張小倩，姜天，高玲玲，章秋*

我國2型糖尿病患病率逐年增加［1］，糖尿病是需要終身治療的慢性疾病，患者的生活質(zhì)量有賴于對糖尿病知識的掌握程度和自身管理能力的提高［2］，因此專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病教育和管理非常重要。國內(nèi)外眾多醫(yī)療工作者致力于糖尿病教育和管理的探索，促進(jìn)了糖尿病教育管理事業(yè)的不斷發(fā)展。

最早的糖尿病教育理念可追溯到20世紀(jì)50年代，甚至更早之前就有對糖尿病教育的關(guān)注，包括對公眾普及的糖尿病教育，特殊群體（如在校學(xué)生）的糖尿病認(rèn)知、運動的教育，飲食的教育等內(nèi)容，這段時期可視為糖尿病教育“初現(xiàn)的曙光”［3-4］。在這最初的階段里，糖尿病教育工作者通常會直接告訴患者怎么做，也相信

其會這樣做。但實際上，糖尿病患者需要了解的信息量非常龐大，需要達(dá)到的要求也非常苛刻，患者一方面很難掌握全部的知識和信息，另一方面即使記住了也不一定能按照要求去做。然而，有了知識并不意味著能促進(jìn)行為改變，更不用說達(dá)到糖尿病教育和管理的長期目標(biāo)：實現(xiàn)患者行為持續(xù)而長期的改變。隨著人們對糖尿病教育認(rèn)識的提高，1995年“美國糖尿病自我管理教育（DSME）項目標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)時而出，隨后10年DSME研究飛速發(fā)展［5-7］。DSME可幫助患者學(xué)會如何實現(xiàn)有效的自我管理，進(jìn)而預(yù)防和延緩糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。然而，盡管DSME在短期內(nèi)能改善糖尿病相關(guān)健康狀況，但因缺少持續(xù)的跟進(jìn)和支持，常無法取得長久的效果，在與糖尿病的長期抗?fàn)幹?，只有持續(xù)的糖尿病自我管理支持（DSMS）才能幫助患者保持糖尿病治療的有效性［8］。DSMS是在糖尿病教育的基礎(chǔ)上演變而來的，其概念和方法由美國Michigen大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育系TANG等［9］在2005年首先提出。2007年美國《糖尿病自我管理教育國家標(biāo)準(zhǔn)》［8］開始引入DSMS的概念，并強(qiáng)調(diào)DSME盡管有效，但不足以維持糖尿病患者終身自我照護(hù)，絕大部分患者需要持續(xù)的DSMS維持自我管理行為，以滿足有效管理糖尿病的需求。從2013年開始，美國糖尿病協(xié)會（ADA）和美國糖尿病教育工作者協(xié)會（AADE）基于2012年修訂的工作組決議將《糖尿病自我管理教育國家標(biāo)準(zhǔn)》更名為《糖尿病自我管理教育和支持國家標(biāo)準(zhǔn)》［10］，這一更名明確表明：和DSME一樣，DSMS也是提升糖尿病教育的必要策略。2017-07-28，ADA和AADE聯(lián)合在線發(fā)布《2017年糖尿病自我管理教育和支持國家標(biāo)準(zhǔn)》［11］，自2014年來首次將DSME和DSMS結(jié)合，該標(biāo)準(zhǔn)同樣認(rèn)為糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S）是所有糖尿病患者和存在糖尿病風(fēng)險人群管理的重要部分，是促進(jìn)糖尿病前期和糖尿病的自我管理所需知識、技能和能力的持續(xù)過程，同時也在協(xié)助患者實施和維持持續(xù)管理基礎(chǔ)上超出正式自我管理培訓(xùn)之外的自我管理活動中發(fā)揮作用。在先前的國際標(biāo)準(zhǔn)中，DSMS和DSME被分別定義［8-9］，但這些標(biāo)準(zhǔn)制定的意義均反映了持續(xù)支持和多層次服務(wù)的價值。

我國糖尿病教育起始于20世紀(jì)90年代初，近10年來雖然取得了長足的進(jìn)步，但到目前為止我國糖尿病教育和管理的現(xiàn)狀仍令人擔(dān)憂，存在教育內(nèi)容單調(diào)、以書本知識為主、講者隨意性強(qiáng)、缺少系統(tǒng)評估和隨訪、教育與行為改變脫節(jié)、脫離患者需求、缺乏個體化的教育和飲食運動計劃等諸多問題，且制定的自我管理計劃常無法很好地落實，缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化行為改變的持續(xù)支持系統(tǒng)［12-13］。2017年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布了《中國2型糖尿病自我管理處方專家共識（2017年版）》［14］（以下簡稱《共識》），為中國糖尿病教育和管理提供了參考標(biāo)準(zhǔn)。本文對《共識》的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，歸納《共識》在臨床工作中的實施要點，在多方團(tuán)隊參與、多種技術(shù)支持的條件下《共識》的實施必將促進(jìn)糖尿病教育管理事業(yè)的發(fā)展。

