李 昂 綜述 李 民 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

全麻患者應(yīng)用機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致通氣相關(guān)性肺損傷，大潮氣量高氣道壓力導(dǎo)致肺泡過(guò)度通氣易造成氣壓傷和容積傷[1]。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)日趨成熟，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)逐漸代替一些傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。但微創(chuàng)手術(shù)大多需要人為建立手術(shù)空間，對(duì)患者的呼吸功能造成干擾，對(duì)術(shù)中機(jī)械通氣形成巨大挑戰(zhàn)。因此，良好的通氣方式既要保證手術(shù)順利完成，又要有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。現(xiàn)代麻醉機(jī)的機(jī)械通氣方式已經(jīng)有了較為精細(xì)的調(diào)節(jié)，常用的通氣方式為容量控制通氣(volume-controlled ventilation,VCV)和壓力控制通氣(pressure-controlled ventilation，PCV)。近年來(lái)，壓力控制容量保證通氣(pressure-controlled ventilation volume guaranteed，PCV-VG)，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(pressure-regulated volume control，PRVC)在手術(shù)中應(yīng)用也較為廣泛。本文主要對(duì)這幾種通氣方式的通氣原理以及在腔鏡手術(shù)、喉罩短小手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比。

1 幾種通氣方式的原理及特點(diǎn)

1.1 VCV的通氣原理及特點(diǎn)[2]

VCV是呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)潮氣量來(lái)管理通氣，在吸氣時(shí)由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將預(yù)設(shè)容量的氣體送入肺內(nèi)，氣道壓力升高。呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體依靠肺彈性回縮排出體外，氣道壓力回復(fù)至零。VCV能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，流速波形為方波,吸氣流速恒定。受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小。

雖然VCV應(yīng)用最為廣泛，但仍存在缺陷。當(dāng)氣道阻力增大或肺順應(yīng)性降低時(shí)，推高輸出壓力，氣道峰壓值變高，易產(chǎn)生氣壓傷。VCV對(duì)于阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷，對(duì)于阻力低的肺泡則充氣過(guò)度甚至發(fā)生高容積傷。

1.2 PCV的通氣原理及特點(diǎn)

PCV預(yù)設(shè)氣道壓力進(jìn)行通氣。輸送氣體到肺內(nèi)，氣道壓力迅速上升到預(yù)設(shè)峰壓，氣流即終止，后接一個(gè)遞減流量波形以維持氣道壓力于預(yù)設(shè)水平。PCV吸氣早期流速較高，達(dá)到預(yù)設(shè)壓力并維持在該水平，有利于不同開(kāi)放壓力(不同病變、位置)的肺泡先后開(kāi)放充盈，避免正常肺泡過(guò)度膨脹或病變肺泡復(fù)張不足，利于肺內(nèi)氣體交換，利于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷[3]。一般認(rèn)為PCV更適用于需要保護(hù)性通氣策略，限制壓力的患者以及通氣支持適應(yīng)性差的患者。

潮氣量不穩(wěn)定是應(yīng)用PCV最需注意的問(wèn)題。潮氣量主要由氣道壓力與呼氣末正壓之差及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響，在氣道阻力或肺順應(yīng)性改變的情況下，潮氣量即會(huì)改變[2，3]。所以需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道壓力和呼氣潮氣量。為達(dá)到目標(biāo)潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平。

1.3 PCV-VG的通氣原理及特點(diǎn)

上述2種通氣方式發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)，各有優(yōu)缺點(diǎn)。在傳統(tǒng)容量控制通氣模式，麻醉醫(yī)師能夠自主設(shè)定恒定的 VT、RR 和 I∶E。機(jī)控呼吸時(shí)，潮氣量是固定不變的，對(duì)于有肺功能異常的患者，呼吸機(jī)可能造成嚴(yán)重的氣道高壓，對(duì)肺造成氣壓傷，從而加重肺損傷的程度和增加肺功能紊亂的發(fā)生[4]。單純的壓力控制通氣模式,麻醉醫(yī)師可以預(yù)先設(shè)定恒定的氣道壓力、RR 和I∶E ,對(duì)于肺順應(yīng)性好的患者可能造成通氣過(guò)度，順應(yīng)性較差的患者通氣不足,均會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的不良影響[5]。近年來(lái)，PCV-VG通氣方式逐漸發(fā)展，此通氣模式將PCV與VCV相結(jié)合，預(yù)先設(shè)置患者所需潮氣量，送氣時(shí)類(lèi)似于PCV的通氣模式[6]，使用最低吸氣壓力，減速吸氣流量提供預(yù)設(shè)的潮氣量，通氣過(guò)程中會(huì)連續(xù)測(cè)定肺順應(yīng)性和氣道阻力，自動(dòng)調(diào)整送氣流速和氣道壓力水平，在肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性改變以及吸氣壓力改變的情況下，均可保證穩(wěn)定的潮氣量。既結(jié)合PCV通氣的有效性及臨床優(yōu)勢(shì)，又可彌補(bǔ)患者肺順應(yīng)性的改變帶來(lái)的潮氣量的變化[7]。

