王化泉，劉家希

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組起源于造血干細胞的異質性疾病，臨床上以外周血細胞減少、無效造血、發(fā)育異常并高風險轉化為急性髓系白血?。ˋML）為特征。血小板減少癥是MDS的一種頻發(fā)且嚴重的并發(fā)癥，增加MDS出血風險，與不良預后密切相關。血小板減少癥占總MDS患者的比例約為37%～67%[1]，有5%～10%的MDS患者以血小板減少為首診臨床表現(xiàn)。MDS合并血小板減少的發(fā)病機制包括巨核細胞異常導致的血小板生成不足、免疫相關血小板破壞增多以及相關基因突變。血小板輸注是目前治療MDS合并血小板減少癥的標準方法。近年新型血小板生成素（TPO）受體激動劑羅米司亭和艾曲泊帕的臨床試驗結果顯示了良好前景。

1 MDS合并血小板減少癥的診斷及預后評估

診斷MDS合并血小板減少癥的推薦血小板數(shù)值為血小板計數(shù)（PLT）＜100×109/L，具體分為：輕度血小板減少[PLT（51～100）×109/L]，中度血小板減少[PLT（30～50）×109/L]以及重度血小板減少（PLT＜30×109/L）。其中，重度血小板減少的發(fā)生率約為7.1%，嚴重影響MDS患者的預后[1]。

MDS合并血小板減少癥的患者可見皮膚黏膜出血點、瘀斑、內臟出血，甚至顱內出血等危及生命的出血事件。杜塞爾多夫MDS中心的一項回顧性分析顯示，出血（14%）是繼感染（32%）和AML進展（30%）后，MDS患者常見的死亡原因。血小板減少癥嚴重影響患者的生存期，PLT＜30×109/L的MDS患者和PLT＞30×109/L的MDS患者的平均生存期分別為7個月和53個月[1]。美國安德森癌癥中心2 517例MDS患者生存分析顯示：無論危險分級如何，伴血小板減少癥的MDS患者生存率均較低，確診時PLT＜20×109/L的患者生存率最低（平均7個月）[2]。另外，PLT減低也與AML進展風險增高相關。相較PLT＞50×109/L的MDS患者，PLT≤50×109/L者向AML進展的風險顯著增高[2?4]。另一項分析顯示，重度血小板減少加速MDS患者向AML進展[1]。基于以上數(shù)據，2012年，血小板減少癥作為MDS不良預后的獨立預測因素被納入修訂版國際預后評分系統(tǒng)（IPSS?R）中。

2 MDS合并血小板減少癥的發(fā)病機制

MDS合并血小板減少與以下因素有關：（1）巨核細胞分化障礙或異常凋亡以及TPO信號轉導異常導致的血小板生成障礙。（2）免疫異常引起的血小板破壞過多。（3）相關基因突變。另外，MDS患者功能性血小板的缺失會加劇血小板減少的嚴重性，免疫調節(jié)劑來那度胺和去甲基化藥物阿扎胞苷和地西他濱可導致治療相關血小板減少[3]。

2.1 血小板生成障礙

2.1.1 巨核細胞分化障礙 MDS合并血小板減少癥的患者存在巨核細胞分化障礙，導致巨核細胞發(fā)育受限，從而影響血小板的產生。MDS合并血小板減少癥患者可見巨核細胞成熟障礙——出現(xiàn)微小單核巨核細胞。微小巨核細胞的直徑減小至20 μm，染色體倍數(shù)減低至4～8倍（正常成熟巨核細胞直徑為25～35 μm，染色體倍數(shù)為16倍）[4]，無法進一步分化為具有血小板生成作用的成熟巨核細胞。MDS患者骨髓可見造血祖細胞的發(fā)育不良并伴有功能缺失，以上均提示MDS合并血小板減少癥的發(fā)生與巨核細胞及其前體細胞分化障礙相關。而巨核細胞及其前體細胞分化障礙則可能與抑制性細胞因子分泌增多有關，如轉化生長因子（TGF）?β及干擾素（IFN）?α等，因為TGF?β對骨髓祖細胞的發(fā)育成熟起著至關重要的作用，TGF?β通路的過度表達可導致巨核細胞前體細胞的發(fā)育異常和干細胞的無效造血[5]。

