李婉婧

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（Patent Ductus Arteriosus，PDA）是早產(chǎn)兒發(fā)生概率最大的先天性心臟病，在極低出生體重兒中的一般發(fā)病率約為40%[1，2]。布洛芬作為一種非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，通過抑制前列腺素合成酶的活性而降低循環(huán)中前列腺素（PG）水平，促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌收縮與閉合[2]。本組30例PDA極低出生體重兒因其本身體重過小、易感染、腸道發(fā)育不完善等自身特殊條件，在口飼服用布洛芬混懸液過程中出現(xiàn)的不同程度的臨床反應(yīng)，經(jīng)精心治療及護(hù)理，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 早期PDA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]24 h內(nèi)由心臟彩色超聲確診為PDA且動(dòng)脈導(dǎo)管直徑≥1.5 mm；胸部X線片顯示心臟擴(kuò)大；存在心臟雜音，心臟由左向右分流；心動(dòng)次數(shù)＞160次/分；脈壓差＞25 mm；心前區(qū)有明顯搏動(dòng)；有水沖脈。排除PDA治療的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：生后1周內(nèi)死亡或自動(dòng)出院者；存在其他先天性心臟疾病或畸形；染色體異常；生后經(jīng)頭部B超診斷有Ⅲ、Ⅳ級腦室內(nèi)出血；有嚴(yán)重高膽紅素血癥的患兒；血清檢測尿素氮＜9 mmol/L 或肌酐＞140 umol/L；尿量＜0.5 mL/(kg·h)；血小板＜60×109/L；存在尿路出血、血便、氣管內(nèi)吸出血性物、胃內(nèi)抽出血性物或DIC等出血傾向的患兒；有壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的患兒。

1.2 一般資料 本組30例患兒中男13例，女17例；胎齡 27～31 周，平均胎齡（29±0.83）周；出生體重1000～1300 g，平均（1110±109）g；出生后 30 min～6 h 入住 NICU。30 例患兒中24例因存在NRDS遵醫(yī)囑經(jīng)氣管插管給予肺泡表面活性物質(zhì)：其中18例配合使用N-CPAP進(jìn)行輔助呼吸治療。6例因存在嚴(yán)重的呼吸暫停且經(jīng)皮測PaCO2＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）而給予有創(chuàng)呼吸機(jī)支持呼吸。其余6例極低出生體重兒一般情況尚可，雖伴有偶發(fā)性血氧飽和度下降（不伴心率下降）但可自行恢復(fù)至新生兒Tcso2正常范圍（Tcso285%～100%）。本組30例極低出生體重兒在轉(zhuǎn)出NICU時(shí)生命體征平穩(wěn)，自主呼吸良好，體重增長順利。但動(dòng)脈導(dǎo)管尚未完全閉合繼續(xù)隨訪觀察。

1.3 治療方法

1.3.1 為避免在給予患兒口飼布洛芬混懸液治療的過程中出現(xiàn)腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)，給藥前對患兒進(jìn)行肝腎功能和血常規(guī)等全面檢查。本組30例患兒均在生后3天內(nèi)經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖確診為PDA，且各項(xiàng)檢查指標(biāo)顯示30例患兒均無PDA關(guān)閉禁忌證。符合布洛芬給藥標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 本組30例患兒中24例已于生后12 h內(nèi)開始輔助性腸道喂養(yǎng)，現(xiàn)以原醫(yī)囑喂養(yǎng)量的半量繼續(xù)喂養(yǎng)[4]；其余6例患兒尚未建立腸道喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑繼續(xù)禁食觀察[2]。在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上，為防止患兒嗆咳造成呼吸困難或避免患兒無力吞咽，在無菌技術(shù)操作下為所有極低出生體重兒由口腔至胃內(nèi)安置5#口飼管進(jìn)行輔助喂養(yǎng)或給藥。于PDA確診后24 h內(nèi)，以5%的葡萄糖注射液將布洛芬混懸液（2 g/100 mL）稀釋2倍后，用5 mL注射器抽取藥液至醫(yī)囑劑量于喂奶后30 min通過口飼管緩慢注入胃內(nèi)以減少藥液對胃黏膜的刺激并防止藥液外溢?？陲曀幰航Y(jié)束后以少量滅菌注射用水將口飼管內(nèi)殘留的藥液沖洗干凈以保持口飼管內(nèi)壁清潔，避免因藥液浪費(fèi)而降低治療效果。首劑布洛芬混懸液給予10 mg/kg，24 h和48 h再分別給予5 mg/kg，均采用口飼給藥的方法。

