王春喜， 張納新， 陶絲煦， 王 寧， 劉 潔 ，王 雪

(天津市第三中心醫(yī)院,天津市肝膽疾病研究所,天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津 300170 )

1 老年肺炎的流行病學(xué)

我國(guó)正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，60歲以上人口達(dá)1.2億，占總?cè)丝诘?0%以上，老年疾病在臨床醫(yī)療疾病中所占的比例逐年增大[1]。在老年感染性疾病中，呼吸系統(tǒng)感染最為常見(jiàn)，肺部感染在老年人各種直接死因中占據(jù)第4位，是引起80歲以上高齡老人死亡的首位病因[2]。老年肺炎使患者肺功能迅速下降，嚴(yán)重威脅患者生命，而且老年肺炎發(fā)病率高、住院時(shí)間長(zhǎng)，造成了公共衛(wèi)生資源負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)老年患者病理生理情況較特殊，任何延誤、失誤都可能是致命的。因此，及時(shí)診斷和評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后對(duì)治療決策的選擇尤為重要。

據(jù)美國(guó)一項(xiàng)12年的隨訪觀察顯示，患社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和患肺炎鏈球菌肺炎老年人病死率明顯高于其他人群[3]。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，CAP的發(fā)病率每年約5～11例次/1 000人。僅美國(guó)大約有560萬(wàn)人/年罹患CAP，用于CAP的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)230億美元/年。CAP列美國(guó)死亡順位的第6位，每年約有4.5萬(wàn)人死于本病，是感染性疾病死亡第一原因[4]。在美國(guó)65～84歲老年人因肺炎的住院率明顯增加，每年至少有5%的85歲以上老年人因肺炎住院[5]。在日本，全因病死率的分析顯示，肺炎病死率僅次于腫瘤、心臟病及腦血管疾病，位居第4，在由肺炎致死者中大多數(shù)為高齡老人，而且年齡越大病死率越高[6]。在需要住院的CAP中病死率在10%～25%，65～74歲肺炎的30 d病死率為7.2%，75～84歲為13.5%，而在85歲以上的高齡老人中病死率高達(dá)23.5%[7]。我國(guó)每年肺炎患病數(shù)量達(dá)250萬(wàn)，死亡12.5萬(wàn)，其中老年人占70%[8]。

2 老年人群易罹患肺炎的危險(xiǎn)因素

2.1生理性老化 老年人無(wú)論解剖還是生理功能均不同于成人。呼吸系統(tǒng)一般在30歲以后即開(kāi)始隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生衰退性改變，60歲后更加明顯，隨著年齡的增長(zhǎng)，呼吸系統(tǒng)呈退行性病變，肺泡、肺泡囊、肺泡管及呼吸細(xì)支氣管呈擴(kuò)張性變化，肺彈性、呼吸肌力降低，咳嗽的反應(yīng)能力減弱，這是老年人肺部感染的基礎(chǔ)[9]；另外，老年人呼吸功能減退，上呼吸道保護(hù)性反射減弱，吞咽與聲門(mén)動(dòng)作常不協(xié)調(diào)而增加了誤吸的危險(xiǎn)，病原體容易進(jìn)入下呼吸道引起肺炎，其感染菌主要與咽部寄居菌有關(guān)[10]；同時(shí)，氣管支氣管黏液纖毛功能下降，咳嗽反射減弱，肺組織彈性減退導(dǎo)致了排痰能力降低。

