于海洋 韓 雨 楊 陽 王 佳 指導 王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

王有鵬教授系博士研究生導師，黑龍江省名中醫(yī)、黑龍江中醫(yī)兒科學科帶頭人，省政府津貼獲得者，全國第2批優(yōu)秀臨床人才，現任黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院紀委書記。王有鵬教授從醫(yī)執(zhí)教30余載，教學嚴謹，醫(yī)術精湛，主持并參與多項國家級、省級科研課題。在多年的臨床實踐中積累了豐富的經驗，形成了獨到的學術見解，擅長運用“三辨一體”診療模式在臨床上應用，尤其在診療小兒肺系疾病方面有著顯著的療效。筆者有幸隨師跟診，耳濡目染，現將其經驗總結如下。

1 審證求因，明悉病機

咳嗽變異性哮喘（CVA），是一種特殊類型的哮喘，刺激性干咳是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息或氣促等癥狀及體征，但是具有氣道高反應性，通常感冒、冷空氣、灰塵等刺激性因素容易誘發(fā)或加重咳嗽［1］。其患病群中兒童為患病主體，其中30%患兒最終可進展為支氣管哮喘［2］，不僅影響患兒的生活質量，而且如治療不及時可產生氣道狹窄甚至氣道重塑，因此正確及時的防治CVA尤為重要。CVA在西醫(yī)治療上，與典型哮喘的治療原則基本相同，首選應用糖皮質激素及β受體激動劑［3］等方法。但是兒科臨床治療上副作用較明顯，在應用糖皮質激素治療CVA的同時，對于患兒的骨密度、骨骼生長及腎上腺皮質功能會有不同程度的影響［4］；而β受體激動劑治療CVA，其藥物價格昂貴，具有一定依賴性。多數患兒家長難以接受。近年來，中醫(yī)中藥廣泛運用于CVA的治療當中，其副作用較小，不良反應少，具有整體治療的優(yōu)勢，在臨床上取得廣泛認可。

王有鵬教授強調，中醫(yī)學雖然沒有“CVA”這樣的病名，根據CVA的臨床癥狀，現代中醫(yī)多將其歸屬于中醫(yī)學中“咳嗽”“風咳”“哮咳”等范疇［5］，現代又稱“過敏性咳嗽”，臨床以久咳不愈，入夜尤甚為主要特征［6］。其病因病主要以風邪為主，《素問·太陰陽明論》有云“傷于風者，上先受之”，而小兒五臟中肺常不足，故風邪易損傷肺氣，導致肺氣失宣，氣機上逆［7］?！峨s病源流犀燭·感冒源流》中提出“風邪襲人，無論何處感受，必定歸于肺”。王有鵬教授結合數十年經驗心得體會，認為肺氣矢宣，氣機上逆是CVA主要發(fā)病因素，并提出發(fā)病初期為患兒感受外邪，后因防護不當或素體濕盛，以致咳嗽日久不愈。同時《素問·咳論》中提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。而CVA的病位雖然在肺，但與脾腎關系同樣密切［8］。肺主宣發(fā)肅降，易感風邪，致肺氣矢宣，氣機不暢，則咳嗽陣作；咳嗽日久不愈，風邪未祛，藏于肺絡而成宿根［9］。脾氣主運化，若嗜食肉、蛋、奶、甜食易損傷脾氣，致脾失健運，痰濁內生、痰氣相搏阻于氣道引發(fā)咳嗽，正如前人所言 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”［10］。本病病機屬于本虛標實，虛實并存證。本虛主要以肺氣不足，脾腎虧虛為主，標實為“風”“痰”等癥夾雜而生［11］。

2 三辨一體，辨證論治

“識病辨病、以病統證、據病施方”，是原始的中醫(yī)診療方法，現代醫(yī)家認為將疾病與證候及體質相結合是當今新型診療模式，在已病狀態(tài)下可以對疾病把握的更加準確［12］。王師擅于運用辨病、辨證、辨體思想三者結合。核心是以病為本，辨證施治，根據不同患兒體質特點進行加減運用，通過四診合參將疾病分期論治。