1.3.3 用藥3～5天內(nèi)為患兒進(jìn)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖復(fù)查，觀察動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉情況。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 極低體重兒除了體重低以外，各器官發(fā)育尚未完善，對外界適應(yīng)能力差，容易發(fā)生各種并發(fā)癥[4]。PDA是患兒因肺循環(huán)血量增加而導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭、呼吸困難等。將患兒安置在多功能暖箱進(jìn)行保暖，并在身體表面覆蓋質(zhì)地輕柔的小毛毯。根據(jù)患兒每日體重變化及每3 h測量一次體溫調(diào)節(jié)暖箱的溫度及濕度。給予患兒鳥巢式護(hù)理，促進(jìn)下肢屈曲體位，并使其手能觸及毛巾床單，讓患兒有邊界感與安全感[5]；遵醫(yī)囑給予外周靜脈營養(yǎng)支持治療，保證充分的營養(yǎng)供給滿足患兒生長需求及水電解質(zhì)平衡。合理使用抗生素預(yù)防及控制感染。持續(xù)心電及血氧飽和度的監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓，每2～3 h肺部聽診。注意觀察患兒的膚色，監(jiān)測患兒的呼吸頻率、節(jié)律，有無呼吸暫停，監(jiān)測血氧飽和度的同時(shí)監(jiān)測二氧化碳分壓。

2.2 用藥前護(hù)理 檢查肝腎功能、血常規(guī)、頭顱B超等。監(jiān)測右側(cè)上下肢血壓以進(jìn)一步確認(rèn)有無主動(dòng)脈縮窄[4]。保持患兒安靜仰臥，護(hù)士動(dòng)作輕柔，用新生兒專用血壓計(jì)袖帶，使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行血壓監(jiān)測。早產(chǎn)兒正常血壓為舒張壓25～60 mmHg，收縮壓45～85 mmHg，且下肢血壓明顯高于上肢血壓[4]。同時(shí)安撫家屬，耐心解答藥物的治療作用及不良反應(yīng)，給予充分的心理支持[4]。

2.3 用藥時(shí)護(hù)理 用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測出入量及血糖，如出現(xiàn)腹脹、嘔吐、胃潴留、出血及喂養(yǎng)不耐受等異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理。在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，適當(dāng)控制液體量。繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征。

2.4 用藥后護(hù)理

2.4.1 做好患兒生命體征、血糖、尿液及尿量變化的監(jiān)測工作并及時(shí)做好護(hù)理記錄。

2.4.2 嚴(yán)格管理特殊用藥的查對和交接班，每班護(hù)士必須充分了解患兒的病情和用藥后情況，完全明確重點(diǎn)觀察的癥狀和體征。

2.4.3 用藥3～5天內(nèi)為患兒進(jìn)行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖復(fù)查，觀察動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉情況[6]，根據(jù)患兒病情和醫(yī)生的治療方案調(diào)整用藥劑量和護(hù)理措施。

2.5 使用布洛芬混懸液進(jìn)行治療的不良反應(yīng)及其護(hù)理

2.5.1 腎功能的損害 用藥前后嚴(yán)密監(jiān)測腎功能。用藥過程中準(zhǔn)確記錄24 h出入量，每3 h統(tǒng)計(jì)一次出入量，患兒尿量應(yīng)維持在 1～3 mL/（kg·h），如尿量＜1 mL/（kg·h）則應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)給予速尿1 mg/kg靜脈推注，以避免布洛芬對腎臟產(chǎn)生毒副作用[7]。本組30例患兒中有2例分別在給予第2劑布洛芬混懸液之后出現(xiàn)少尿，停用2 d布洛芬并給予利尿治療后逐漸好轉(zhuǎn)，腎功能檢查正常。

2.5.2 顱內(nèi)出血 本組30例極低出生體重兒中原發(fā)不同程度的IVH 5例，用藥后IVH無加重。但考慮到其中2例原發(fā)IVH情況較嚴(yán)重，遵醫(yī)囑停止使用布洛芬。

