1 病例

病人老年男性,71歲,以“氣短10余天,加重伴發(fā)熱3 d”為主訴入院。病人10余天前無明顯誘因出現間斷氣短,活動后加重,咳嗽,咳白色黏痰,痰黏不易咳出,無胸痛、咯血。3 d前病人出現發(fā)熱,體溫最高38.4 ℃,無寒戰(zhàn),口服退熱藥物后體溫可下降,口服阿莫西林、青霉素V鉀片、左氧氟沙星后癥狀未見緩解。飲食、睡眠可,便秘,小便失禁,尿量可,近半年體質量下降約8 kg。

既往史:發(fā)現血糖升高約8年,自測空腹血糖(FBG)約8 mmol/L, 餐后血糖約11 mmol/L, 未口服降糖藥,未監(jiān)測血糖。 高血壓20余年,血壓最高180/100 mmHg,平素不規(guī)律應用卡托普利等降壓藥物。20年前診斷腦梗死。否認肝炎、結核等傳染病史。否認外傷史及手術史,否認輸血史。過敏史:否認食物及藥物過敏史。個人史:吸煙50余年,每天10支,入院前減到每天3支,無酗酒史。

入院查體:體溫：37.5 ℃,心率:80次/min,呼吸頻率:18次/分,血壓:135/80 mmHg。神清語明,輪椅推入病房,查體合作。周身皮膚無皮疹及出血點,淺表淋巴結未觸及腫大。結膜無蒼白,鞏膜無黃染,口唇無發(fā)紺。叩診右下肺濁音,右下肺呼吸音弱,雙肺未聞及干濕啰音。心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,肝腎區(qū)無叩痛,雙下肢無水腫。杵狀指陰性。

輔助檢查:肺部CT(圖1):雙肺多發(fā)感染性病變、右肺中葉及雙肺下葉實變。肝內低密度灶。白細胞(WBC):5.5×109/L;嗜中性粒細胞百分率(N):72.5%;紅細胞(RBC):3.77×1012/L;血紅蛋白(Hb):114 g/L;血小板(PLT):362×109/L;C- 反應蛋白(CRP):110.03 mg/L;降鈣素原(PCT):0.143 ng/ml; pH:7.459;二氧化碳分壓(PCO2):32.3 mmHg;氧分壓(PO2):62.5 mmHg;碳酸根(HCO3-):22.6 mmol/L;總蛋白(TP):56.41 g/L; 白蛋白(ALB):31.58 g/L; 丙氨酸氨基轉移酶(ALT):17.53 U/L; 天冬氨酸氨基轉移酶(AST):39.36 U/L;肌酐(Cr):84.29 μmol/L;尿酸氮(BUN):5.47 mmol/L(急診BUN 10.33 mmol/L); FBG:7.39 mmol/L;痰涂片查細菌和結核菌陰性。

入院診斷:社區(qū)獲得性肺炎(CAP);低氧血癥;失代償性呼吸性堿中毒;2型糖尿病;高血壓3級;貧血;低蛋白血癥;肝囊腫。

圖1 病人入院時CT圖像

2 討論

鄭銳(呼吸內科):綜合病人病史、查體及輔助檢查,入院診斷為CAP。根據2016年中華醫(yī)學會CAP診治指南,CAP診治采取6步法[1]。(1)診斷及鑒別診斷:老年男性,醫(yī)院外發(fā)病,有新出現的發(fā)熱,伴咳嗽、咳痰及氣短,查體右下肺叩診濁音,肺部CT示雙肺多發(fā)斑片實變影,CRP和PCT增高,初步診斷為CAP,同時需除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等疾病。(2)評估病情的嚴重程度:病人年齡>65歲,急診化驗BUN升高,根據CURB- 65評分為2分,屬于中危組,可以門診或住院治療,但病人既往糖尿病、高血壓和腦梗死病史,合并癥多,收入院系統治療。(3)推測可能的病原菌及耐藥風險:CAP常見的致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜桿菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體、軍團菌。老年人CAP的致病特點:耐藥肺炎鏈球菌增加,革蘭陰性菌增加,產超廣譜β內酰胺酶細菌[ESBL(+)菌]增加,吸入感染(厭氧菌、GENB)[2]風險增加。病人既往腦梗死有誤吸可能,存在革蘭陰性桿菌及厭氧菌感染的風險。病人年齡>65歲,合并糖尿病,院外曾應用喹諾酮類抗生素,有感染產ESLBs細菌的風險[3]。(4)病原學檢查及經驗性選擇抗生素:病人年齡>65歲,存在基礎疾病,影像學雙肺彌漫性實變,初始經驗性治療選擇亞胺培南西司他汀聯合莫西沙星治療。(5)動態(tài)評估經驗性抗感染效果。(6)治療后隨訪,健康教育。

病人治療第2天體溫下降,癥狀迅速緩解,臨床表現相對較輕,影像較重,臨床表現與影像嚴重不符。對于這種情況下一步應如何考慮與分析?

再次追問病人病史:病人發(fā)熱以午后為主,有盜汗,氣短半年余,活動后加重。入院時病史為10 d,是急性起病的過程,詳細詢問病史發(fā)現病人出現癥狀已半年,單純用肺炎很難解釋。這種情況下,我們應如何考慮?

