詹海琴 曹志尉 孟 靜
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院,江蘇 淮安 223300)
急性心肌梗死(AMI)是指在冠脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上,某些因素導(dǎo)致冠脈粥樣斑塊破裂,血小板聚集于破裂的斑塊表面,形成血栓,冠脈管腔受阻,致使心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的缺血,最終導(dǎo)致部分心肌發(fā)生急性壞死。本病臨床主要表現(xiàn)為持久而劇烈的胸骨后疼痛,并伴有血清心肌酶活性升高和進(jìn)行性心電圖改變,治療不及時(shí)易并發(fā)休克、心律失常及心力衰竭,嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療是目前臨床治療急性心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其能快速恢復(fù)心肌血液灌注,緩解因缺血導(dǎo)致的心肌損傷及壞死。但臨床研究發(fā)現(xiàn),心肌缺血后血液再灌注本身亦能導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷或壞死,甚至出現(xiàn)無復(fù)流、梗死面積擴(kuò)大等心肌缺血再灌注損傷問題,嚴(yán)重?fù)p害心肌組織[2]。中醫(yī)治療AMI有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),其認(rèn)為AMI介入治療后引起的再灌注損傷屬本虛標(biāo)實(shí)之證,患者正氣虛損,加上手術(shù)創(chuàng)傷,使得血瘀、氣滯、寒凝、痰阻等瘀毒之邪堵塞于心脈,久而成痹,故應(yīng)盡快給予益氣活血、泄毒化痰、溫經(jīng)通痹之法干預(yù),以減輕心肌再灌注損傷,保護(hù)心肌,改善患者心功能。本研究中,筆者采用加味黃芪桂枝五物湯輔助PCI術(shù)對(duì)AMI患者進(jìn)行治療,通過觀察對(duì)患者心功能、血清D-二聚體、NT前端B型鈉尿肽水平 (NT-proBNP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)表達(dá)的影響,探討加味黃芪桂枝五物湯治療AMI的療效和作用機(jī)制?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)胸痹心痛-氣虛心血瘀阻證的規(guī)定[4]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡30~75歲,性別不限;對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病者;合并嚴(yán)重心臟機(jī)械并發(fā)癥者;近期有手術(shù)史、外傷史及急慢性感染史;合并精神障礙患者。
1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年1月在本院心內(nèi)科住院治療的AMI患者84例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,各42例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組臨床資料比較
1.3 治療方法 兩組患者均給予急診PCI手術(shù)治療及圍術(shù)期常規(guī)西藥治療,術(shù)前給予阿司匹林(沈陽澳華制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10960304,規(guī)格:50 mg)300 mg,嚼服;氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20056410,規(guī)格:75 mg]600 mg,頓服。術(shù)中給予肝素鈉1000 U/kg靜脈推注,每小時(shí)追加1000 U。術(shù)后給予低分子肝素鈉[愛德藥業(yè)(北京)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20066825,規(guī)格:1 mL∶5000 抗 XaIU]5000 IU皮下注射,每12小時(shí)1次,連續(xù)用7 d;給予阿司匹林每日300 mg,1個(gè)月后每日100 mg,口服,長(zhǎng)期維持;普伐他?。ㄈA北制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20050736,規(guī)格:10 mg)每日20 mg,口服,連續(xù)用藥6個(gè)月;氯吡格雷每日75 mg,口服,連續(xù)用藥12個(gè)月。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上,于PCI術(shù)后當(dāng)天給予加味黃芪桂枝五物湯治療,組方:黃芪 30 g,白芍 15 g,川芎 15 g,當(dāng)歸15 g,元胡 15 g,丹參 15 g,桂枝 12 g,炒白術(shù) 12 g,薤白 9 g,黃連 9 g,人參 9 g,瓜蔞 9 g,三七 6 g,生姜 6 g,大棗6 g。上方加水煎煮,收汁200 mL,早晚溫服各1次,2周為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。兩組均治療2周后,評(píng)估療效。