2.2并發(fā)基礎(chǔ)疾病 老年人基礎(chǔ)疾病多、全身臟器功能減退，容易并發(fā)肺部感染，慢性呼吸道疾病是最主要的伴發(fā)癥。老年肺炎患者70%～90%有一種或多種基礎(chǔ)疾病存在[11]。伴隨老齡出現(xiàn)的慢性基礎(chǔ)疾病，主要包括慢性阻塞性肺病(52.3%)、高血壓病(40.9%)、腦血管疾病(32.6%)、糖尿病(24.2%)、冠心病(15.9%)、腫瘤(5.2%)和腎功能不全(2.3%)等，這些疾病增加了老年人群肺炎的發(fā)生率和病死率[12]。基礎(chǔ)疾病對(duì)病死率有重要影響，2種基礎(chǔ)疾病病死率為17.1%，≥3種基礎(chǔ)疾病為48.6%[6]。糖尿病是容易導(dǎo)致老年肺炎的原因之一，由于老年糖尿病患者的代謝紊亂及全身免疫功能低下，口鼻咽部的寄生菌極易侵入下呼吸道成為致病菌導(dǎo)致肺部感染，其肺炎發(fā)生率是非糖尿病患者的4倍，而且極易導(dǎo)致多器官功能衰竭[13]。在老年肺炎患者中隱性誤吸的作用不容忽視，特別是卒中后病人，約5%～30%卒中病人并發(fā)肺炎，其中高齡老年男性卒中人群的肺炎發(fā)病率高達(dá)29.01%[14]。有研究顯示，牙周疾病、不使用成套假牙進(jìn)食、唾液-吞咽試驗(yàn)困難，以及有中風(fēng)病史、心血管病史、肺炎病史、吸煙史等因素均會(huì)增加患者的發(fā)病率以及病死率[15]。有研究顯示，高齡老年人組(≥85歲)較成人組及老年組中風(fēng)和癡呆的發(fā)生率更高[16]。另外老年人胃腸道功能下降，營(yíng)養(yǎng)吸收不良，研究發(fā)現(xiàn)的社區(qū)獲得性肺炎的患者營(yíng)養(yǎng)的狀態(tài)與患者預(yù)后相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)的延長(zhǎng)和更高的病死率[17]。

2.3免疫功能減退 人體老化的過(guò)程中，免疫功能減低以及免疫功能的改變與老年人肺炎有著密切相關(guān)性。中性粒細(xì)胞功能下降，吞噬微生物能力減弱，導(dǎo)致了老年人對(duì)病原微生物防御功能的下降，對(duì)外界病原菌刺激反應(yīng)性減低。老年人免疫功能是隨年齡增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)的，尤其是T淋巴細(xì)胞的減少，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞輔助B細(xì)胞活化和形成抗體的能力衰退。有研究顯示，老年肺炎患者中CD4+淋巴細(xì)胞表達(dá)降低，CD4+淋巴細(xì)胞與CD8+淋巴細(xì)胞的比值是反映免疫功能穩(wěn)定與否的主要指標(biāo)，這種亞群的變化提示著存在免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)格失衡[18]。同時(shí)sIgA的分泌能力與免疫應(yīng)答在青年與老年人之間存在明顯的差異變化[19]，因此肌體免疫系統(tǒng)功能的異常和免疫調(diào)節(jié)失衡是老年肺炎易感性增加的危險(xiǎn)因素之一。

3 老年肺炎的病原學(xué)

老年肺炎絕大多數(shù)是感染性的，其中細(xì)菌感染占80%[20]。但老年人咯痰能力的下降、留取痰培養(yǎng)標(biāo)本困難、口咽部污染但又不能耐受有創(chuàng)檢查等原因，致使病原學(xué)檢查可信度下降。總體來(lái)說(shuō)，老年CAP感染病原菌特點(diǎn)為革蘭陰性(G-)桿菌較其他年齡人群多見(jiàn)，呼吸道條件致病菌感染機(jī)會(huì)逐漸增多，嗜肺軍團(tuán)菌已成為較新的致病菌，混合感染多見(jiàn)，耐藥菌增多。肺炎鏈球菌仍是老年肺炎的首要病原體，約占36%～49%，并且肺炎鏈球菌引起的肺炎隨年齡呈現(xiàn)增加趨勢(shì),未分型的流感嗜血桿菌是目前第二位常見(jiàn)病原體[21]。金黃色葡萄球菌引起了低于7%的社區(qū)獲得性肺炎，但卻是護(hù)理院相關(guān)的肺炎的常見(jiàn)致病菌[22]。老年肺炎患者的致病菌以G-桿菌比例增加，G-桿菌中肺炎克雷白菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、及嗜麥假單胞菌等較多見(jiàn)，其中又以銅綠假單胞菌為主[23]。值得注意的是，在老年社區(qū)獲得性肺炎中1%～9%是軍團(tuán)菌引起，明顯高于中青年人群[21,24]。老年重癥肺炎易發(fā)生病原體混合感染，其中革蘭陰性菌并發(fā)真菌感染并不少見(jiàn)[25]。老年肺炎的病死率隨感染的細(xì)菌種類(lèi)增多而升高，1種細(xì)菌感染病死率為19.6%，2種細(xì)菌為23.3%，3種細(xì)菌為25.5%，≥4種細(xì)菌高達(dá)33.3%[6]。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，病原體結(jié)構(gòu)不斷變遷，老年肺炎患者致病菌越來(lái)越多樣化，研究顯示，上述主要致病菌的耐藥性都有所提高。銅綠假單胞菌對(duì)第一和第三代頭孢的耐藥率均超過(guò)85%，對(duì)氨芐西林的耐藥率為100%，而對(duì)阿米卡星、頭孢西丁、亞胺培南、頭孢哌酮的耐藥率較低[23]。當(dāng)前致病菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，臨床工作中要不斷進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)控，了解本地區(qū)流行菌株的分布和耐藥情況，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇適宜的抗生素，遵循抗生素臨床使用原則，對(duì)防止致病菌耐藥和治療老年肺炎有重大意義。

