)勞動(dòng)合同約定或者國家有關(guān)規(guī)定，以貨幣形式支付給與之建立勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者的崗位勞動(dòng)報(bào)酬及相關(guān)報(bào)償。目前我國的工資有三個(gè)口徑：一是基于國家統(tǒng)計(jì)局有關(guān)法規(guī)的統(tǒng)計(jì)工資口徑，二是基于勞動(dòng)法及其他相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的勞動(dòng)法體系口徑，三是基于國家稅法及財(cái)務(wù)制度有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的稅法體系口徑。三種工資口徑的界定都強(qiáng)調(diào)了工資的勞動(dòng)報(bào)酬屬性、支付方式和支付者與被支付者的隸屬關(guān)系，但其工資的內(nèi)涵和具體項(xiàng)目內(nèi)容有差異。根據(jù)社保法等有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)政策文件的規(guī)定，我國的社會(huì)保險(xiǎn)參保繳費(fèi)中的工資基數(shù)，是以統(tǒng)計(jì)部門的工資口徑為基準(zhǔn)。但問題是，對(duì)個(gè)體私營經(jīng)濟(jì)的工資如何計(jì)算？這不是一個(gè)社會(huì)平均工資可以解釋通的，因?yàn)樵趪医y(tǒng)計(jì)局的解釋中，個(gè)體經(jīng)濟(jì)的勞動(dòng)報(bào)酬和經(jīng)營利潤，也就是工資和資本所得難以區(qū)分，究竟哪些屬于勞動(dòng)所得（通常的工資），哪些屬于資本回報(bào)。無法做出區(qū)分，就很難用工資性收入作為依據(jù)，要求個(gè)體私營經(jīng)濟(jì)參加職工醫(yī)保。我國的分配原則已由改革開放初期的“按勞分配為主體多種分配形式并存”演變?yōu)槟壳暗摹鞍磩趧?dòng)、資本、管理和技術(shù)等要素分配”。顯然，僅僅按照工資性收入劃分參保群體，已經(jīng)難以適應(yīng)生產(chǎn)方式的變化。

2.3 對(duì)政策的宣傳和解釋不到位，用人單位和勞動(dòng)者社保法律意識(shí)淡薄

從國發(fā)〔1998〕44號(hào)文件出臺(tái)算起，我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)施近20年，但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，依然有不少勞動(dòng)者和居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不熟悉、不了解。尤其是一些中小微企業(yè)、農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員等，對(duì)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)知識(shí)知之甚少，對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)盡的義務(wù)和應(yīng)享受的待遇也漠不關(guān)心，對(duì)如何參保繳費(fèi)、到哪里參保繳費(fèi)、發(fā)生疾病等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)如何就醫(yī)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)等辦事程序不熟悉?？傊?，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)等種種好處和政府為他們辦的好事認(rèn)識(shí)不深、信心不足，積極主動(dòng)參保動(dòng)力不足。

3 多管齊下，從根本上解決參保擴(kuò)面難的問題，確保應(yīng)保盡保

黨的十九大提出，要“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。作為社會(huì)保障主要內(nèi)容之一的醫(yī)療保障，事關(guān)全國人民的健康和幸福，參保是“兜底線”的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)全覆蓋的保障。建立全民參保、實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的體制機(jī)制，是新時(shí)代醫(yī)療保障改革的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

如今的醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面，不應(yīng)只是過去參保人數(shù)數(shù)量的擴(kuò)張，應(yīng)擴(kuò)面數(shù)量與質(zhì)量并重。

3.1 建立城鄉(xiāng)居民全覆蓋的長效機(jī)制

要實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)居民的應(yīng)保盡保，應(yīng)著力解決兩個(gè)問題：

一是目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)是“自愿參保”的政策。這是汲取我黨長期農(nóng)村工作經(jīng)驗(yàn)做出的選擇，防止對(duì)農(nóng)民搞強(qiáng)迫命令，把好事辦壞。但從社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)屬性看，純“自愿”參保繳費(fèi)不利于制度的全覆蓋、長期穩(wěn)定發(fā)展以及財(cái)務(wù)平衡，也不利于培養(yǎng)居民的風(fēng)險(xiǎn)、互濟(jì)保障意識(shí)，反而可能助長逆向選擇的道德風(fēng)險(xiǎn)?？梢钥紤]建立完善更具引導(dǎo)性的“全民參保登記制度”，使參保成為常態(tài)，不參保成為異態(tài)，強(qiáng)化從眾心理。

二是城鄉(xiāng)居民的參保資源到底有多大？隨著我國的快速工業(yè)化和新型城鎮(zhèn)化，以及新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，總體趨勢(shì)應(yīng)是就業(yè)人員越來越多，參加職工醫(yī)保的人數(shù)應(yīng)該不斷增長。但從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，職工醫(yī)保擴(kuò)面和居民醫(yī)保擴(kuò)面出現(xiàn)比較明顯的“逆向選擇”。2016年農(nóng)民工參加職工醫(yī)保人數(shù)比2015年減少279萬人。而參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)比2015年底增加了7171萬人。不論從理論分析還是現(xiàn)實(shí)調(diào)研情況看，參加居民醫(yī)保的人數(shù)連年增加，參加職工醫(yī)保的人數(shù)增長不明顯，并且職工醫(yī)保退休人數(shù)增長明顯，這不符合我國工業(yè)化城鎮(zhèn)化發(fā)展的規(guī)律。因此，各地在參保擴(kuò)面的推進(jìn)上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)只要有制度進(jìn)入即可，應(yīng)當(dāng)細(xì)化政策，讓在城鎮(zhèn)就業(yè)的人盡可能參加職工醫(yī)保制度，而不是倒流到居民醫(yī)保制度。