1.4 PRVC的通氣原理及特點(diǎn)[8]

呼吸機(jī)在保證預(yù)設(shè)的潮氣量和分鐘通氣量的基礎(chǔ)上，根據(jù)微機(jī)測(cè)定的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，調(diào)節(jié)并控制氣道壓力，以最低氣道壓力達(dá)到最佳肺泡通氣，減少肺損傷的發(fā)生。PRVC具有壓力支持通氣的優(yōu)點(diǎn)，但仍然是容量控制型，能保證足夠的肺泡通氣。PRVC的主要優(yōu)點(diǎn)是在氣道阻力和(或)肺順應(yīng)性變化的情況下維持預(yù)定的潮氣量。當(dāng)氣道阻力或胸肺順應(yīng)性發(fā)生改變而需要調(diào)節(jié)壓力時(shí)，潮氣量可在一定范圍內(nèi)發(fā)生變化，經(jīng)過(guò)幾個(gè)呼吸周期后即能達(dá)到預(yù)置的潮氣量和分鐘通氣量。

PRVC吸氣氣流呈遞減型，當(dāng)氣道阻力增加時(shí)，遞減波型可使氣體層流成分增加，降低氣道壓峰值，而肺泡通氣量保持不變。PRVC可以在保證潮氣量的情況下盡可能降低吸氣峰壓，降低氣壓傷的發(fā)生率。這一特點(diǎn)更多地應(yīng)用于具有不同氣道阻力和(或)頑固性缺氧的患者，如急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、哮喘狀態(tài)、異物吸入和重癥肺炎[9]、呼吸衰竭[10]。能有效糾正急性呼吸衰竭，同時(shí)保護(hù)肺組織，避免氣壓傷，在急性期COPD合并呼吸衰竭患者中療效確切[11]。如果由于肺順應(yīng)性下降，潮氣量開(kāi)始下降，呼吸機(jī)就會(huì)自動(dòng)增加吸氣壓力以維持預(yù)定的潮氣量。

2 臨床應(yīng)用

2.1 胸腔鏡手術(shù)單肺通氣中的應(yīng)用對(duì)比

術(shù)后肺部并發(fā)癥在單肺通氣中較為常見(jiàn)，是肺部手術(shù)后死亡的主要原因。高潮氣量和高氣道壓會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肺部損傷。肺保護(hù)性通氣策略是避免肺泡過(guò)度膨脹和重復(fù)的肺泡塌陷以減少肺損傷，限制吸氣壓力同時(shí)提供足夠的氧合[11]。此外，單肺通氣期間的高氣道壓力會(huì)導(dǎo)致血液進(jìn)入非通氣肺組織，加重通氣/灌注失衡[12]。PCV、PCV-VG模式氣道壓力恒定，減速吸氣流速模式可以避免氣道峰壓過(guò)高。PCV-VG除可提供較低的吸氣壓力外，還可保證患者潮氣量穩(wěn)定。因此，單肺通氣時(shí)采用PCV或PCV-VG通氣模式有助于降低氣道壓力，減少氣壓傷等肺部損傷的發(fā)生。

Montes等[13]將41例胸腔鏡手術(shù)單肺通氣隨機(jī)分為A組(n=20)和B組(n=21)。A組6例肺葉切除術(shù)，8例肺楔形切除術(shù)，4例縱隔腫瘤切除術(shù)，2例其他肺部手術(shù)；B組4例肺葉切除術(shù)，12例肺楔形切除術(shù)，3例縱隔腫瘤切除術(shù)，2例其他肺部手術(shù)。A組患者先進(jìn)行VCV，30 min后更改為PCV，B組與A組相反，先進(jìn)行PCV，30 min后改為VCV。結(jié)果顯示所有患者在PCV通氣時(shí)氣道峰壓更低[(19.9±3.8)cm H2O vs.(23.1±4.3)cm H2O，P=0.003]。同樣，Zhu等[14]對(duì)64例電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，PCV組(n=32)單肺通氣15 min(T1)和1 h(T2)氣道峰壓均明顯低于VCV組(n=32)[T1 (18.7±2.1) cm H2O vs.(22.3±2.9)cm H2O，P<0.05；T2(18.7±2.6)cm H2O vs.(22.2±2.8)cm H2O，P<0.05]。2個(gè)研究在氣道平臺(tái)壓、術(shù)中及術(shù)后的氧合指數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥2組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