4 老年肺炎臨床表現(xiàn)

老年人由于對(duì)感染的反應(yīng)能力低下，肺炎起病隱匿，臨床表現(xiàn)多不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、發(fā)熱、畏寒等表現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)以外的癥狀常常掩蓋肺炎，如不少老年肺炎患者表現(xiàn)出嗜睡、乏力、食欲下降、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、譫妄等癥狀，而氣促和暈厥的發(fā)生率較成人肺炎也顯著增加[16]，而有的僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的加重。意識(shí)狀態(tài)改變是需要住院治療的老年社區(qū)獲得性肺炎的危險(xiǎn)指標(biāo)，其發(fā)生預(yù)示著病死率的增加。在這個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)約有25%需要住院治療的肺炎患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，在預(yù)后不良的患者中意識(shí)障礙的出現(xiàn)率更高，在住院期間發(fā)生意識(shí)障礙死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5.7倍，其可作為老年患者肺炎預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26，27]。超過(guò)90%的患者肺部出現(xiàn)干、濕啰音，提示老年肺炎癥狀雖不典型，但多數(shù)會(huì)有體征出現(xiàn)，因此，仔細(xì)的肺部聽(tīng)診對(duì)早期診斷具有重要意義[28]。從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)看，老年肺炎患者較成人肺炎常出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和低鈉血癥[16]。然而病情的嚴(yán)重程度與化驗(yàn)指標(biāo)可能不一致，早在1997年Ahkee等[29]就發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與肺炎的病死率呈現(xiàn)反比關(guān)系，無(wú)白細(xì)胞升高的老年肺炎患者病死率7倍高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高組患者，因此他們認(rèn)為系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的缺乏可能是免疫系統(tǒng)異常的一種表現(xiàn)。胸部影像學(xué)資料分析顯示，老年肺炎病變以?xún)煞?、多部位同時(shí)受累多見(jiàn)，支氣管肺炎為主。另一方面，肺部癥狀、體征與肺部影像學(xué)檢查結(jié)果也可能不一致，部分老年患者胸部影像學(xué)檢查提示大片陰影，也可以沒(méi)有咳嗽、咯痰的呼吸道癥狀[28]。本身有多種慢性基礎(chǔ)疾病、肺功能差的患者，即使胸部影像學(xué)提示病灶不明顯，也可有明顯的全身癥狀。老年人肺泡炎癥滲出不明顯，而以肺間質(zhì)及毛細(xì)血管的炎癥反應(yīng)為主，老年炎癥不易局限，炎癥吸收較慢，故老年肺炎X片病變消散較慢，胸部X線恢復(fù)正常通常需20 d至3個(gè)月，平均1.6個(gè)月[11]。與年輕人相比，老年人患肺炎多為重癥，發(fā)病不久即可出現(xiàn)脫水、缺氧、休克、膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等并發(fā)癥，易出現(xiàn)多器官功能衰竭和胃腸道出血，高齡老年較老年更加容易出現(xiàn)器官衰竭，需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間，并且預(yù)后不佳[16]。老年肺炎并發(fā)呼吸衰竭、心衰及多器官功能衰竭已成為老年人死亡的重要原因。