2.1 辨病論治 辨病論治是對疾病的進展變化、防治的全面掌握，對疾病診療方向具有指導意義。王有鵬教授指出CVA之所以難以根治，是因為CVA是一種過敏性疾病，是特殊類型的哮喘，卻少見典型哮喘癥狀，發(fā)病時常以刺激性干咳為主，每遇霧霾天氣、冷空氣、汽車尾氣等因素會加重咳嗽癥狀［13］。通常在治療期間癥狀好轉，常因防護不當又出現反復發(fā)作。在癥狀上與肺炎相似，于發(fā)病早期常被誤診為肺炎等疾病，治療時往往療效不佳，導致延誤了防治的最佳時間［14］。因此在診療前應詳細詢問患兒診療經過、過敏史及家族史，并借助輔助檢查明確了解其過敏原。以便對CVA患兒做出精準的診斷。明確診斷后應盡早按照哮喘的治療原則進行診治，在治療的過程中做到早期預防、治療防護對疾病具有重要意義［15］。

2.2 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)特色診療手段，朱丹溪對于治療哮喘的原則上指出“未發(fā)者以扶正為主，即發(fā)以攻邪為急”，王有鵬教授認為CVA在臨證治療中應當將本病按發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期分期辨證論治，其證候特點常常虛實夾雜，所以王師認為應當首辨寒熱虛實，再辨病程長短，最后辨邪正盛衰［16］。發(fā)作期患兒時常出現咳嗽劇烈，入夜尤甚或晨起加重，雙肺滿布干鳴音、痰鳴音。其中寒哮常伴有鼻塞、流涕、咽癢不適，咯少量白色泡沫樣痰或難咯出，舌淡苔薄白，脈浮緊等，應當溫肺散寒，滌痰定喘，常選用射干麻黃湯或小青龍湯加減；熱哮常出現咳嗽劇烈，甚則氣促，面身熱紅，咽部充血，舌紅苔黃，脈浮數或滑數，應當宣肺泄熱，止咳平喘，選用麻杏定喘湯或射干定喘湯加減；若先天稟賦不足或久病不愈的患兒急性期常出現咳嗽氣喘無力，動則加劇，神疲倦怠，小便清長，舌淡，苔薄白，脈細弱或沉遲，屬于上實下虛，應當補腎瀉肺，常用蘇子降氣湯或瀉白溫膽湯加減；緩解期多表現為咳嗽減輕，痰濁壅盛，乏力氣短，喉中痰鳴，舌淡，苔白膩，脈滑等，王師認為緩解期多由于肺氣不固，脾虛濕盛化生為痰、腎虛水運不暢進而成痰，咳嗽痰壅，治當以化痰止咳，補脾益腎為主，常選用自擬方從龍溫膽湯或白果溫膽湯加減。穩(wěn)定期是本病治療的關鍵階段，此時患兒癥狀基本消失，外表看似形如常兒，但其本仍虛，故易被家長忽視治療和防護，常常在感寒，傷風，接觸過敏原后導致再次復發(fā)［17］。因此在穩(wěn)定期培元固本，調補陰陽更為重要，常選用自擬方防哮湯或補腎地黃湯加減。同時王師還囑患兒家長積極配合，要求患兒清淡飲食，遠離人群，避免瘋跑。細心觀察病情變化，及時找尋發(fā)病誘因，并做到及時防護，避免已知因素，防止復發(fā)。