胡序凱等[15]將30例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)隨機(jī)分為VCV組(n=15)和PCV-VG組(n=15)，PCV-VG組在單肺通氣15、60 min后氣道峰壓均低于VCV組(P<0.01)，肺順應(yīng)性?xún)?yōu)于VCV (P<0.01)。另外，該研究顯示PCV-VG組炎癥反應(yīng)好于VCV：?jiǎn)畏瓮夂? h和術(shù)后1 h PCV-VG組IL-6分別為(52.32±3.59)、(63.57±4.98)ng/L，顯著低于VCV組(62.65±4.17)、(82.38±4.10)ng/L；PCV-VG組TNG-α分別為(3.23±0.27)、(4.01±0.28)ng/L，明顯低于VCV組(4.19±0.38)、(5.49±0.31)ng/L (均P<0.01)。

孫強(qiáng)等[16]將90例胸腔鏡下肺癌根治術(shù)或食管癌根治術(shù)分為A組VCV(n=30)、B組VCV+PEEP(5 cm H2O)(n=30)、C組PCV(n=30)，比較3組患者在單肺通氣前(T0)、單肺通氣后30min(T1)、單肺通氣60min(T2)以及單肺通氣90 min(T3)的血?dú)夥治鲋笜?biāo)及呼吸參數(shù)。結(jié)果顯示，PCV、PCV-VG組在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)均優(yōu)于VCV組(P<0.05),T1、T2時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈-呼氣末二氧化碳分壓差均優(yōu)于VCV組(P<0.05)。牛志強(qiáng)等[17]對(duì)80例胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行2種不同的通氣方式，觀察VCV(n=40)與PCV(n=40)對(duì)胸腔鏡手術(shù)麻醉時(shí)氧合和吸氣峰壓的影響，單肺通氣PCV組吸氣峰壓明顯低于VCV組[(18.7±3.0)cm H2O vs.(22.5±3.3)cm H2O，P<0.05]，2組患者氧分壓、二氧化碳分壓、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差、氣道壓及平臺(tái)壓等比較差異均不顯著(P>0.05)。

綜上，隨著胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用日益廣泛，不僅肺楔形切除術(shù)、肺大泡切除術(shù)這類(lèi)簡(jiǎn)單手術(shù)可以在胸腔鏡下完成，一些較復(fù)雜手術(shù)，如肺葉切除術(shù)、肺癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)均可在電視胸腔鏡下完成。對(duì)于胸腔鏡手術(shù)單肺通氣的患者，VCV、PCV、PCV-VG均可提供滿意的通氣效果，但絕大多數(shù)研究顯示，PCV、PCV-VG通氣模式可以提供較低的氣道峰壓，并且圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的程度低于VCV，更有利于單肺通氣期間肺保護(hù)以及低氣道壓的管理，圍術(shù)期炎癥反應(yīng)發(fā)生程度更輕微。

2.2 腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用對(duì)比

腹腔鏡手術(shù)時(shí)氣腹增加腹內(nèi)壓，膈肌上抬導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，肺擴(kuò)張受限，肺順應(yīng)性下降，氣道壓增高，生理性死腔增加，通氣灌注V/Q比例失調(diào)。對(duì)于需要頭低位的患者這些改變更加明顯。頭低位及氣腹造成腹腔內(nèi)容物及膈肌向頭部運(yùn)動(dòng)，肺順應(yīng)性降低。頭低位降低20%的肺順應(yīng)性，而頭低氣腹會(huì)使肺順應(yīng)性降低30%[18]。已有的研究[19，20]表明，與VCV組相比，PCV可以降低頭低位氣腹后的氣道峰壓，增加動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性。

Liao等[19]對(duì)52例婦科腹腔鏡頭低位手術(shù)進(jìn)行研究，分為2組：PCV組(n=25)和VCV組(n=27)。PCV組13例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，12例腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)；VCV組15例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，12例腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)。PCV組在氣腹后1 h氣道峰壓明顯低于VCV組 [(22.0±3.4)cm H2O vs.(26.6±4.1)cm H2O,P<0.0001]；順應(yīng)性?xún)?yōu)于VCV組[(28.4±3.7) ml/cm H2O vs. (24.1±3.3)ml/cm H2O,P<0.0001]。Lian等[20]將26例腹腔鏡子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)隨機(jī)分為PCV組(n=13)和VCV組(n=13)，氣腹后1、2 h氣道峰壓值PCV組明顯低于VCV組[(18.67±1.27)cm H2O vs.(23.6±3.6)cm H2O；(19.0±1.2)cm H2O vs.(25.7±4.2)cm H2O,P<0.05 ]，其他呼吸參數(shù)及血?dú)夥治鰯?shù)值2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Assad等[21]對(duì)40例頭低位腹腔鏡手術(shù)的通氣方式進(jìn)行研究，隨機(jī)分為VCV組(n=20)和PCV-VG組(n=20)，測(cè)量誘導(dǎo)后5 min(T1)、氣腹后5 min(T2)、頭低后15 min(T3)、頭低后60 min(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)氣道峰壓及肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性數(shù)值。結(jié)果顯示在T2、T3、T4 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，PCV-VG組較VCV組均有較低的吸氣峰壓[T2:(24.1±4.7)cm H2O vs.(33.05±3.9)cm H2O,P<0.001；T3:(25.25±3.9)cm H2O vs.(34.40±3.56)cm H2O,P<0.001；T4:(25.8±3.8)cm H2O vs.(35.65±2.66)cm H2O，P<0.001]，較高的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性[T2:(23.8±1.7)ml/cm H2O vs.(26.9±1.5)ml/cm H2O，P<0.001；T3：(21.25±1.9)ml/cm H2O vs.(13.35±1.7)ml/cm H2O，P<0.001；T4：(20.3±1.59)ml/cm H2O vs.(12.3±1.8)ml/cm H2O，P<0.001]。PCV-VG組吸氣峰壓在T4較T1增加48%，VCV組增加62%(P<0.001)，PCV-VG組肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性在T4較T1降低47%，VCV組降低68%(P<0.001)。