5 血清生物標(biāo)志物

隨著對(duì)肺炎研究逐漸深入，越來(lái)越多的生物標(biāo)志物被提出用來(lái)輔助肺炎的診斷、病情的評(píng)估、預(yù)后的推測(cè)以及療效觀察。生物標(biāo)志物可以檢測(cè)肌體對(duì)于疾病的應(yīng)答。

C反應(yīng)蛋白是臨床中最常用于評(píng)估感染的炎癥反應(yīng)蛋白，是由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥開(kāi)始6～12 h即可檢出，其效果優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)或紅細(xì)胞沉降率，在絕大部分病毒感染過(guò)程中，CRP血清濃度變化不大。而嚴(yán)重的細(xì)菌感染，尤其在肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌感染所致的肺炎患者中，CRP水平會(huì)有較大幅度的升高。患者CPR水平持續(xù)下降通常提示抗生素治療有效。然而，CRP是非特異性炎癥指標(biāo)，肌體任何部位的炎癥反應(yīng)或損傷均可導(dǎo)致其升高。2009年一項(xiàng)針對(duì)438名年齡大于65歲肺炎人群的回顧性隊(duì)列研究顯示，C反應(yīng)蛋白或白細(xì)胞計(jì)數(shù)與肺炎病死率和嚴(yán)重程度之間無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[30]。因此CRP是特異性較低是一種敏感的炎性標(biāo)志物。

血清降鈣素原(PCT)作為降鈣素前體是細(xì)菌性感染的判別指標(biāo)。血液循環(huán)中PCT的水平變化可以反映感染的嚴(yán)重程度，便于對(duì)危重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期的識(shí)別，并且PCT升高可導(dǎo)致病死率相應(yīng)增加，臨床常用監(jiān)測(cè)PCT水平變化來(lái)評(píng)估肺炎進(jìn)展情況及抗生素療效。一項(xiàng)測(cè)定1 671名肺炎患者入院時(shí)的PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、社區(qū)獲得性肺炎CRB-65評(píng)分的得分，并隨訪28 d的病死率的研究結(jié)果表明，PCT水平于CRB-65在準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肺炎方面得分類(lèi)似，并且PCT在預(yù)測(cè)肺炎變化和預(yù)后方面較CRP和WBC具有更高的準(zhǔn)確性，可以獨(dú)立識(shí)別那些低死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者[31]。也有研究表明在老年患者中，降鈣素原的水平與PSI和CURB-65評(píng)分有很好的相關(guān)性，但與病死率無(wú)關(guān)[32]。

除此之外，有研究顯示血漿NT-proBNP水平可以預(yù)測(cè)肺炎的短期病死率。2013年Xiao等[33]對(duì)240名老年社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP在預(yù)測(cè)28 d全因病死率上具有很高的敏感性為98.7%，但特異性?xún)H為46.8%。外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)是一種簡(jiǎn)單廉價(jià)的炎癥標(biāo)志物，2013年一項(xiàng)針對(duì)297例老年社區(qū)獲得性肺炎人群的回顧性研究顯示，NLR與CURB-65及PCT具有較強(qiáng)的相關(guān)性，是早期評(píng)估老年肺炎嚴(yán)重程度的較好指標(biāo)，對(duì)預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍需多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步明確NLR的臨床應(yīng)用前景[34]。

當(dāng)感染性病原體進(jìn)入肌體，宿主便會(huì)快速釋放一系列炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等。在一項(xiàng)24例CAP患者的研究中發(fā)現(xiàn)，大部分患者治療后，IL-6和TNF-α較入院前顯著下降，并且IL-6于APACHE Ⅱ評(píng)分具有相關(guān)性。然而，這些炎性細(xì)胞因子半衰期短、特異性低，并且血清中存在天然的抑制因子，因此目前臨床應(yīng)用較為局限。血清PTX3受其他炎癥性疾病影響小，可以直接反映感染的嚴(yán)重程度，并且其水平升高往往提示預(yù)后不佳。血漿PTX3濃度和肺炎的危險(xiǎn)程度和住院時(shí)間相關(guān)，并且在肺炎患者預(yù)后分層中比CRP具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值[35，36]。