2.1.2 巨核細胞異常凋亡 未成熟巨核細胞的髓內死亡也是導致MDS患者血小板減少的原因之一。MDS患者髓內的巨核細胞可見一種與細胞凋亡不完全相同的程序性死亡模式（PCD）[6]。PCD被分為凋亡型PCD、壞死型PCD及自噬型PCD。MDS患者巨核細胞的死亡以獨立于細胞凋亡酶（caspase）?3和caspase?8的壞死型PCD為主[6]，表現(xiàn)為核染色質聚集退化及胞質空泡等改變。凋亡是其次要死亡原因，MDS患者巨核細胞PCD增加可能是骨髓微環(huán)境中某些調節(jié)因子作用缺失或異常作用的結果，其中Fas/FasL系統(tǒng)在MDS髓內凋亡中發(fā)揮重要作用，F(xiàn)as的激活也可觸發(fā)獨立于細胞凋亡酶的死亡途徑，如壞死性PCD。另外，低危MDS患者體內的抑制性細胞因子導致p38絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）持續(xù)激活，從而引起MDS患者髓內造血祖細胞的凋亡亢進[7]。

2.1.3 TPO信號轉導異常 TPO是巨核細胞的重要調節(jié)因子，主要由肝臟、腎臟和骨髓基質細胞產生，其受體c?Mpl在巨核系中廣泛表達[8]。TPO與c?Mpl結合后可激活JAK2?STAT信號通路，調節(jié)巨核細胞的分化和血小板的生成。TPO或c?Mpl異常均可導致信號通路傳導異常，引起PLT減低。MDS患者巨核細胞c?Mpl cDNA分析顯示未見序列異常，故生成缺陷并非由c?Mpl突變引起。MDS患者血漿中TPO水平較高，巨核祖細胞存在對重組TPO的刺激缺陷，故考慮MDS中可能存在TPO抵抗，導致了巨核細胞的生成缺陷。

2.2 血小板破壞過多 約10%的MDS患者存在多種自身免疫異常，其中可見由自身免疫異常引起的外周血小板破壞。部分嚴重血小板減少的MDS患者在接受脾切除術后可見PLT回升?？剐叵偌毎虻鞍祝ˋTG）及環(huán)孢素等免疫調節(jié)藥物可對部分MDS患者的血小板減少癥有效，以上均表明MDS合并血小板減少的發(fā)生可能與自身免疫異常相關。隨著對MDS發(fā)病機制的明晰，這部分自身免疫異常相關的MDS合并血小板減少癥的患者可能被重新歸類。研究顯示，MDS患者血小板可能存在類似于巨核細胞一樣的異常死亡，即在MDS患者血小板的內部凋亡途徑中，Bcl?xl的功能缺失致使Bak/Bax釋放，激活凋亡酶[9]。凋亡酶可使磷脂酰絲氨酸（PS）的表面暴露增加，MDS患者血小板表面可見PS和活化的caspase?3、caspase?7、caspase?8、caspase?9高表達。

2.3 相關基因突變 MDS患者的基因測序結果顯示RUNX1、P53和RAS基因突變與血小板減少癥和骨髓原始細胞比例增高顯著相關。骨髓細胞中RUNX1表達與巨核細胞的分化相關，誘導RUNX1缺失可導致巨核細胞成熟障礙和血小板減少[10]。P53通路對巨核細胞終末分化和血小板功能有重要影響。P53基因敲除小鼠存在血小板脫顆粒缺陷和止血障礙[11]。RAS在轉導TPO信號激活下游轉錄因子過程中發(fā)揮重要作用[12]，從而引起巨核細胞生成障礙。

MDS合并血小板減少癥的患者可見以聚集缺陷為主的功能性血小板缺失，導致患者出血時間延長。血小板聚集異常主要涉及對腎上腺素和膠原刺激缺陷，其機制可能與血栓素a2合成障礙、獲得性致密顆粒損耗以及血小板儲存池缺陷相關[13]。近年隨著來那度胺、阿扎胞苷以及地西他濱等藥物的廣泛應用，MDS患者的治療效果得以顯著改善。但是這些藥物在一定程度上誘發(fā)短暫性血小板減少癥。為降低血小板減少的風險，需要降低藥物的劑量，但這勢必影響最終治療效果。

3 MDS合并血小板減少癥的治療

目前MDS合并血小板減少癥缺少規(guī)范統(tǒng)一的藥物治療。血小板輸注是主要治療方法，但由于發(fā)熱、過敏、輸注耐受以及輸注依賴等相關風險，限制了血小板輸注的長期應用。近年隨著對TPO及其受體相關信號通路的研究，血小板受體激動劑羅米司亭和艾曲泊帕在治療MDS合并血小板減少癥方面取得了一定的療效[14]。

3.1 羅米司亭和艾曲泊帕單藥治療MDS合并血小板減少癥

3.1.1 羅米司亭單藥治療 羅米司亭是一種非序列同源性Fc?肽結合蛋白，由二聚24氨基酸多肽組成，結合于c?Mpl的胞外區(qū)域，與IgG1重鏈羧基末端結合發(fā)揮作用。羅米司亭與TPO競爭性地結合c?Mpl，刺激巨核細胞集落的形成、巨核細胞增殖和多倍體化，最終促進血小板產生。