2.3 辨體論治 辨體論治重點強調的是體質在疾病診斷、治愈、轉歸中的重要作用。通過不同體質患兒展現的不同表現，有針對性的加減用藥?！毒霸廊珪ぞ碇氖摹ち壹分姓f“當識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由。故當以人為先，因證次之。若形氣本實，則始終皆可治標；若形質原虛，則開手便當顧本”。王有鵬教授常言小兒為“純陽之體”患病之后常易從熱化，感受風邪后表現為風熱犯肺，通常用射干麻黃湯加減或溫膽湯系列方。臨床實踐發(fā)現大多數患兒平日嗜食助濕生熱之品，體質多為濕熱性體質，助濕生痰，原方基礎上加瓜蔞、浙貝母、牛蒡子等；若風邪襲肺，熱體患兒，出現肺熱咳嗽，則常用瀉白散加溫膽湯加減治療；過敏體質患兒通常在基礎方上加枇杷葉、浮萍、白鮮皮等藥物，能夠有效抗過敏治療［18］。因此在CVA防治階段把握個體差異，因人制宜，調整體質改變更為重要。王師常言“有病辨病，有證辨證，無病無證應當辨體”立足于個體體質的特性，強調已病防治，未病先防。從而更加準確全面的制定出CVA的防治原則，符合中醫(yī)學“因人制宜”的傳統思想。因此在臨證治療上針對不同體質患兒確定不同治療原則是尤為重要的。

王有鵬教授認為由于CVA病因復雜，易反復發(fā)作，而疾病、證候、體質三者卻密不可分，將其融為一體來辨證論治，是治療疾病復發(fā)的關鍵。

3 譴方用藥，妙在加減

CVA雖然是哮喘的變異，少有喘的癥狀，但實質是與哮喘有一定相似之處［19］。在治療時若單純用止咳方法來治療CVA常常療效不佳，應當區(qū)別于常規(guī)的慢性咳嗽。王有鵬教授認為用治哮的方法來治咳一般會起到很好的療效。因此在治療CVA時常在方藥中加減平喘止哮之藥物。習用射干麻黃湯配以紫蘇子、旋覆花、浙貝母、葶藶子等瀉肺平喘，降氣化痰藥物組成自擬方射干定喘湯。從而達到用“治哮”來“治咳”的目的；有痰濁壅盛者則用溫膽湯配伍。王有鵬教授善用溫膽湯改善患兒痰濕體質，同時加瓜蔞、白果、桔梗、枇杷葉等平喘化痰，降氣止咳藥物來組成自擬方白果溫膽湯配合治療。若內有伏痰者，則治調理肺脾腎為主，常用太子參、黃芪以補脾肺氣；用女貞子、山藥來補脾益腎；用補骨脂，調和陰陽，同時與女貞子合用可緩解支氣管痙攣，舒張平滑肌，抑制變態(tài)反應［20］；若有發(fā)熱喘重者則定喘湯加麻黃、杏仁、石膏等清熱藥物組成麻杏定喘湯；若有肺熱重者加桑白皮、地骨皮等瀉肺平喘藥物組成瀉白散加減；若伴有咽部充血腫痛者，加玄參、蟬蛻、牛蒡子、浙貝母等清熱利咽開音藥物組成玄貝甘桔湯；若有鼻塞或鼻涕加重者加蒼耳子、辛夷、蔓荊子等發(fā)散風寒通鼻竅藥物組成蒼耳子散加減。

4 驗案舉隅

按語：此例患者因外感風寒，寒邪犯肺，肺氣不宣，出現咳嗽、少痰，由于患兒熱性體質，病邪由熱轉寒，導致肺氣失宣，痰熱阻于氣道而發(fā)病。一診予麻杏定喘湯加減，麻黃杏仁，一宣一降，使肺氣宣降得利；黃芩、大青葉、蘆根、知母清熱瀉火，滋陰潤燥；桑白皮、款冬花、白果瀉肺熱以斂肺定喘；半夏、紫蘇子降氣化痰使痰去病消。二診、三診時患兒外感癥狀明顯減輕，余邪未盡，先予射干定喘湯加減降氣平喘，止咳化痰。后屬于CVA緩解期，患兒素來嗜食濕熱之品，濕熱之邪上犯于肺，伏痰難祛故有喉中痰鳴，治則以健脾祛痰為主予以白果溫膽湯，由于患兒鼻塞不通故加蒼耳子宣通鼻竅，素體濕熱、過敏體質故加枇杷葉、浮萍祛濕、抗過敏。四診為患兒穩(wěn)定期病邪已除，故患兒無癥狀，治以扶正固本為主，故予防哮湯鞏固治療。后續(xù)囑患兒家長重防護，以防替治，遠離人群聚集地，堅決遠離過敏原，防外感、淡飲食，病自愈。