在老年肺炎中，固有免疫系統(tǒng)釋放多種炎癥介質(zhì)及相關(guān)蛋白對(duì)病原體進(jìn)行應(yīng)答。在此期間，下丘腦-垂體-腎上腺軸通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)釋放激素調(diào)控肌體，從而適當(dāng)?shù)貞?yīng)激反應(yīng)，在此過(guò)程中，血液中的精氨酸加壓素(AVP)和皮質(zhì)醇水平可以作為評(píng)價(jià)老年肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)[37，38]。由于血液中AVP以脈沖的方式釋放，所以難以測(cè)量，而和肽素是AVP的前體肽中的重要組成成分，可以視為反應(yīng)AVP的指標(biāo)，并且和肽素穩(wěn)定存在于血液中，方便測(cè)量。在一項(xiàng)關(guān)于下呼吸道感染患者的研究中表明，患者和肽素水平顯著升高，并且CAP患者中和肽素水平最高[39]。和肽素與老年肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，死亡患者中和肽素水平明顯高于幸存者。血液循環(huán)中和肽素水平作為一個(gè)準(zhǔn)確的標(biāo)記物，可用來(lái)對(duì)老年肺炎患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層以及管理。應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)所產(chǎn)生的皮質(zhì)醇，具有與和肽素相似的預(yù)測(cè)作用，目前已有報(bào)道CAP患者隨病情日益嚴(yán)重，總皮質(zhì)醇和游離皮質(zhì)醇濃度顯著增加[40，41]。皮質(zhì)醇在預(yù)測(cè)老年肺炎患者病死率和疾病危重性方面，獨(dú)立于臨床評(píng)分和其他炎癥標(biāo)準(zhǔn)物，具有潛在的預(yù)測(cè)價(jià)值。

6 肺炎的評(píng)分系統(tǒng)

與年輕人相比，老年患者社區(qū)獲得性肺炎的病死率更高，因此，對(duì)于老年肺炎的及時(shí)診斷至關(guān)重要，一些危險(xiǎn)因素評(píng)分可以在感染的早期評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診治。近十余年，許多國(guó)家的專(zhuān)業(yè)組織或協(xié)會(huì)都出臺(tái)了CAP處理指南，其中美國(guó)胸科協(xié)會(huì)提出的肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分系統(tǒng)是目前國(guó)際應(yīng)用較廣泛的CAP病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。PSI評(píng)分包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率>30次/min、收縮壓<90 mmHg、體溫<35℃或>40 ℃、脈搏>125次/min、動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.35、血尿素氮>11 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、紅細(xì)胞壓積<30%、PaO2<60 mmHg、胸腔積液等20個(gè)參數(shù)。年齡加上其余19個(gè)參數(shù)算出總分(女性患者減去10分)?？偡?0、51～70、71～90、91～130和大于130分別為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。按Ⅰ～Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)劃分為低、中、高危組。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)參照國(guó)外相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)提出了我國(guó)對(duì)CAP病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為3種情況：不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的CAP(低危組)，即不具備任何一項(xiàng)建議住院的危險(xiǎn)因素；符合住院標(biāo)準(zhǔn)的CAP(中危組)，即具備1項(xiàng)或1項(xiàng)以上建議住院的危險(xiǎn)因素；重癥肺炎(高危組)，即具備1項(xiàng)或1項(xiàng)以上我國(guó)CAP診斷和治療指南所列重癥肺炎表現(xiàn)。2012年通過(guò)對(duì)155例CAP患者進(jìn)行回顧性研究，患者中位年齡72歲，65歲以上患者95例(61.29%)，發(fā)現(xiàn)PSI標(biāo)準(zhǔn)雖然在判斷ICU入住和死亡方面具有較大的特異性，但其敏感性相對(duì)較低，這與國(guó)外報(bào)道趨于一致[42]。PSI的最初作用是預(yù)測(cè)適合院外治療的低死亡風(fēng)險(xiǎn)的肺炎患者，因此對(duì)于預(yù)測(cè)嚴(yán)重病例具有較高的特異性。PSI可作為判定肺炎嚴(yán)重程度的臨床工具，但其最大局限在于其過(guò)分強(qiáng)調(diào)年齡及并發(fā)癥對(duì)預(yù)后的影響，對(duì)年齡的權(quán)重很大，年輕患者需同時(shí)具備其他幾項(xiàng)預(yù)后不良指標(biāo)總分才能達(dá)到90分以上，故年輕患者多被判為低危，而實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查對(duì)預(yù)后的影響權(quán)重較輕，年齡<50歲，沒(méi)有并發(fā)癥，無(wú)明顯生命體征異常，無(wú)意識(shí)障礙的患者，無(wú)論實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果如何均判為Ⅰ級(jí)，這樣會(huì)導(dǎo)致可能低估某些患者的危險(xiǎn)性，尤其是年輕且無(wú)并發(fā)癥的患者。