2010年Kantarjian等[15]首次對羅米司亭單藥治療進行了報道，試驗入組了44例IPSS評分低?；蛑形?級且PLT＜50×109/L的MDS患者，分別予以300、700、1 000、1 500 μg羅米司亭每周1次皮下注射治療，4周后患者的PLT分別達60×109/L、73×109/L、38×109/L和58×109/L。鑒于羅米司亭劑量≥1 000 μg不能提高血小板數(shù)量，且存在不良事件的風險，故以700 μg作為推薦治療劑量；在試驗延長期中，46%（19/44）的患者獲得了平均37周（13～56周）的持續(xù)血小板緩解[15]。隨后的一項試驗對比了羅米司亭不同給藥方式對較低危MDS患者的效果，試驗納入了28例MDS患者，羅米司亭劑量為750 μg，分別采取每周皮下注射（11例）、每2周皮下注射（12例）、每2周靜脈注射（5例）的給藥方式，結果顯示每周1次皮下注射 750 μg 療效最好，不良反應最少[16]。Giagounidis等[17]報道的一項Ⅱ期試驗納入了250例IPSS低危/中危?1級的MDS患者，由于羅米司亭可能導致外周原始細胞增多，試驗提前終止，僅56例患者完成了58周的試驗，結果顯示治療組和安慰劑組在生存期以及不良事件發(fā)生率方面無明顯差異，對于PLT＜20×109/L的患者，2組的臨床重要出血事件（CSTEs）無明顯差異，即PLT＜20×109/L是導致出血事件的絕對原因，并不因為治療的介入有明顯改善；羅米司亭組PLT以及血小板緩解率高于安慰劑組，總體出血事件和血小板輸注事件也顯著降低（P＜0.05）；羅米司亭具有刺激巨核細胞及其他造血細胞的作用，故可能導致原始細胞的增多，但在停藥后原始細胞計數(shù)可降低。Fenaux等[18]開展的一項延期試驗入組了60例既往參加過羅米司亭單藥治療試驗的IPSS低危或中危1級的MDS患者，結果顯示治療組PLT上升，出血事件減少，患者可維持血小板改善（HI?P）；僅1例患者出現(xiàn)暫時性外周原始細胞增多，并在停藥后緩解；1例患者出現(xiàn)MDS進展，2例患者進展至AML。最新報道的一項5年隨訪的Ⅱ期多中心雙盲試驗，對109家醫(yī)療機構2008—2010年間接受羅米司亭（n=167）或安慰劑（n=83）治療的250例患者進行分析，結果顯示羅米司亭組和安慰劑組患者在AML進展率（12%和11%）和病死率（56%和54%）方面無明顯差異，研究者考慮羅米司亭或許不增加AML進展風險[19]。

3.1.2 艾曲泊帕單藥治療 艾曲泊帕是一種非同源TPO小分子c?Mpl激動劑，與c?Mpl跨膜區(qū)域結合從而激活下游信號通路，刺激巨核細胞分化和集落的形成。艾曲泊帕與TPO非競爭性地結合c?Mpl，使得內源性TPO發(fā)揮其正常生理作用，同時艾曲泊帕還是一種鐵離子螯合劑，可選擇性抑制人骨髓異常細胞和白血病細胞的TRO受體表達，阻斷細胞分裂周期，減低細胞分裂率，促進白血病細胞的分化，具有抗腫瘤的作用。

Oliva等[20]的一項隨機試驗（EQoLMDS）對艾曲泊帕單藥治療IPSS低危或中危?1級的MDS患者展開了研究，患者接受50～300 mg口服艾曲泊帕或安慰劑治療，持續(xù)24周直至疾病進展，研究者于2013年首次對試驗結果進行了報道，結果顯示治療組15例患者中有12例獲得長達12周的HI?P；2017年最新試驗結果顯示，治療組中47%的患者獲得HI?P，而安慰劑組中僅3%；另外治療組在出血事件和不良事件發(fā)生率方面均低于安慰劑組；提示艾曲泊帕對低危MDS患者耐受性良好，并且可以有效減少相關不良事件的發(fā)生。另一項Ⅱ期試驗報道了低?；蛑形?1級MDS伴重度血小板減少（平均PLT＜17×109/L）患者接受艾曲泊帕治療的效果，51%的患者在接受了艾曲泊帕治療8周內獲得血小板緩解，而安慰劑組為2%；在24周內，治療組54%的患者獲得HI?P；治療組6例患者在24周時獲得骨髓形態(tài)學的完全緩解；試驗結果證明艾曲泊帕不僅安全，而且不增加AML進展、骨髓纖維化和MDS進展的風險[21]。