3.2 有重點(diǎn)地持續(xù)推進(jìn)職工醫(yī)保擴(kuò)面

一是繼續(xù)以非公單位員工、勞務(wù)派遣員工、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)個(gè)體戶和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員為重點(diǎn)，開展職工擴(kuò)面。

二是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)注意分析觀察就業(yè)形勢(shì)的變化和就業(yè)新形態(tài)的出現(xiàn)，研究有針對(duì)性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。特別是家庭服務(wù)業(yè)以及網(wǎng)絡(luò)創(chuàng)業(yè)/就業(yè)形態(tài)等較快發(fā)展，根據(jù)其就業(yè)不穩(wěn)定、工作崗位和地點(diǎn)不確定、收入彈性大等特點(diǎn)，可以考慮，在目前兩個(gè)制度中間，探索過渡性的辦法，如專門安排針對(duì)上述人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將這些就業(yè)人群納入其中。

三是目前已參加職工基本醫(yī)保的群體也存在不穩(wěn)定現(xiàn)象，突出地表現(xiàn)為參保而中斷繳費(fèi)的人數(shù)逐年增加，除了偶發(fā)性因素，如供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革推行的化解產(chǎn)能過剩和處理“僵尸”企業(yè)等集中解決一些困難企業(yè)職工的參保問題，由于實(shí)施躉繳保費(fèi)而在統(tǒng)計(jì)上導(dǎo)致下一年繳費(fèi)人數(shù)減少。更要重視政策性因素，不能讓補(bǔ)繳或者延遲繳費(fèi)成為普遍的社會(huì)心理。對(duì)此要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付、結(jié)算辦法和“三個(gè)目錄”之上，進(jìn)一步強(qiáng)化按時(shí)參保繳費(fèi)的機(jī)制。

3.3 優(yōu)化兩大制度平臺(tái)的銜接政策

城鎮(zhèn)化加速是必然趨勢(shì)，2012年城鎮(zhèn)常住人口71182萬人，到2020年城鎮(zhèn)化率達(dá)到60%，每年將有超過2000萬農(nóng)村人口進(jìn)入城鎮(zhèn)。在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度全面建立和實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋，兩大制度框架已穩(wěn)定的情況下，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間的政策銜接就是“兜底線”和“建機(jī)制”的重要課題。解決這一問題，除了在保持兩大制度平臺(tái)大格局下，探索建立適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)的過渡性制度外，應(yīng)在制度上保持主體的流向是從鄉(xiāng)到城、從 “居”到“職”。另外，要顧及大多數(shù)，任何一項(xiàng)政策都不可能完全適合每個(gè)人或者某群人的每一種變動(dòng)狀態(tài)，只能從最廣大群體的最主要需求出發(fā)，對(duì)個(gè)別和偶發(fā)性現(xiàn)象作具體處理。還要明確中央和地方的責(zé)任，這個(gè)責(zé)任不僅是財(cái)務(wù)上的，更是整個(gè)制度上的，即對(duì)醫(yī)療保障制度體系而言，中央定框框、地方出政策，也就是中央確定總體政策和基本原則，形形色色的具體問題由地方柔性解決，基本要求就是“兜底線”和實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

3.4 開展醫(yī)療保險(xiǎn)頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)制度的穩(wěn)定定型

我國基本醫(yī)保制度已經(jīng)開始向質(zhì)量的提升轉(zhuǎn)變，需要重新評(píng)估審視目前的醫(yī)療保障制度體系，開展醫(yī)療保險(xiǎn)頂層設(shè)計(jì)，重點(diǎn)解決新業(yè)態(tài)為主體的非正規(guī)就業(yè)人員的持續(xù)穩(wěn)定參保問題。在探索實(shí)施對(duì)新業(yè)態(tài)就業(yè)人員過渡性參加職工醫(yī)保制度基礎(chǔ)上，探索實(shí)施職工和居民醫(yī)保的一體化。將按照工資性收入劃分的兩大制度體系，改為按照全口徑的居民收入（將工資性、財(cái)產(chǎn)性、經(jīng)營性和轉(zhuǎn)移性等收入一并考慮）水平，分檔分級(jí)設(shè)計(jì)制度。統(tǒng)籌地區(qū)人社部門可以根據(jù)當(dāng)?shù)鼐蜆I(yè)情況，確定更為細(xì)化的分檔參保繳費(fèi)機(jī)制，提供給參保人員用來選擇適合自己的參保繳費(fèi)檔次。真正體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利義務(wù)相對(duì)應(yīng)、公平和效率相結(jié)合，既使低收入人群和家庭得到兜底的保障，也使高收入人群得到更充分的保障，同時(shí)打通了基本醫(yī)療保障和補(bǔ)充性保障的通道，推動(dòng)多層次醫(yī)保體系的健全和完善。

3.5 加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳

讓群眾清楚地了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能和作用、基本政策和參保繳費(fèi)報(bào)銷等基本流程和程序。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)化、信息化等現(xiàn)代技術(shù)廣泛應(yīng)用的趨勢(shì)，為廣大群眾切實(shí)提供方便快捷高效安全的參保、就醫(yī)、結(jié)算和待遇支付等手段和平臺(tái)。

[1]中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法（主席令第三十五號(hào)）[Z].2010.

[2]國務(wù)院.關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（〔1998〕44 號(hào)）[Z].1998.

[3]國際勞工組織.國際勞工公約和建議書（第一卷）[M].北京:國際勞工組織北京局，1994,131.

[4]國家統(tǒng)計(jì)局.2017年中國統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2017.

[5]中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院課題組.協(xié)調(diào)推進(jìn)收入分配、就業(yè)和社會(huì)保障配套改革研究報(bào)告[R].