英國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦采用CURB-65評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度。內(nèi)容包括意識(shí)改變(C)、血尿素氮>7 mmol/L(U)、呼吸頻率>30次/分 (R)、血壓(B)收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg、年齡>65歲。每符合一條為1分，總分0～5分。CAP患者評(píng)分方式分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)，具體為低風(fēng)險(xiǎn)：0～1分，中等風(fēng)險(xiǎn)：2分，高風(fēng)險(xiǎn)：3～5分。目前CURB-65和PSI評(píng)分已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于評(píng)估和預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎的病死率。CURB-65在預(yù)測(cè)病死率以及評(píng)估重癥肺炎上的精準(zhǔn)性次于PSI和APACHE Ⅱ評(píng)分，其最大的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、記憶方便，更關(guān)注急性感染方面的評(píng)估[33]。有研究顯示入院72 h后CURB-65評(píng)分升高，提示住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是入院前病程較短的患者，72 h后CURB-65評(píng)分對(duì)其預(yù)后更有指導(dǎo)意義[43]。PSI多用于評(píng)估那些患者適合在家中治療，CURB-65評(píng)分可能更適用篩選那些高危的需要接受住院治療的病人。有學(xué)者提出建議聯(lián)合使用兩種評(píng)估方法。有研究對(duì)同一患者群體應(yīng)用CURB-65和PSI兩種方法評(píng)估，結(jié)果顯示兩者具有很好的相關(guān)性，研究提示，在老年社區(qū)獲得性肺炎患者的病情評(píng)估中，CURB-65評(píng)分可能會(huì)低估病情的嚴(yán)重度，也有研究提示CURB-65能夠更方便的預(yù)測(cè)危重患者。

SMART-COP是2008 年由澳大利亞的CAP研究計(jì)劃通過(guò)對(duì)882 例患者采用前瞻性多中心觀察提出來(lái)的，主要包括：S 收縮壓<90 mmHg，M 胸片可觀察到多肺葉受累，A 白蛋白<35 g/L，R 呼吸頻率-年齡校正截點(diǎn)，T 心動(dòng)過(guò)速(心率>125次/min)，C 意識(shí)障礙(新發(fā)生的)，O 低氧-年齡校正截點(diǎn)，P 動(dòng)脈血pH<7.35，用于預(yù)測(cè)需要呼吸和循環(huán)支持的患者的評(píng)分量表。0～2分：存在低風(fēng)險(xiǎn)需要呼吸循環(huán)支持；3～4分：存在中度風(fēng)險(xiǎn)需要呼吸循環(huán)支持；5～6分：存在高風(fēng)險(xiǎn)需要呼吸循環(huán)支持；≥7分：存在極高風(fēng)險(xiǎn)需要呼吸循環(huán)支持。研究顯示SMART-COP評(píng)分量表在預(yù)測(cè)患者是否應(yīng)該進(jìn)入ICU治療以及是否需要機(jī)械通氣和縮血管藥物方面比CURB-65和PSI更有優(yōu)勢(shì)。Charles等[44]認(rèn)為SMART-COP可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)CAP病人是否需要加強(qiáng)呼吸及升壓支持，可作為評(píng)價(jià)CAP嚴(yán)重性的臨床實(shí)踐工具。