艾曲泊帕在治療較高危的MDS和AML患者方面亦取得了較好的療效。Ⅱ期試驗ASPIR（NCT01440374）是首個針對較高危MDS或AML伴血小板減少癥患者的艾曲泊帕單藥試驗，試驗對PLT＜25×109/L且IPSS評分中危2級或高危MDS患者以及AML的患者進行了艾曲泊帕安全性及療效的分析，其中Part2納入了145例患者，治療組臨床相關的血小板減少事件（clinicallyrelevant thrombocytopenic events，CRTEs）發(fā)生率較安慰劑組低（54%和69%）；艾曲泊帕在嚴重出血事件和疾病進展方面也均優(yōu)于安慰劑組[22]。另一項Ⅰ/Ⅱ期試驗（NCT00903422）入組了98例 PLT＜30×109/L且IPSS中危?2級或高危以及AML的患者，予以患者每日50～300 mg艾曲泊帕口服治療，結果顯示艾曲泊帕較安慰劑可增加患者PLT（38%和21%），而且耐受性好，無新發(fā)不良事件，治療組與安慰劑組在外周原始細胞增多和藥物相關不良事件方面無明顯差異[23]。

3.2 羅米司亭/艾曲泊帕聯(lián)合其他藥物治療MDS合并血小板減少癥 目前批準用于治療MDS的藥物主要包括免疫調節(jié)劑來那度胺、去甲基化藥物阿扎胞苷和地西他濱[24]，但以上3種藥物均不能有效改善CSTEs的發(fā)生。

Kantarjian等[25]開展了一項羅米司亭聯(lián)合阿扎胞苷治療MDS合并血小板減少癥的試驗，納入了40例IPSS低危、中危?1級和中危?2級的MDS患者，分別接受500 μg羅米司亭、750 μg羅米司亭和安慰劑治療，并聯(lián)合28 d的阿扎胞苷治療，共完成4個周期的治療，500 μg羅米司亭組、750 μg羅米司亭組和安慰劑組的CSTEs分別為15%、29%和38%，血小板輸注率分別為46%、36%和69%，羅米司亭組較安慰劑組的CSTEs和血小板輸注率均降低；750 μg羅米司亭組血小板輸注率從第1治療周期的36%降至第4治療周期的0，而安慰劑組第1治療周期和第4治療周期的血小板輸注率分別為69%和40%；750 μg羅米司亭組患者的平均PLT顯著升高，該項研究提示對于接受阿扎胞苷治療的MDS患者，羅米司亭可能增加MDS患者的臨床獲益。

一項地西他濱聯(lián)合羅米司亭的試驗納入29例已接受16周地西他濱治療的MDS患者。以750 μg羅米司亭的劑量給藥，結果顯示羅米司亭組出血風險降低和平均PLT升高[26]。另有研究顯示，44%～47%的MDS患者因來那度胺治療相關血小板減少需要減低治療劑量[27]。一項Ⅱ期試驗納入了39例MDS患者，予以28 d來那度胺治療的同時分別予以500 μg羅米司亭（n=14）、750 μg羅米司亭（n=13）和安慰劑（n=12）治療，結果顯示安慰劑組PLT更低，更有可能因血小板減低而縮減來那度胺的劑量；羅米司亭組需要行血小板輸注治療的患者更少[28]。

Tamari等[29]報道的一項體外細胞研究顯示，艾曲泊帕聯(lián)合來那度胺可以顯著抑制MDS和AML患者白血病細胞的克隆生長，更重要的是艾曲泊帕可以拮抗來那度胺的抗巨核細胞生成作用，改善因來那度胺導致的血小板減少。一項Ⅰ期臨床試驗就艾曲泊帕聯(lián)合阿扎胞苷治療效率展開了研究，納入12例PLT＜75×109/L，IPSS中危?1、2級及高危的MDS患者，給予艾曲泊帕聯(lián)合阿扎胞苷治療，結果顯示9例患者可出現(xiàn)PLT增高或穩(wěn)定，4例患者達到完全緩解或骨髓緩解（外周血細胞數(shù)量未恢復正常），未見艾曲泊帕相關性原始細胞計數(shù)增加等不良反應[30]。

4 結論與展望

MDS合并血小板減少癥是MDS患者面臨的一類嚴重且頻發(fā)的疾病，不僅增加出血風險、縮短生存期，而且加速向AML進展。血小板減少癥與血小板功能異常引起的出血并發(fā)癥已經成為繼感染與AML進展后的第3大MDS患者致死原因。血小板輸注仍是目前的標準治療，新型TPO受體激動劑已經取得了一定臨床效果，目前有許多針對羅米司亭和艾曲泊帕安全性和療效的相關臨床試驗正在進行中，將進一步標準化MDS合并血小板減少癥的治療。