對(duì)于腹腔鏡頭高位的患者，PCV同樣具有優(yōu)勢(shì)。Tyagi等[22]比較42例非肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)，頭高15°～20°，PCV組(n=21)氣道峰壓值在氣腹后10 min[(20.4±2.7)cm H2O vs.(24.0±4.7)cm H2O,P=0.004]和30 min[(20.7±3.0) cm H2O vs.(23.9±4.9)cm H2O，P=0.015]均顯著低于VCV組(n=21)，他們將PCV低氣道峰壓原因歸結(jié)為減速吸氣流量。

肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)保持氧分壓穩(wěn)定是一個(gè)需要關(guān)注的問(wèn)題。對(duì)于非肥胖患者來(lái)說(shuō)，全麻會(huì)降低20%的功能殘氣量，肥胖患者則增加到50%。對(duì)于肥胖仰臥位患者，氣腹降低30%肺靜態(tài)順應(yīng)性，增加68%吸氣阻力[23]。傳統(tǒng)VCV模式使用大潮氣量增加吸氣峰壓和平臺(tái)壓，但是氧合卻沒(méi)有明顯提升，PCV限制吸氣壓力，降低氣壓傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Movassagi[24]對(duì)70例BMI 30～40肥胖患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時(shí)不同通氣方式進(jìn)行研究，分為VCV組(n=35)和PCV組(n=35)。在氣腹后35 min和55 min, PCV組氣道峰壓均明顯低于VCV組[氣腹后35 min:(20.22±4.32)cm H2O vs.(25.05±4.79)cm H2O，P=0.000；氣腹后55 min：(19.74±4.50)cm H2O vs.(24.57±4.97)cm H2O，P=0.000]。氣腹后35 min和55 min動(dòng)脈血氧分壓PCV組也明顯高于VCV組[氣腹后35 min (206.20±9.95)mm Hg vs.(197.67±9.71) mm Hg，P=0.001；氣腹后55 min (207.26±9.97) mm Hg vs.(194.67±9.42) mm Hg，P=0.000]。然而，Movassagi認(rèn)為雖然肥胖患者腹腔鏡膽囊手術(shù)中PCV在氧合及氣道壓力方面較VCV有一定優(yōu)勢(shì)，但PCV和VCV組無(wú)明顯臨床差異，并且他認(rèn)為使用“雙模式”(PCV、VCV混合模式)即PCV-VG模式是減少并發(fā)癥的理想方法。Dion等[7]對(duì)20例BMI≥40青少年患者行腹腔鏡減肥手術(shù)，均進(jìn)行VCV、PCV、PCV-VG通氣各20 min，吸氣峰壓分別為(36.5±5.0)、(31.6±5.5)、(30.6±3.4)cm H2O(PCV-VG與VCV比較，P<0.001，PCV與VCV比較，P<0.01，PCV與PCV-VG比較,P>0.05)。所有患者在3種通氣模式中PaO2、PaCO2、血流動(dòng)力學(xué)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為在青少年肥胖患者行腹腔鏡減肥手術(shù)中，PCV和PCV-VG通氣模式可以提供更低的吸氣峰壓。因?yàn)镻CV需要關(guān)注吸氣峰壓來(lái)保證潮氣量，所以在氣腹腹內(nèi)壓增高、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性及阻力改變的情況下，PCV-VG可根據(jù)順應(yīng)性和阻力的變化自動(dòng)產(chǎn)生一個(gè)恒定的潮氣量，更適用于臨床。