1.4 觀察指標(biāo) 按照TIMI血流分級(jí)法[5]評(píng)估患者冠脈血流再灌注狀況;檢測(cè)患者治療前后心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)指標(biāo)變化。檢測(cè)患者治療前后血清心肌損傷標(biāo)志物水平變化,采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白(cTnI)水平,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)肌酸激酶(CK)和肌酸磷化酶-同功酶(CK-MB)水平;采用ELISA法檢測(cè)治療前后血清D-二聚體、ET-1、NT-BNP 水平。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) TIMI 0級(jí):冠脈血管閉塞,冠脈遠(yuǎn)端無前向血流。TIMI 1級(jí):病變遠(yuǎn)端血管有前向血流灌注,但不能充盈遠(yuǎn)端血管床。TIMI 2級(jí):病變遠(yuǎn)端血管經(jīng)3個(gè)以上的心動(dòng)周期后才能夠完全充盈。TIMI 3級(jí):造影劑可充盈冠脈遠(yuǎn)端血管,且在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)能夠完全清除。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布,方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn),方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組治療前后冠脈再灌注狀況比較 見表2。兩組治療后TIMI3級(jí)例數(shù)較治療前顯著升高(P<0.01),且觀察組治療后TIMI3級(jí)例數(shù)顯著高于對(duì)照組 (P<0.05)。
2.2 兩組治療前后心率、血壓指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后 HR、SBP、DBP較治療前均顯著降低(P<0.05),且觀察組心率、血壓指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)。
2.3 兩組治療前后血清心肌損傷標(biāo)志物水平比較見表4。兩組治療后血清CK、CK-MB、cTnI水平較治療前均顯著降低(P<0.01),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。
表2 兩組治療前后冠脈再灌注狀況比較(n)
表3 兩組治療前后心率、血壓指標(biāo)比較(±s)
表3 兩組治療前后心率、血壓指標(biāo)比較(±s)
組 別 時(shí) 間 DBP(mmHg)HR(次/min) SBP(mmHg)觀察組 治療前 87.11±9.84(n=42) 治療后 72.38±8.36*△對(duì)照組 治療前 80.12±9.15 103.87±11.42 138.58±15.02 72.59±8.37**△ 105.76±11.14*△105.03±11.62 137.92±14.81(n=42) 治療后 86.95±9.81**85.34±9.62** 115.81±12.26**
表4 兩組治療前后血清心肌損傷標(biāo)志物水平比較(±s)
表4 兩組治療前后血清心肌損傷標(biāo)志物水平比較(±s)
組 別 時(shí) 間 cTnI(ng/mL)CK(IU/L) CK-MB(U/L)觀察組 治療前 18.91±2.12(n=42) 治療后 61.37±7.24**△△對(duì)照組 治療前 19.07±2.16 331.15±32.36 42.88±5.35 1241.52±125.07**△△ 98.76±10.02**△△327.27±30.86 43.02±5.41(n=42) 治療后 90.35±9.81**1685.74±159.31** 167.61±17.83**
2.4 兩組治療前后血清D-二聚體、NT-proBNP及ET-1水平比較 見表5。兩組治療后血清D-二聚體、NT-proBNP及ET-1水平較治療前均顯著降低 (P<0.01),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。
表5 兩組治療前后血清D-二聚體、NT-proBNP及ET-1水平比較(±s)
表5 兩組治療前后血清D-二聚體、NT-proBNP及ET-1水平比較(±s)
組 別 時(shí) 間 ET-1(pg/mL)D-二聚體(ng/mL) NT-proBNP (pg/mL)觀察組 治療前 163.31±17.42(n=42) 治療后 42.36±5.31**△△對(duì)照組 治療前 165.17±18.16 2531.65±185.31 932.78±87.55 321.54±31.08**△△ 271.51±38.28**△△2526.27±190.31 928.02±91.21(n=42) 治療后 76.45±8.71**732.91±68.56** 347.42±41.23**
介入治療是臨床公認(rèn)的治療急性心肌梗死最為有效的方法,其能夠更早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈,促進(jìn)梗死心肌再灌注,降低臨床病死率[6]。但患者術(shù)后心肌缺血再灌注損傷仍不可避免,雖然梗死相關(guān)動(dòng)脈在開通后的再灌注能夠改善患者心肌缺血狀況,促進(jìn)心肌細(xì)胞功能的恢復(fù),但也可誘發(fā)心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的不可逆性壞死,加重心肌細(xì)胞損傷[7]。目前,臨床關(guān)于再灌注心肌損傷的機(jī)制尚不明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)皮損傷、組織因子釋放及凝血和纖溶系統(tǒng)激活等多種因素相關(guān)。大量臨床研究表明,介入治療能夠誘發(fā)微血栓的形成,使凝血因子的釋放量增加,導(dǎo)致血小板功能紊亂和纖溶活性降低,發(fā)生微循環(huán)功能障礙,加重心肌損傷。D-二聚體是一種特異性纖溶標(biāo)記物,能夠反映纖維蛋白的溶解功能。徐輝等[8]研究發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死患者的血清D-二聚體水平量顯著高于正常人,且患者D-二聚體水平與患者的病情存在正性相關(guān)。