2.5.3 胃腸道損害 用藥期間每3 h回抽胃液觀察性狀，隨時(shí)觀察并記錄患兒有無嘔吐，嘔吐物的量、性狀及顏色，大便的性狀。聽診腸鳴音，注意有無腹脹。如果用藥出現(xiàn)腹脹、嘔吐，且嘔吐物為咖啡色，或大便隱血，立即暫停口飼布洛芬，并送檢大便常規(guī)及隱血[7]。本組30例患兒中除6例在口飼布洛芬期間禁食以外，其余患兒均存在不同程度的喂養(yǎng)不耐受。其中5例（包括禁食2例）于口飼第二劑布洛芬后于24 h內(nèi)用空針由口飼管從胃內(nèi)共抽出咖啡色粘液＜1.5 mL/24 h，遵醫(yī)囑給予10 mL常溫生理鹽水洗胃并予思密達(dá)保護(hù)胃腸黏膜，其中原輔以胃腸道喂養(yǎng)的3例患兒均給予原醫(yī)囑喂養(yǎng)量的半量進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)。另1例27+5周、體重1010 g的極低出生體重兒（禁食）因口飼首劑布洛芬后由口飼管從胃內(nèi)抽出咖啡色粘液＜1.5 mL/12 h而被停止使用布洛芬。其他患兒療程結(jié)束后胃腸道情況逐漸好轉(zhuǎn)，均未發(fā)生消化道出血、腹脹、嘔吐、NEC及腸穿孔。

2.5.4 低血糖 由于使用布洛芬時(shí)需要適當(dāng)控制液體入量，可能出現(xiàn)因熱卡不足而繼發(fā)低血糖。用藥過程中嚴(yán)密觀察患兒活力，若出現(xiàn)精神反應(yīng)弱、肌張力低下或易激惹等癥狀，應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生并及時(shí)監(jiān)測血糖[7]。30例患兒在用藥期間無低血糖發(fā)生。

2.5.5 心血管問題 用藥期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測血壓1次，觀察有無心律紊亂或大范圍頻繁的心率變化。30例極低出生體重兒除4例因原發(fā)病存在偶發(fā)心律不齊，其他患兒心率、血壓均在正常范圍，微循環(huán)未見異常。

2.5.6 血小板 用藥期間觀察患兒皮膚有無瘀斑、瘀點(diǎn)、穿刺部位有無凝血障礙，消化道有無出血指征，大便潛血是否陽性。30例極低出生體重兒血小板值在布洛芬治療治療前后均無顯著差異，皮膚完整無異常。沒有因使用布洛芬而產(chǎn)生出血傾向。

2.5.7 黃疸 用藥期間每6 h測經(jīng)皮膽紅素1次，監(jiān)測黃疸變化情況。30例患兒除了出現(xiàn)生理性黃疸并且在初期進(jìn)行光療后經(jīng)皮膽紅素全部回歸正常范圍，均不存在黃疸進(jìn)行性加重。

3 討論

極低出生體重兒由于心肌細(xì)胞發(fā)育不成熟，心肌的收縮和儲(chǔ)備能力不足，通過動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生的左向右分流加重了左心負(fù)荷而容易發(fā)生心力衰竭和肺水腫。同時(shí)，極低出生體重兒更易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）。PDA導(dǎo)致的分流引起肺部充血會(huì)降低肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的活性而加重NRDS，導(dǎo)致呼吸機(jī)撤機(jī)困難且增加了肺部并發(fā)癥的發(fā)生概率，進(jìn)而加重極低出生體重兒的病情[2]。由于極低出生體重兒的各項(xiàng)器官發(fā)育尚不完善，因此在對本組30例患兒使用布洛芬進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療時(shí)，護(hù)理人員加強(qiáng)對患兒生命體征的監(jiān)測，同時(shí)在使用藥物前后做好觀察與記錄工作，隨時(shí)根據(jù)患兒的病情調(diào)整護(hù)理方案，給予患兒有針對性的護(hù)理措施，提高藥物治療效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。雖然在目前的研究中尚未發(fā)現(xiàn)因口服布洛芬而造成的不可逆的致死性的不良反應(yīng)，但由于早期使用布洛芬存在增加極低出生體重兒臟器損傷的可能，因此建議在確定PDA后再遵醫(yī)囑給予布洛芬治療對極低出生體重兒更安全合理。若個(gè)別患兒在出院時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管依舊未閉合，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分給予患兒家屬心理支持，并仔細(xì)指導(dǎo)家屬關(guān)于患兒的喂養(yǎng)及護(hù)理，定期隨訪。

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