綜上，在腹腔鏡手術(shù)中，與VCV相比，PCV和PC-VG通氣方式普遍擁有更低的氣道峰壓值，更高的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。PCV-VG與PCV相比，兩者在氣道峰壓、潮氣量等方面的研究參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但PCV-VG的通氣機(jī)制可保證潮氣量充足及穩(wěn)定，無(wú)須時(shí)刻關(guān)注因氣道阻力增高或順應(yīng)性降低等帶來(lái)的低通氣，尤其適用于病態(tài)肥胖患者腹腔鏡檢查中高腹內(nèi)壓力的情況。因此，PCV-VG可作為腹腔鏡手術(shù)中更優(yōu)先的選擇。對(duì)于PCV是否可提高肥胖患者腹腔鏡手術(shù)氧合，各研究者的結(jié)論不統(tǒng)一。

2.3 喉罩患者的應(yīng)用對(duì)比

喉罩作為短小手術(shù)氣管插管的替代物，因?qū)桓猩窠?jīng)刺激小，不進(jìn)入氣道，喉痙攣、聲音嘶啞、咽痛、咳嗽等發(fā)生率均低于氣管插管，需要的麻醉深度比氣管插管淺而應(yīng)用廣泛[25]。應(yīng)用喉罩可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)位不良或氣道壓力過(guò)高導(dǎo)致口腔漏氣和胃內(nèi)進(jìn)氣、返流和肺通氣功能障礙。Devitt等[26]的研究顯示，當(dāng)氣道壓力從15 cm H2O上升到20 cm H2O時(shí)，胃內(nèi)進(jìn)氣的發(fā)生率從2%上升到8%，當(dāng)氣道壓上升到30 cm H2O時(shí)，進(jìn)氣率上升到35%。

對(duì)于置入喉罩的患者來(lái)說(shuō)，PCV可以提供更低的氣道峰壓。Park等[27]對(duì)34例6～84個(gè)月齡患兒行喉罩通氣，同時(shí)通過(guò)實(shí)時(shí)超聲觀察胃竇區(qū)域，因較高的氣道壓力會(huì)導(dǎo)致喉罩通氣的患者消化道進(jìn)氣，因此，可以通過(guò)胃竇超聲氣體影像來(lái)判斷胃內(nèi)進(jìn)氣，以此來(lái)評(píng)估通氣方式和氣道壓力的關(guān)系。將患者分為PCV組(n=17)和VCV組(n=17)，PCV組吸氣峰壓在置入喉罩后 [10(9，12) cm H2O vs.12(11，15) cm H2O,P=0.021]和手術(shù)結(jié)束后[10(10，12)cm H2O vs.13(11，14)cm H2O,P=0.002]均低于VCV組[以上數(shù)據(jù)用M(Q1，Q3)表示]，2組患兒胃竇超聲進(jìn)氣率卻大致相同(P>0.999)。Keida等[28]對(duì)32例(4.5±4)歲患兒行喉罩全麻手術(shù)，氣道峰壓PCV組(n=16)明顯低于VCV組(n=16)[(14.1±1.6)cm H2O vs.(16.7±2.3)cm H2O,P<0.001]，同時(shí)氣道平臺(tái)壓力PCV組也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。VCV組6例出現(xiàn)氣道峰壓超過(guò)20 cm H2O，PCV組未出現(xiàn)(P=0.015)。

對(duì)于頭低位行腹腔鏡的患者，PCV可以限制通氣壓力，減少肺氣壓傷發(fā)生幾率。Jarahzadeh等[29]將60例頭低位腹腔鏡婦科手術(shù)需要置入喉罩通氣的患者隨機(jī)分為PCV和VCV 2組，置入喉罩后5 min(T1)、10 min(T2)和15 min(T3)測(cè)量呼吸參數(shù)及血?dú)夥治?。結(jié)果顯示PCV組T1、T2氣道峰壓及平臺(tái)壓力均明顯低于VCV組[氣道峰壓T1:(14.6±4.0)cm H2O vs.(22.2±27.3)cm H2O，P<0.001，T2:(20.0±3.0)cm H2O vs.(23.4±3.0)cm H2O，P<0.001；平臺(tái)壓T1：(14.0±4.0)cm H2O vs.(16.0±3.9)cm H2O，P<0.001，T2：(19.0±3.0)cm H2O vs.(22.2±3.0)cm H2O，P<0.001]，氧分壓、二氧化碳分壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為PCV低吸氣流量的通氣模式可降低吸氣峰壓，降低肺損傷的發(fā)生。

