如今,中國已進(jìn)入老齡化社會,需要手術(shù)治療的老齡病人數(shù)量日益增多,而老年人因為關(guān)節(jié)退行性病變?nèi)菀滓痤^頸活動度受限,此外張口度變小、牙齒松動和缺失等導(dǎo)致氣管插管的難度相對于年輕人有所增加,與此同時,在臨床麻醉中氣管插管的操作方法亦隨著困難氣道的日益增多而增多。目前常用工具包括各種喉鏡、光棒、喉罩、插管型喉罩、纖維支氣管鏡(纖支鏡)等[1- 2],但是,臨床經(jīng)驗表明,老年病人的困難氣道依舊存在,困難氣道時各種操作方法所造成的不良后果也時有發(fā)生。一般認(rèn)為,喉鏡對咽喉部黏膜直接刺激較明顯,對聲門暴露要求高[3],光棒、單純插管型喉罩、纖支鏡等方法則分別因為存在無法直視聲門、咽喉黏膜易損傷、操作難度高或成本高等因素,從而其普及率及成功率受到影響[3- 4]。柔性光索探條具有光棒光點判斷聲門的特點,其探條具有柔韌性但其前端引導(dǎo)性較差,插管型喉罩可快速定位聲門部位,但不易判斷插管是否成功。本研究利用柔性光索探條和插管型喉罩的各自優(yōu)點,對柔性光索探條聯(lián)合插管型喉罩輔助用于Mallampati(馬氏)評分3～4級老年病人氣管插管的可行性進(jìn)行了探索,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過,病人術(shù)前均已簽署相關(guān)知情同意書。選擇南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院(南京鼓樓醫(yī)院)2016年9～11月麻醉術(shù)前困難氣道評估馬氏評分3～4級,擬行氣管插管全身麻醉的擇期老年手術(shù)病人60例,ASAⅠ～Ⅲ級,年齡60～83歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為2組:研究組(采用柔性光索探條聯(lián)合插管型喉罩行氣管插管)和對照組(光棒輔助氣管插管)各30例。2組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組病人性別、年齡和BMI比較(n=30)

排除標(biāo)準(zhǔn):2周內(nèi)有上呼吸道感染史,上呼吸道異物、腫瘤、息肉、膿腫,喉部解剖結(jié)構(gòu)異常,飽胃,頸部組織增生、腫瘤、瘢痕存在可能無法見到頸前部光斑者。

1.2 方法 病人入手術(shù)室后,平臥于手術(shù)臺上予以吸氧,實施無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖監(jiān)測。開放肘正中靜脈,輸注乳酸鈉林格氏液4～8 ml/(kg·h)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg,麻醉維持采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·h)、順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.12 mg/(kg·h)、右旋美托咪定2～5 μg/(kg·h)。男性病人選擇ID 7.5 mm氣管導(dǎo)管,女性病人選擇ID 7.0 mm氣管導(dǎo)管。

對照組麻醉誘導(dǎo)前,使用石蠟油均勻涂抹于氣管導(dǎo)管套囊備用。麻醉誘導(dǎo)后調(diào)暗室內(nèi)光線,計時由此開始。操作者左手輕撥開病人口唇,右手予執(zhí)筆式將光棒緩慢從右嘴角置入,左手在門齒處把持光棒位于口咽中線,當(dāng)其前端到達(dá)舌后部時,調(diào)整燈光向前,根據(jù)頸部光斑調(diào)節(jié)光棒位置,當(dāng)頸前正中環(huán)甲膜附近(或向氣管延伸)見一明亮光點,表明氣管導(dǎo)管前端已達(dá)聲門。右手固定光棒,左手向下緩慢推送氣管導(dǎo)管到合適深度,接麻醉機(jī)進(jìn)行通氣,觀察病人胸廓起伏和氣道通暢情況,監(jiān)護(hù)儀上顯示5個以上呼氣末二氧化碳波形表示氣管導(dǎo)管位置正確,否則應(yīng)重新進(jìn)行操作。確認(rèn)位置正確后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,計時結(jié)束。