隨著臨床對(duì)急性心肌梗死病變和預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)的深入研究,越來越多的研究證實(shí),急性心肌梗死患者普遍存在血清NT-proBNP濃度升高的現(xiàn)象,且多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為急性心肌梗死患者因動(dòng)脈粥樣發(fā)生破裂,使產(chǎn)生的血栓阻塞冠狀血流循環(huán),引發(fā)心肌缺血,并導(dǎo)致左心室充盈壓力和張力升高,誘導(dǎo)心室壁分泌大量NT-proBNP[9]。劉鐵紅等[10]研究結(jié)果也證實(shí),血清NT-ProBNP水平與急性心梗有很高的相關(guān)性,并認(rèn)為血清NT-ProBNP水平不僅對(duì)預(yù)測(cè)和評(píng)估心血管事件具有重要的意義,也可作為早期診斷急性心肌梗死的一項(xiàng)重要指標(biāo)。ET-1是血管內(nèi)皮功能的標(biāo)志物,其能夠反映出血管內(nèi)皮功能的損傷程度。臨床最新研究表明,心肌微血管內(nèi)皮功能破壞是急性心肌梗死介入治療冠狀動(dòng)脈再通后心肌缺血再灌注損傷的重要機(jī)制之一[11]。本次研究結(jié)果顯示,觀察組治療后內(nèi)皮功能障礙改善狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組,這可能是通過此機(jī)制對(duì)急性心肌梗死患者起到相對(duì)更好的治療作用。
急性心肌梗死可歸屬為中醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性心肌梗死介入治療后再灌注損傷屬本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛者,其一患者病情危重,重病耗氣,陽氣損傷;其二再灌注過程過于峻猛,介入治療對(duì)梗塞血管和微血管內(nèi)皮造成損傷,即心脈脈體和絡(luò)脈受損,耗損正氣。標(biāo)實(shí)者,其一情志刺激、寒邪等引起氣滯、血瘀、寒凝、痰阻等,諸邪堵塞于心脈,其二介入治療所用支架異物對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷,導(dǎo)致心脈脈體受損,心脈營(yíng)衛(wèi)不和,血瘀、痰濁等日久化熱生毒,瘀毒之邪入血而為痹,致使胸中陽氣不展?;谝陨喜C(jī)認(rèn)識(shí),中醫(yī)治法應(yīng)為益氣活血、泄毒化痰、溫經(jīng)通痹。本研究所用加味黃芪桂枝五物湯由黃芪、白芍、川芎、當(dāng)歸、元胡、丹參、桂枝、炒白術(shù)、薤白、黃連、人參、瓜蔞、三七、生姜、大棗組成,方中黃芪為君藥,具有補(bǔ)氣培元、益氣固表、扶助心氣之功。桂枝、白芍共為臣藥,其中桂枝通經(jīng)和血、益氣溫陽;白芍緩中止痛、養(yǎng)血柔肝。川芎、當(dāng)歸、元胡、丹參、三七共為佐藥,其中川芎活血祛瘀、行氣止痛;當(dāng)歸活血補(bǔ)血、潤(rùn)腸之痛;元胡理氣止痛、活血散瘀;丹參祛瘀止痛、活血調(diào)經(jīng);三七散瘀止血、消腫止痛。炒白術(shù)、薤白、黃連、人參、瓜蔞、生姜、大棗共為佐使,其中白術(shù)健脾益氣、燥濕利水;薤白理氣寬胸、通陽散結(jié);黃連清心熱、泄瘀毒;人參復(fù)脈固脫、益氣養(yǎng)心;瓜蔞寬胸散結(jié)、清熱滌痰;生姜辛溫,可疏散風(fēng)邪;大棗甘溫,可養(yǎng)血益氣。諸藥合用共奏益氣活血、泄毒化痰、溫經(jīng)通痹之功效,可使瘀血得以通暢,痰濁得以溫化,瘀毒得以疏泄,胸陽得以布展,心脈氣血順暢,則疾病得以解除?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),黃芪中含有的黃芪甲苷成分具有保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體,抑制心肌細(xì)胞凋亡,改善心肌能量代謝及保護(hù)心肌的作用[12];桂枝能夠顯著提高冠狀動(dòng)脈的血流量,改善冠狀動(dòng)脈循環(huán),從而增加心脈營(yíng)養(yǎng)血流量[13];白芍中含有的白芍總苷對(duì)急性心肌梗死模型動(dòng)物具有顯著的心肌保護(hù)作用[14];川芎能夠顯著改善冠脈血液循環(huán),減輕心肌細(xì)胞損傷,并能有效改善心肌梗死面積,減輕心肌病變程度,從而達(dá)到保護(hù)心臟的目的[15];丹參能通過多靶點(diǎn)作用顯著改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血液中濃、黏、聚、滯狀態(tài),從而改善血液循環(huán),保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能;三七中含有的總皂苷成分能夠顯著改善冠脈結(jié)扎致急性心肌缺血家兔的心電圖,減小心肌梗死面積,并對(duì)心肌缺血-再灌注損傷具有較強(qiáng)的保護(hù)作用[16];薤白提取物能夠有效對(duì)抗垂體后葉素所致大鼠急性心肌缺血,并能有效保護(hù)缺血再灌注引起的心肌損傷[17];黃連含有的小檗堿能夠有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管,增加冠脈血流量,對(duì)心肌梗死和缺血心臟均具有較好的保護(hù)作用[18];人參對(duì)多種動(dòng)物的心臟具有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用;瓜蔞可顯著增加離體豚鼠心臟的冠脈血流量,并能改善缺血心肌氧和能量之間的供需平衡[19]。
本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后TIMI 3級(jí)例數(shù)顯著高于對(duì)照組,HR,血壓(SBP和DBP),血清心肌損傷標(biāo)志物水平(CK、CK-MB、cTnI),血清 D-二聚體,NT-proBNP,ET-1水平均低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)果提示加味黃芪桂枝五物湯輔助介入治療,能夠降低患者血清D-二聚體、NT-proBNP及ET-1的表達(dá),降低缺血心肌再灌注損傷,有利于促進(jìn)患者心功能的恢復(fù),提高預(yù)后效果。