APACHE Ⅱ評(píng)分是由Dr.Knaus提出的共12項(xiàng)參數(shù)(均為入ICU后前24 h內(nèi)最差者),每項(xiàng)分值仍為0～4分,總分值0～60分。年齡分值0～6分,CPS 2～5分。APACHE Ⅱ的總分值為0～71分，分值越高病情越重。目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。我國(guó)的一項(xiàng)多中心回顧性研究顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分在重癥社區(qū)獲得性肺炎的判定上敏感性高達(dá)89.0%[33]。既往感染性休克相關(guān)研究結(jié)果提示APACHE Ⅱ評(píng)分≥17為不同預(yù)后的分界值，也有研究結(jié)果提示APACHE Ⅱ評(píng)分≥26.5分為不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是研究中其截?cái)嘀递^既往研究的要高，是入組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分均較高所致。老年肺炎并發(fā)感染性休克患者，多因素Logistic分析提示入ICU時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分≥26.5分、治療6 h后血乳酸水平≥4.0 mmol/L、器官衰竭數(shù)量≥3.6個(gè)、神經(jīng)功能不全為老年肺炎不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[45]。

Chen等[16]試圖探討不同年齡組間的社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)有效性的不同之處。研究人員將987名社區(qū)獲得性肺炎患者，根據(jù)年齡分為成人組(18～64歲)、老年組(65～84歲)和高齡老年組(≥85歲)，進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，觀察終點(diǎn)為30 d全因死亡人數(shù)。研究結(jié)果顯示，成年患者與老年人群相比，需要評(píng)分系統(tǒng)較低的閾值來(lái)區(qū)分重癥和非重癥肺炎。總體來(lái)看，在預(yù)測(cè)30 d病死率上，PSI具有較高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，然而CURB-65敏感性低但也具備較高的陰性預(yù)測(cè)值。在這個(gè)研究之前，已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道用于評(píng)估CAP危險(xiǎn)程度的評(píng)分系統(tǒng)，可能不完全適用于老年人群，因?yàn)樗麄兣R床表現(xiàn)不典型。為了改善PSI在老年人群和高齡老年人群適用性，至關(guān)重要的是改善年齡變量非線性的權(quán)重。在目前推薦的分界值中，青年低危組的危險(xiǎn)程度可能會(huì)被低估。為了改善老年人群CAP危險(xiǎn)預(yù)測(cè)的精準(zhǔn)性，新的評(píng)分工具或改善PSI和CURB-65的變量。Pilotto等[46]多維預(yù)后指數(shù)(MPI)包括社會(huì)、教育和醫(yī)學(xué)變量，MPI在對(duì)老年CAP的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)上要優(yōu)于PSI。Naito等[47]修改PSI，加入?yún)捠场⒏咛妓嵫Y后提高了敏感性但顯著降低了特異性。Mint等[48]創(chuàng)建以收縮壓、氧合指數(shù)、年齡和呼吸頻率為主的SOAR指標(biāo)，根據(jù)英國(guó)胸科學(xué)會(huì)(BTS)統(tǒng)計(jì)，SOAR對(duì)評(píng)估老年CAP患者的嚴(yán)重性和預(yù)后具有臨床意義，其敏感性、特異性、正性及負(fù)性預(yù)測(cè)值分別為81%、59.3%、27%和94.4%，但在老年人群中應(yīng)用較PSI和CURB-65無(wú)明顯優(yōu)越性。Chen等[16]的研究再次強(qiáng)調(diào)，導(dǎo)致PSI和CURB-65在老年人群中表現(xiàn)不佳的主要原因是對(duì)于年齡這個(gè)變量不適當(dāng)?shù)臋?quán)重，或者定義重癥的不合適的閾值。使用現(xiàn)行的PSI和CURB-65將會(huì)低估年輕成人CAP的危險(xiǎn)性，并且高估老年和高齡老年CAP的危險(xiǎn)性。

7 藥物治療

7.1老年社區(qū)獲得性肺炎的抗感染治療 老年肺炎患者應(yīng)用抗感染藥物治療的原則是根據(jù)選用藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)和不良反應(yīng)。根據(jù)患者的生理、病理、免疫狀態(tài)合理用藥[49]。2016年我國(guó)重新修訂了社區(qū)獲得肺炎指南，特別指出要根據(jù)肺炎評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所，結(jié)合危險(xiǎn)因素等多種因素考慮可能致病菌，積極留取病原學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用[50]。