研究組麻醉誘導(dǎo)前,使用石蠟油均勻涂抹于插管喉罩背面、柔性光索探條及氣管導(dǎo)管外面?zhèn)溆?。柔性光索探條為一長約90 cm的前端帶有燈泡,尾端可接電源盒的電纜線。誘導(dǎo)后操作者左手輕撥開病人口唇,右手持喉罩手柄,將罩體背面緊貼病人硬腭沿口咽部的曲度緩慢向下滑動推進(jìn)入咽部,直到通氣管進(jìn)入口腔并感到阻力后停止推進(jìn)。套囊注氣后連接麻醉機(jī)行手控通氣,觀察胸廓起伏和氣道通暢情況,監(jiān)護(hù)儀上顯示5個以上呼氣末二氧化碳波形表示喉罩位置正確,否則應(yīng)調(diào)整或重置。確認(rèn)位置正確行1 min機(jī)械通氣后,調(diào)暗房間光線,計時由此開始。將柔性光索探條沿喉罩通氣管置入,調(diào)整光索探條使其燈光向前,當(dāng)頸前正中環(huán)甲膜附近見一明亮閃爍光點,表明光索探條前端已達(dá)聲門,再將光索探條置入2～3 cm后拔除光索探條電源盒,左手固定光索探條位置,右手緩慢退出喉罩后將充分潤滑的氣管導(dǎo)管,延光索探條向下緩慢推送氣管導(dǎo)管到合適深度后,退出光索探條,確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,計時結(jié)束。

在整個操作過程中,當(dāng)血氧飽和度(SpO2)低于95%時,均停止操作立即行面罩輔助通氣,進(jìn)行3次氣管插管嘗試仍未成功視為插管失敗,應(yīng)選擇其他方式進(jìn)行氣管插管。所有操作均由同一名熟練掌握光棒插管技術(shù)和插管型喉罩插管技術(shù)的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后、插管即刻、插管后1 min、3 min、5 min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、插管時間、插管次數(shù)、插管首次成功率、總體成功率及拔管后半小時有無咽喉痛及聲嘶等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學(xué)比較 所有病人均氣管插管成功。與麻醉誘導(dǎo)前比較,2組氣管插管即刻、插管后1 min、3 min、5 min的SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組病人氣管插管前后SBP、DBP、HR的變化

2.2 2組插管效果比較 研究組與對照組比較,首次插管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義;插管操作平均時間顯著延長(P<0.05);拔管后半小時咽喉部疼痛率顯著降低(P<0.05)。見表3。術(shù)后咽喉部疼痛病人隨訪3 d內(nèi)均恢復(fù)正常,無聲嘶及吞咽困難等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

雖然目前對于困難氣道的預(yù)測與評估方法很多,有關(guān)困難氣道氣管插管手段也很豐富,但臨床麻醉中因困難氣道導(dǎo)致氣管插管時間顯著延長或失敗,出現(xiàn)表3 2組病人插管時間、插管成功率及并發(fā)癥的比較(n=30)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的案例時有發(fā)生。分析其原因,認(rèn)為主要與各種困難氣道評估方法局限性和誤差性有關(guān),也與臨床上一些針對困難氣道的插管方法和技術(shù)不夠完善有關(guān)[5- 6]。對于困難氣道病人,目前所有的插管技術(shù)基本上都存在操作時病人處于無通氣狀態(tài),顯然過長的插管時間顯著增加了病人的缺氧時間,增加了麻醉風(fēng)險。

組別插管時間(s,x±s)首次插管成功率(%)總體成功率(%)咽喉部疼痛(n,%)研究組41.0±8.2*93.3100.01(3.3)*對照組18.2±7.990.0100.05(16.7)

注:與對照組比較,*P<0.05

光棒輔助氣管插管是解決困難氣道的有效方法之一,其特點在于有一定彎曲度的光棒的前端有光源,輔助插管時是通過頸部光斑來判斷氣管導(dǎo)管是否在聲門附近或是否已準(zhǔn)確進(jìn)入聲門。但是臨床經(jīng)驗表明,對于困難氣道,光棒輔助插管的成功率及操作時間既與操作者掌握該技術(shù)的嫻熟程度相關(guān),同時也與光棒前端折彎長度和角度是否合適有關(guān)[7- 8],實際操作中需要多次調(diào)整光棒位置和方向以便尋找頸前光斑,此操作存在損傷咽喉部的可能性。插管型喉罩適用于喉罩引導(dǎo)氣管插管,在喉罩放置成功后,操作者將氣管導(dǎo)管由通氣導(dǎo)管送至聲門附近,在采取垂直上提喉罩、或按壓頸前喉頭等條件下,以嘗試將導(dǎo)管送入聲門,此過程為盲探操作,故比較容易誤入食道[9],在無通氣狀態(tài)下的操作時間亦不定。