白涵(感染科):根據病人目前病情，發(fā)熱,午后盜汗,糖尿病,單純用肺炎無法解釋,首先應考慮結核可能性大。

鄭銳(呼吸內科):提出3個選項供討論組選擇:(1)肺結核;(2)肺炎性肺腫瘤(肺泡癌)和淋巴瘤:(3)彌漫性實質性肺疾病(DPLD)合并感染。

多數人傾向于肺結核,一部分傾向DPLD,少數人考慮腫瘤性疾病。下面我們來分析一下,病人影像可以用DPLD概括,引起肺部彌漫性病變的疾病包括:(1)吸入因素:病人既往無特殊職業(yè)和粉塵接觸史,無有害氣體和寵物接觸史,影像也不符合過敏性肺泡炎等疾病。(2)感染:病人午后發(fā)熱,盜汗,合并糖尿病,首先不能除外肺結核。對于肺結核,有句話叫做“一切影像學表現都有可能”。在臨床上,任何影像學表現如果難以用肺炎或其他疾病來解釋,都應考慮到肺結核的可能。病毒感染可以引起肺部彌漫性病變,但影像學改變不符合。非典型致病菌,如支原體、軍團菌感染也可出現上述影像學表現,但病人臨床癥狀太輕,慢性病程,不太符合。其他感染如真菌、卡氏肺孢子蟲肺炎等也會引起肺部彌漫性病變,影像不典型。(3)膠原血管病:類風濕性關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、皮肌炎和系統性硬化癥都可以累及肺部,造成肺部彌漫性病變。(4)其他系統疾病引發(fā)的肺部改變:肝硬化引起的肝肺綜合征,潰瘍性結腸炎,克羅恩病,Goodpasture綜合征,心衰引起的肺水腫都可能引起肺部間質性改變。(5)其他特異性疾病:肺泡蛋白沉積癥、肺淋巴管平滑肌瘤、慢性嗜酸細胞性肺炎、肺炎性腫瘤、醫(yī)源性(放射/藥物)。(6)遺傳因素、肉芽腫性疾病、特發(fā)性間質性肺疾病[4- 6]。雖然我們分析了很多可能,但是治療主要看療效。

病人經過抗感染治療后,癥狀明顯好轉,CRP、PCT明顯下降, PO2升到 68 mmHg;肝功能ALB升到38.79 g/L,Hb升到 121 g/L。因病人不除外結核,停用莫西沙星,后期抗生素降階梯為頭孢哌酮舒巴坦鈉,治療仍有效。治療期間完善相關化驗檢查及病原學:反復痰查細菌、真菌、結核菌未見異常,完善結核斑點試驗、支原體、衣原體、軍團菌和病毒抗體等病原檢查均陰性。抗核抗體系列、免疫球蛋白、ANCA、補體、腫瘤標記物陰性,只有鐵蛋白略增高,反復痰查腫瘤細胞也陰性。治療后復查肺部CT較前未見明顯變化。病人除肺CT無明顯改善,臨床和輔助檢查都明顯好轉,如何考慮和進一步處理?

周妍(呼吸內科):復查肺部CT較前無明顯變化,存在以下可能，肺部影像延遲吸收;肺結核;肺炎性腫瘤;彌漫性間質性肺疾病合并感染。病人目前風濕、結核、腫瘤等相關指標未見異常,對于DPLD應進行經皮肺穿刺活檢、支氣管肺泡灌洗夜檢查(BALF)、經纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)或者PET- CT等檢查進一步明確診斷。

鄭銳(呼吸內科):病人和家屬自覺病情明顯好轉拒絕進一步檢查出院。病人出院9 d后再次出現發(fā)熱伴氣短加重而來診,經過抗感染治療后體溫迅速恢復正常,此次病人和家屬終于同意進一步檢查,權衡利弊選擇經皮穿刺肺活檢。病理報告為鏡下可見癌細胞黏液柱狀上皮,(右肺)黏液腺癌;免疫組化:CK- 7(+)、CDX- 2(+),ALK(-) (見圖2)。

圖1 經皮穿刺肺活檢病理

陳曉東(腫瘤內科): 2011年國際肺癌研究學會美國胸科協會和歐洲呼吸學會聯合推出了肺腺癌的國際多學科分類新標準,新標準分類不再使用細支氣管肺泡癌和混合型腺癌的名稱,而代之以原位腺癌和微浸潤腺癌的名稱。浸潤性腺癌可被分為貼壁為主型、腺泡為主型、乳頭為主型、微乳頭為主型和實性為主型伴黏液產生共5個亞型,對浸潤性腺癌提倡全面而詳細的組織學診斷模式,浸潤性腺癌的變異型則包括浸潤性粘液性腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌[7]。

3 病例總結

細支氣管肺泡癌(浸潤性腺癌)的典型癥狀為咳大量漿液性痰,少見發(fā)熱,影像學可表現為肺部孤立性結節(jié)、多發(fā)性結節(jié),肺部實變以及肺部彌漫性病變。該病人以發(fā)熱為主,咳痰較少,肺部影像學表現為彌漫性實質性病變,與典型細支氣管肺泡癌不同。結合診療過程考慮肺癌合并肺部感染,所以抗感染治療后臨床表現明顯好轉。

本病例給予的提示:(1)某些情況下,“肺炎”不一定是真的肺炎,影像存在同病異影和異病同影的現象。(2)我們應該注意診斷疾病的“五指理論”,包括問診、查體、重要輔助檢查、其他輔助檢查和常規(guī)實驗室檢查,其中問診和查體最重要。入院初期問診的病史、查體、輔助檢查有時會不可避免的有遺漏。疾病的發(fā)展有自身的時間規(guī)律,有些癥狀和體征是逐步顯現出來的。所以年輕醫(yī)生應重視問診和查體,并且在問診和查體過程中遵循有的放矢原則及重復的原則。(3)對于復雜的疾病,應結合臨床、影像及病理綜合分析,在不斷否定和排除的過程中,尋找真正的原因。

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