楊珊珊，王 強

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300193）

《靈樞·口問》篇曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”提示陰陽的盛衰變化順應(yīng)人們?nèi)胍箘t寐，入晝則寤的生活習(xí)慣?！鹅`樞·大惑論》記載：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣……衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也?！蹦坎活ǎ卜Q“不寐”“不得眠”“不得臥”“失眠”，現(xiàn)代多指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病患，主要表現(xiàn)為：睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常生活、工作、學(xué)習(xí)及身體健康[1]。

1 典型病案

患者女性，53歲，因睡眠障礙2年就診。

初診：患者于2年前因情志不遂出現(xiàn)睡眠質(zhì)量不佳，反復(fù)中、西醫(yī)治療后未見明顯效果，因長日不能得到正常的睡眠而致身體健康狀態(tài)每況愈下，神郁氣悴。每晚夜夢多而繁雜，常凌晨1、2點時醒來，自覺口干口渴。平素心煩易怒，口苦，易頭汗出，四肢多不溫，偶可見手熱腳涼，腰膝總覺寒涼無力，納少，小便調(diào)，大便溏。舌尖色紅有點刺，舌中白膩淡紅舌，邊有齒痕；觸之肝脈弦細而無力，余脈多弱象?？嗨计渥C，此為厥陰寒熱錯雜，上熱下寒之證，治以清上溫下，因疏烏梅丸加減方：烏梅50 g，黃連10 g，黃柏 10 g，桂枝 10 g，當歸 15 g，細辛 3 g，干姜 10 g，白芍 20 g，附子 6 g（先煎），蜀椒 10 g，黨參15 g，川芎15 g，茯苓 30 g，炒酸棗仁 12 g，炙甘草15 g，知母10 g，郁金 15 g，木香 10 g，3 劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后半小時后服，每次150 mL。

2診：服3劑后，睡眠癥狀大有改善，每晚一覺可睡至凌晨4點左右，夜夢及口干口渴癥狀較前緩解，而四肢不溫，便溏未見明顯改善，宗前方加減，去酸棗仁湯，易桂枝為肉桂6 g，再3劑，服法如前。

3診：患者言諸癥均有改善，寐酣，夜里未再醒，四肢漸溫，納可，大便較前成形，精神狀態(tài)飽滿，舌尖尚存點刺，苔中白膩已消，肝脈弦象略緩，余脈漸起。察患者癥狀緩解如此明顯，即辨證明確，故仍守烏梅丸原方以消息之：烏梅40 g，黃連6 g，黃柏 10 g，肉桂 6 g，當歸 15 g，細辛 3 g，干姜 10 g，附子 6 g（先煎），蜀椒 10 g，黨參 15 g，3 劑，服法如前。

2 討論

從臨床中發(fā)現(xiàn)，眾多失眠患者多集中在凌晨1～2點出現(xiàn)睡眠障礙。根據(jù)古代記時方法，此為丑時，又稱雞鳴，屬厥陰肝經(jīng)所主之時，正值“厥陰病欲解時”（從丑至卯上，《傷寒論》第328條）。清代醫(yī)家錢天來道：“太少兩陰交盡之經(jīng)，為陰極陽回之處，草木得陽氣而勾萌于至陰坤土之中?！比粼陉幈M陽生，極而復(fù)返之時病至厥陰，則“陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”（《傷寒論》第337條），故臨床中多見失眠患者常伴有手足四肢不溫，甚至厥逆之癥。

肝屬厥陰風(fēng)木，體陰而用陽，主藏血，主疏泄，內(nèi)寄相火，其性剛介，喜條達。木為水火之中氣，生于腎水而孕育心火，肝氣條達，和風(fēng)以生，升降有序，納運如常，則水火既濟，陰陽燮理。若肝氣郁結(jié)在中焦，協(xié)子氣，腎水不能上濟心火則上熱，乘母氣，心火不能下溫腎水則下寒，子勝則熱，母乘則厥。正如黃元御在《四圣心源·六氣解》中論述：“木為水火之中氣，病則土木郁迫水火不交，外燥而內(nèi)濕，下寒而上熱。”故見心煩易怒，頭汗出，醒后口干口苦，腰膝酸軟無力，四肢不溫等一系列看似上盛下虛之狀，實則證屬厥陰病上火下寒之證。肝氣郁而化火，橫戕中焦脾土，則見柯琴《傷寒來蘇集》所述之癥：“太陰主寒，厥陰主熱，太陰為陰中之至陰，厥陰為陰中之陽也。太陰腹?jié)M而吐，食不下，厥陰饑不欲食，食即吐蛔，同是不能食，而太陰則滿，厥陰則饑?！眲⒍芍墼凇秱闹v》中曾提出：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽、戴陽可比，皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法……臨床見到陽證陰脈，或陰陽之證雜見，而又有氣上沖心證的，皆應(yīng)抓住厥陰綱領(lǐng)以求辨治之理，則就起到提綱摯領(lǐng)之目的?！盵2]二陰之辨，終歸肝郁脾寒胃熱，故見“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”（《傷寒論》第326條）。國醫(yī)大師李士懋教授平脈辨證經(jīng)驗為：脈弦按之減，弦脈亦可兼濡、緩、滑、數(shù)、細等，只要弦而按之無力，統(tǒng)為肝之陽氣餒弱之脈[3]。臨證之要，重在謹守病機，辨證論治，須做到“先識證，再遣方”。

厥陰病本證中，“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利（《傷寒論》第338條）?！彪S著社會經(jīng)濟的發(fā)展，衛(wèi)生醫(yī)療水平的提高，烏梅丸已不再是治療蛔厥的主方[4]，正如柯韻伯所言：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣……仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥與諸證相符，豈止吐蛔一證耶?”

王叔和又云：“仲景制烏梅丸方，寒熱并用，攻補兼施，通理氣血，調(diào)和三焦，為平治厥陰之主方?！彪m未明確提出治療不寐，但以證測機，患者多在凌晨1～2點醒來，伴口干口渴，平素心煩易怒，上半身汗出，四肢不溫，腰膝總覺寒涼無力之上熱下寒證，當屬厥陰肝經(jīng)所主病證，同時可兼納少喜溫，常伴大便不爽，便溏久瀉之太陰脾虛癥狀。上述患者之舌脈亦與厥陰病病機環(huán)環(huán)相扣。辨證中要靈活化裁：烏梅丸中重用烏梅40～50 g為此方之妙，“下氣，除熱煩滿，安心，止肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蝕惡肉”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）及“斂肺澀腸，止久嗽瀉痢，反胃噎膈，蛔厥吐利”（《本草綱目》）基本囊括了烏梅所主之癥，恰與厥陰病辨證綱領(lǐng)條文相對應(yīng)；上熱下寒之極者，易桂枝為肉桂，取肉桂黃連之交泰丸之意；嚴重失眠患者，烏梅丸聯(lián)合酸棗仁湯治療“虛勞虛煩不得眠”之失眠更是相得益彰，效如桴鼓；如若此人情志不遂，肝氣郁結(jié)較甚，則加郁金、木香疏肝解郁，行氣散結(jié)。

烏梅丸不僅為治療蛔厥第一方，在治療難治性胃脘部疼痛、頑固性口腔潰瘍、消化道潰瘍、腫瘤及久瀉久痢、更年期綜合征等慢性病中悉獲奇效。筆者初窺堂奧，此乃中醫(yī)學(xué)之冰山一角，竟效如桴鼓，如此博大精深，為之震撼，今后漫漫長路，定會發(fā)皇古義，融會新知。