柔性光索探條與插管型喉罩均可單獨用于輔助氣管插管,前者的優(yōu)點在于光索探條與傳統(tǒng)光棒相比其探條具有一定的柔韌性,對口腔及咽喉部的刺激較小,后者的優(yōu)點則在于置入咽喉部后其自然的彎曲度有助于氣管插管。我們設(shè)計柔性光索探條聯(lián)合插管型喉罩輔助氣管插管方法的目的是為了探討這種聯(lián)合技術(shù)的可行性。在插管型喉罩先行置入后可先予以純氧通氣,對老年病人及面罩通氣困難病人十分有益,然后將柔性光索探條延喉罩通氣管置入,調(diào)整光索探條使其燈光向前,根據(jù)頸前正中環(huán)甲膜處明亮閃爍光點的變化,可判斷光索探條前端是否已達(dá)聲門。由于插管型喉罩的引導(dǎo),及光索探條的柔軟性好,此操作對咽喉部損傷極小。確定到達(dá)聲門后將光索探條往前推進(jìn),此時可確定光索探條已經(jīng)進(jìn)入氣管。顯然,在此條件下將氣管導(dǎo)管以光索探條為指引置入氣管內(nèi),其操作簡單方便。放置插管型喉罩時,操作與置入普通喉罩沒有區(qū)別,操作過程中,無需后仰枕寰關(guān)節(jié),對頸部活動度要求低,對老年病人、頸髓損傷、強(qiáng)直體位病人有明顯優(yōu)勢。并可以避免常規(guī)喉鏡對會厭、舌根和咽部肌肉深部感受器的機(jī)械刺激,操作時對血壓、心率影響輕微,可降低對患有高血壓、冠心病等老年病人氣管插管時的刺激,維持較平穩(wěn)的血壓及心率。此外,放置喉罩對牙齒牙齦均沒有明顯影響,故對無牙齒或牙齒松動病人也均適用。

研究組與對照組相比較,2組病人氣管插管期間血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,首次插管成功率也無顯著差異,但研究組插管操作時間顯著長于對照組,術(shù)后隨訪顯示術(shù)后咽喉部疼痛率顯著低于對照組。但我們認(rèn)為,研究組延長的時間病人是處于喉罩行機(jī)械通氣的狀態(tài)下,故其安全性受到保障,且相比而言該技術(shù)具有成功率高、刺激少、并發(fā)癥少等特點。由此認(rèn)為,柔性光索探條聯(lián)合插管型喉罩可認(rèn)為是一種新的插管技術(shù),值得臨床進(jìn)一步研究。

[1] Zhou RY, Xu J, Chi FL, et al. Differences in sensitivity to rocuronium among orbicularis oris muscles innervated by normal or damaged facial nerves and gastrocnemius muscle innervated by somatic nerve in rats: combined morphological and functional analyses[J]. Laryngoscope, 2012,122(8):1831- 1837.

[2] Hirsch N, Beckett A, Collinge J, et al. Lymphocyte contamination of laryngoscope blades- a possible vector for transmission of variant Creutzfeldt- Jakob disease[J]. Anaesthesia, 2005,60(7):664- 667.

[3] Aceto P, Perilli V, Modesti C, et al. Airway management in obese patients[J]. Surg Obes Relat Dis, 2013,9(5):809- 815.

[4] Kamal S, Ali QE, Amir SH, et al. King Vision video laryngoscope versus Lightwand as an intubating device in adult patients with Mallampatti grade Ⅲ and Ⅳ patients[J]. Clin Anesth,2016,34:483- 489.

[5] Tomar GS. Difficult airway society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults: Need to be revisited[J]. Anaesth, 2016,117(4):529.

[6] Selvi O, Kahraman T, Senturk O, et al. Evaluation of the reliability of preoperative descriptive airway assessment tests in prediction of the Cormack- Lehane score: A prospective randomized clinical study[J]. Clin Anesth, 2017,36:21- 26.

[7] Kim J, Im KS, Lee JM, et al. Relevance of radiological and clinical measurements in predicting difficult intubation using light wand (Surch- liteTM) in adult patients[J]. Int Med Res, 2016,44(1):136- 146.

[8] Jeon YT, Lim YJ, Na HS, et al. A double bending lightwand can provide more successful endotracheal intubation in patients with a short thyromental distance: a prospective randomised study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2011,28(9):651- 654.

[9] Chhatrapati S, Sahu A, Auti SS, et al. Evaluation of the effect of tracheal tube orientation on success of intubation through intubating Laryngeal mask airway[J]. Clin Diagn Res, 2016,10(5):UC06- UC09.