CURB-65評(píng)分0～1分或PSI評(píng)分低危組年齡大于65歲老年患者可以門(mén)診治療，常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白等腸桿菌科細(xì)菌，肺炎衣原體，流感病毒，卡他莫拉菌?？股亟?jīng)驗(yàn)性治療可以有如下選擇：①青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物；②二代、三代頭孢菌素(口服)；③呼吸喹諾酮類(lèi)；④青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。

CURB-65評(píng)分2分以上或PSI評(píng)分中、高危組年齡大于65歲老年患者需要住院治療。其常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白等腸桿菌科細(xì)菌，肺炎衣原體，流感病毒，卡他莫拉菌，厭氧菌，軍團(tuán)菌?？垢腥局委熕幬锟煽紤]：①青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物；②三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類(lèi)、氧頭孢烯類(lèi)、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)；③上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；④呼吸喹諾酮類(lèi)。與聯(lián)合兩種以上用藥相比，呼吸用喹諾酮單藥治療副作用相對(duì)較小且不用皮試[51]。

2016新版社區(qū)獲得性肺炎指南明確了重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，老年重癥社區(qū)獲得性肺炎需入住ICU進(jìn)行治療。常見(jiàn)致病菌包括肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷白菌等腸桿菌科細(xì)菌，金黃色葡萄球菌，厭氧菌。經(jīng)驗(yàn)性治療可選用：①青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合四環(huán)素類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；②青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合呼吸喹諾酮類(lèi)。此類(lèi)患者需要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染可能，評(píng)估其感染產(chǎn)ESBL酶風(fēng)險(xiǎn)。

7.2抗感染療程 一般可于熱退后48～72 h主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥。同時(shí)要評(píng)估病情嚴(yán)重程度以及不同致病原而異。無(wú)需根據(jù)肺部影像吸收程度作為停藥指征。通常輕中度CAP患者療程5～7 d，重癥以及老年CAP適當(dāng)延長(zhǎng)療程。非典型病原體(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等)療程適當(dāng)延長(zhǎng)至10～14 d。金葡菌、厭氧菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌療程可延長(zhǎng)至14～21 d[50]。

7.3老年社區(qū)獲得性肺炎治療中糖皮質(zhì)激素的使用 有研究表明，糖皮質(zhì)激素可以有效降低并發(fā)感染性休克CAP患者病死率[52]。指南推薦氫化可的松200 mg/d，療程控制在不超過(guò)7 d。對(duì)于不并發(fā)感染性休克的CAP患者糖皮質(zhì)激素療效尚有爭(zhēng)論。

7.4老年社區(qū)獲得性肺炎的免疫調(diào)節(jié)治療 有研究結(jié)果顯示，老年重癥肺炎患者和同年齡組非重癥肺炎患者相比，前者細(xì)胞免疫功能明顯減低[52]。這說(shuō)明老年重癥肺炎患者細(xì)胞免疫功能減退更加明顯，也可能與重癥感染關(guān)系密切。重癥肺炎可能引起T淋巴細(xì)胞大量凋亡耗竭而降低，T細(xì)胞亞群的變化導(dǎo)致了免疫功能紊亂。感染與免疫功能低下之間相互影響呈惡性循環(huán)，使病情持續(xù)惡化，致多臟器功能衰竭。胸腺肽α1是人體胸腺素中提純出來(lái)的一個(gè)生物因子，其主要的靶細(xì)胞為T(mén)淋巴細(xì)胞，可以促進(jìn)胸腺中CD4和CD8雙陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞比例的恢復(fù)，有效地改善肌體的免疫功能。從而打破了重癥感染與免疫功能低下之間的聯(lián)系，縮短抗生素療程和住院時(shí)間。

總之，由于老年社區(qū)獲得性肺炎患者發(fā)病隱匿，癥狀不典型，而且氣道痰液廓清能力差，體液免疫細(xì)胞免疫功能退化，導(dǎo)致肺炎診斷困難，進(jìn)展速度快，不易局限，所以更應(yīng)該充分利用肺炎評(píng)分系統(tǒng)，早期識(shí)別，準(zhǔn)確評(píng)估病情，盡早、正確地開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，同時(shí)輔以免疫調(diào)節(jié)治療，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素減輕全身炎癥反應(yīng)，防止病情惡化。