在全麻喉罩纖維支氣管鏡檢查中，手術(shù)和麻醉共用一個(gè)氣道，纖維支氣管鏡的插入人為造成氣道阻塞，導(dǎo)致氣道壓增高，且進(jìn)行灌洗、吸引等操作時(shí)造成肺順應(yīng)性及氣流改變。一項(xiàng)小兒患者行喉罩全麻纖維氣管鏡的研究[30]顯示，VCV組40%的患者吸氣峰壓>25 cm H2O，多于PCV組20%(P<0.05)，PCV組吸氣峰壓和平臺(tái)壓均明顯低于VCV組(P<0.05)，漏氣率明顯低于VCV組[(26.4±7.3)%vs.(33.2±8.5)%,P<0.05]，術(shù)后胃脹氣(2% vs.8%)及惡心(1% vs.5%)發(fā)生率明顯低于VCV組(P<0.05)。Ghabach等[25]對(duì)30例擇期手術(shù)置入喉罩后不同通氣方式的呼吸參數(shù)進(jìn)行研究，所有患者均行VCV、PCV和PC-VG通氣模式各10 min，3種通氣模式均可提供滿意的通氣，呼氣潮氣量、氧分壓、呼氣末二氧化碳水平均在正常范圍內(nèi)且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但VCV組氣道峰壓明顯高于PCV、PC-VG組，3組分別為(14.70 ±2.83)、(12.53 ±2.16)、(12.60 ±2.13)cm H2O(P=0.0004)，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性明顯低于其他2組[(40.74±12.47)ml/cm H2O vs.(47.18 ±12.54)ml/cm H2O vs.(47.11±12.23)ml/cm H2O，P=0.026]，PCV組和PC-VG組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因有較高的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性及較低的氣道峰壓，PCV和PCV-VG 2種通氣方式被認(rèn)為是更有效模式。

綜上，對(duì)于應(yīng)用喉罩的患者，需要避免氣道壓力過(guò)高而導(dǎo)致的口周漏氣。腹腔鏡手術(shù)置入喉罩的患者因氣腹及體位改變?cè)斐傻臍獾缐毫ι?，調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)，保證較低的氣道壓力及充足的潮氣量尤為關(guān)鍵。PCV、PCV-VG 2種通氣模式可以對(duì)氣道壓力進(jìn)行人為調(diào)控，避免過(guò)高的氣道壓力造成的肺損傷及喉罩漏氣，同時(shí)，PCV-VG還可對(duì)潮氣量進(jìn)行補(bǔ)充和保障。因此，PCV和PCV-VG通氣模式可作為應(yīng)用喉罩時(shí)較為優(yōu)先選擇的通氣模式。

2.4 其他

對(duì)于其他微創(chuàng)手術(shù)，PCV同樣具有優(yōu)勢(shì)。Oznur等[31]研究表明PCV除降低氣道峰壓外還可降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，他們將54例俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)隨機(jī)分為PCV組(n=27)和VCV組(n=27)，測(cè)量不同時(shí)間段血漿皮質(zhì)醇及葡萄糖水平。2組血漿皮質(zhì)醇水平均有升高，但PCV組在術(shù)后早期即恢復(fù)到基線水平，VCV組在術(shù)后一段時(shí)間仍呈現(xiàn)升高狀態(tài)[(12.54±6.45)mg/dl vs. (22.92±8.72) mg/dl，P<0.001]，VCV組術(shù)后血漿葡萄糖水平明顯高于PCV組[(102.6±19.2)mg/dl vs. (113.8±16.0)mg/dl，P=0.028]，認(rèn)為PCV組低皮質(zhì)醇水平可能與PCV低流量模式、低氣道峰壓、高氧合和高順應(yīng)性有關(guān)，可以降低肺不張的發(fā)生。

Choi等[32]將18例機(jī)器人食管癌根治術(shù)隨機(jī)分為PCV組(n=9)和VCV組(n=9)，術(shù)中俯臥位行單肺通氣，2組在氣道壓力、氧合、肺順應(yīng)性方面結(jié)果相似，VCV組肺內(nèi)分流明顯好于PCV組(P=0.044)。他們將結(jié)果相似的原因歸結(jié)為平均氣道壓力相似以及未使用呼氣末正壓，因?yàn)樵黾悠骄鶜獾缐毫梢允刮莘闻輸U(kuò)張，血流重新分布，增加氧合，2組平均氣道壓力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，PCV有利于不穩(wěn)定肺泡的復(fù)張，PEEP可以促進(jìn)肺泡保持復(fù)張狀態(tài)，有助于保持壓力平衡，但該研究未應(yīng)用PEEP，所以2組在通氣和血?dú)夥治龇矫鏌o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

PRVC通氣模式因較低的氣道峰壓，恒定的潮氣量被應(yīng)用于伴隨呼吸系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺病、哮喘、呼吸衰竭等治療中[33,34]。PRVC通氣模式使病人接受最理想的潮氣量通氣，快速改善動(dòng)脈血氧分壓，同時(shí)保持較低的吸氣壓力，降低機(jī)械通氣過(guò)程中氣壓傷及氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥少，是一種安全有效的保護(hù)性通風(fēng)方式。此外，也有開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用PRVC降低吸氣峰壓，提高氧合指數(shù)、氧分壓，降低炎癥反應(yīng)因子水平的報(bào)道[35],以及在顱腦外傷手術(shù)中降低顱內(nèi)壓波動(dòng)的報(bào)道[36]。然而，對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用PRVC通氣模式的報(bào)道較少。

3 總結(jié)

幾種通氣方式比較的研究大多得出相似的結(jié)論，即與VCV相比，PCV、PCV-VG有較低的氣道峰壓。PCV-VG可根據(jù)順應(yīng)性和阻力的變化自動(dòng)產(chǎn)生一個(gè)恒定的潮氣量，保證潮氣量的充足及穩(wěn)定，更適用于需要限制氣道壓力水平同時(shí)保證潮氣量穩(wěn)定的腔鏡手術(shù)及置入喉罩的患者。但對(duì)于肺順應(yīng)性、平臺(tái)壓力等其他通氣參數(shù)以及氧分壓、二氧化碳分壓等血?dú)夥治鲋笜?biāo)，各種文章的說(shuō)法不統(tǒng)一。此外，與VCV相比，術(shù)中應(yīng)用PCV-VG通氣模式的患者在圍術(shù)期有較低的炎癥因子水平。VCV作為應(yīng)用最廣泛的通氣模式，仍然具有臨床應(yīng)用價(jià)值，不能被忽略。PRVC通氣模式可根據(jù)患者的肺部情況自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力并保證潮氣量穩(wěn)定，以最低氣道壓力達(dá)到最佳肺泡通氣，更多應(yīng)用于具有不同氣道阻力，存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，在微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用有待更多研究。

在術(shù)中平穩(wěn)的情況下，選擇PCV、PCV-VG還是VCV對(duì)于患者來(lái)說(shuō)差異不大，可以根據(jù)臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于可能會(huì)影響呼吸功能的腔鏡手術(shù)、需要限制氣道壓力手術(shù)以及需要保護(hù)性通氣策略的患者來(lái)說(shuō)，PCV或PCV-VG通氣模式可作為更優(yōu)先的選擇。

1 Saddy F, Sutherasan Y, Rocco PR, et al. Ventilator-associated lung injury during assisted mechanical ventilation. Semin Respir Crit Care Med,2014,35(4):409-417.

2 Garnero AJ, Abbona H, Gordo-Vidal F, et al. Pressure versus volume controlled modes in invasive mechanical ventilation. Med Intensiva,2013,37(4):292-298.

3 Jiang J, Li B, Kang N, et al. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation for surgical patients: a systematic review and Meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth,2016,30(2):501-514.

4 Medina A, Modesto-Alapont V, Lobete C, et al. Is pressure-regulated volume control mode appropriate for severely obstructed patients. J Crit Care,2014,29(6):1041-1045.

5 王家友,李 云,胡憲文,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中采用壓力控制容量保證通氣模式對(duì)肺功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2016,32(4):344-346.

6 Bristle TJ, Collins S, Hewer I, et al. Anesthesia and critical care ventilator modes: past, present, and future. AANA J,2014,82(5):387-400.

7 Dion JM, McKee C, Tobias JD, et al. Ventilation during laparoscopic-assisted bariatric surgery: volume-controlled, pressure-controlled or volume-guaranteed pressure-regulated modes. Int J Clin Exp Med,2014,7(8):2242-2247.

8 楊拔賢.機(jī)械通氣模式及其對(duì)生理的影響.中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(7):445-446.

9 李 浩,周承惇,陶 珍,等.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)在重癥肺炎治療中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(18): 178-180.

10 王德莉.36例壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣治療小兒急性呼吸衰竭的臨床研究.醫(yī)學(xué)信息,2014,27(11):111-112.

11 Smith-Blair N, Parker DM, Clancy RL, et al. Pressure-regulated volume-controlled ventilation. Aust Crit Care,1999,12(2):60-64.

12 Pu J, Liu Z, Yang L, et al. Applications of pressure control ventilation volume guaranteed during one-lung ventilation in thoracic surgery. Int J Clin Exp Med, 2014,7(4): 1094-1098.

13 Montes FR, Pardo DF, Charrís H, et al. Comparison of two protective lung ventilatory regimes on oxygenation during one-lung ventilation: a randomized controlled trial. J Cardiothorac Surg,2010,5(1):1-5.

14 Zhu YQ, Fang F, Ling XM, et al. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation during one-lung ventilation for video-assisted thoracoscopic lobectomy. J Thorac Dis,2017,9(5):1303-1309.

15 胡序凱,沈華春,李曉瑜,等.在單肺通氣期間不同通氣模式對(duì)患者的肺保護(hù)作用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(13):1006-1009.

16 孫 強(qiáng),楊 威,鄭 勇,等.不同單肺通氣模式對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者呼吸功能的影響. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(15):2499-2501.

17 牛志強(qiáng), 王 雷,宋國(guó)洲,等.兩種通氣模式對(duì)胸腔鏡手術(shù)麻醉時(shí)氧合及吸氣峰壓影響的觀察.人民軍醫(yī),2013,56(5):533-534,542.

18 Hirvonen EA, Nuutinen LS, Kauko M. Ventilatory effects, blood gas changes, and oxygen consumption during laparoscopic hysterectomy. Anesth Analg, 1995,80(5):961-966.

19 Liao CC, Kau YC, Ting PC, et al. The effects of volume-controlled and pressure-controlled ventilation on lung mechanics, oxidative stress, and recovery in gynecologic laparoscopic surgery. J Minim Invasive Gynecol,2016,23(3):410-417.

20 Lian M, Zhao X, Wang H, et al. Respiratory dynamics and dead space to tidal volume ratio of volume-controlled versus pressure-controlled ventilation during prolonged gynecological laparoscopic surgery. Surg Endosc,2017,31(9):3605-3613.

21 Assad OM, El SAA, Khalil MA. Comparison of volume-controlled ventilation and pressure-controlled ventilation volume guaranteed during laparoscopic surgery in Trendelenburg position. J Clin Anesth,2016,34:55-61.

22 Tyagi A, Kumar R, Sethi AK, et al. A comparison of pressure-controlled and volume-controlled ventilation for laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia,2011,66(6):503-508.

23 Sprung J, Whalley DG, Falcone T, et al. The impact of morbid obesity, pneumoperitoneum, and posture on respiratory system mechanics and oxygenation during laparoscopy. Anesth Analg,2002,94(5):1345-1350.

24 Movassagi R, Montazer M, Mahmoodpoor A, et al. Comparison of pressure vs. volume controlled ventilation on oxygenation parameters of obese patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Pak J Med Sci,2017,33(5):1117-1122.

25 Ghabach MB, El Hajj EM, El Dib RD, et al. Ventilation of nonparalyzed patients under anesthesia with laryngeal mask airway, comparison of three modes of ventilation: volume controlled ventilation, pressure controlled ventilation, and pressure controlled ventilation-volume guarantee. Anesth Essays Res,2017,11(1):197-200.

26 JH Devitte, Wenstone R, Noel AG，et al. The laryngeal mask airway and positive-pressure ventilation. Anesthesiology,1994,80(3):550-555.

27 Park JH, Kim JY, Park K, et al. A randomized comparison of volume- and pressure-controlled ventilation in children with the i-gel: effects on peak inspiratory pressure, oropharyngeal leak pressure, and gastric insufflation. Medicine (Baltimore),2017,96(18):1-6.

28 Keidan I, Berkenstadt H, Segal E, et al. Pressure versus volume-controlled ventilation with a laryngeal mask airway in paediatric patients. Paediatr Anaesth,2001, 11(6):691-694.

29 Jarahzadeh MH, Halvaei I, Rahimi-Bashar F, et al. The role of ventilation mode using a laryngeal mask airway during gynecological laparoscopy on lung mechanics, hemodynamic response and blood gas analysis. Int J Reprod Biomed (Yazd),2016,14(12): 755-760.

30 楊振東,王少超,胡衛(wèi)東.壓力控制通氣與容量控制通氣在小兒全麻纖支鏡診療術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(9):892-893.

31 Sen O，Bakan M，Umutoglu T，et al. Effects of pressure-controlled and volume-controlled ventilation on respiratory mechanics and systemic stress response during prone position. Springerplus,2016,5(1):1761.

32 Choi YS, Shim JK, Na S, et al. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation during one-lung ventilation in the prone position for robot-assisted esophagectomy. Surg Endosc,2009,23(10):2286-2291.

33 Chang S, Shi J, Fu C, et al. A comparison of synchronized intermittent mandatory ventilation and pressure-regulated volume control ventilation in elderly patients with acute exacerbations of COPD and respiratory failure. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2016, 11(1):1023-1029.

34 Ali ER, Wahsh ERE, Agha ES，et al. Pressure regulated volume controlled ventilation versus synchronized intermittent mandatory ventilation in COPD patients suffering from acute respiratory failure. Egypt J Chest Dis Tuberc,2016,65 (1):121-125.

35 Mahmoud K, Ammar A, Kasemy Z. Comparison between pressure-regulated volume-controlled and volume-controlled ventilation on oxygenation parameters, airway pressures, and immune modulation during thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth,2017,31(5):1760-1766.

36 Schirmer-Mikalsen K, Vik A, Skogvoll E, et al. Intracranial pressure during pressure control and pressure-regulated volume control ventilation in patients with traumatic brain injury: a randomized crossover trial. Neurocrit Care,2016,24(3):332-341.