1 《共識》內(nèi)容要點及解讀

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育與管理學(xué)組在組長郭曉蕙教授的帶領(lǐng)下，組織專家開發(fā)了依托互聯(lián)網(wǎng)智能管理系統(tǒng)的2型糖尿病自我管理電子處方，極大提高了糖尿病教育管理效率；為了指導(dǎo)廣大糖尿病醫(yī)護(hù)工作者更加規(guī)范地、科學(xué)地運用好糖尿病自我管理處方，其同時組織編寫了《共識》，對自我管理處方產(chǎn)生的背景、理論依據(jù)和使用規(guī)范進(jìn)行了詳細(xì)解讀和指導(dǎo)。該《共識》以規(guī)范糖尿病教育管理為目標(biāo)，充分結(jié)合患者的個體化需求，選擇合適的時機(jī)，量化確定自我管理的內(nèi)容、目標(biāo)和預(yù)期效果，旨在最終實現(xiàn)糖尿病患者的行為改變，減少慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。這也是我國第一個針對2型糖尿病自我管理處方的定義、理論依據(jù)、內(nèi)容、形式、實踐流程、應(yīng)用時機(jī)、團(tuán)隊與技術(shù)等多方面予以實踐指導(dǎo)的共識性文件。

1.1 自我管理處方涉及面廣、綜合性強(qiáng)，是DSME/S的實踐和支持形式之一 《共識》對自我管理處方有一個明確的定義，即一種個體化的糖尿病教育管理工具，將2型糖尿病全方位自我管理的知識和技能以處方形式綜合為一體，且隨著處方的實施和不斷改進(jìn)，能將DSME/S延續(xù)并形成持續(xù)支持的糖尿病教育和管理行為改變閉環(huán)。因此自我管理處方既是DSME/S的實踐工具，也是DSME/S的支持形式之一。

《共識》將2型糖尿病全方位自我管理的知識和技能以處方形式綜合為一體，在實施過程中根據(jù)患者行為改變情況不斷調(diào)整和優(yōu)化，具有綜合性、個體化、易操作、可持續(xù)改進(jìn)的特點。自我管理處方囊括糖尿病教育和管理的多方面內(nèi)容，包括綜合評估、個性化控制目標(biāo)、情緒管理、自我監(jiān)測、飲食管理、運動管理、用藥管理、胰島素注射技術(shù)、糖尿病并發(fā)癥篩查以及衛(wèi)生資源支持，其制定和實施必須由經(jīng)過培訓(xùn)的、有資質(zhì)的糖尿病教育者或教育護(hù)士主導(dǎo)，并逐步發(fā)展為協(xié)助糖尿病醫(yī)生實施糖尿病教育和管理與支持以及指導(dǎo)糖尿病患者行為改變的實操性工具。而且自我管理處方會隨著其實施和推進(jìn)而不斷改進(jìn)，最終教育者將DSME/S延續(xù)并形成糖尿病教育和管理持續(xù)支持的行為改變閉環(huán)，從而使得生活方式的轉(zhuǎn)變和生活質(zhì)量的提高成為可能。

1.2 以綜合評估為前提，在倡導(dǎo)行為改善的過程中多次評估，循環(huán)推進(jìn)自我管理處方的實施 在制定個性化自我管理方案之前，需要由糖尿病教育護(hù)士對患者進(jìn)行綜合、系統(tǒng)地評估，其中綜合評估是制定個性化自我管理方案的前提，其包括患者基本信息及糖尿病相關(guān)臨床指標(biāo)采集、并發(fā)癥評估、飲食、運動、生活方式、依從性、情緒及心理狀態(tài)評估等。除了糖尿病綜合控制目標(biāo)之外，同時還需要設(shè)定以行為改變?yōu)閷?dǎo)向的個性化行為目標(biāo)，目標(biāo)需具體、可測量、可實現(xiàn)，避免一次設(shè)定過多目標(biāo)。管理計劃包括情緒管理、自我監(jiān)測內(nèi)容及監(jiān)測頻次、飲食管理及飲食處方、運動管理及運動處方、用藥管理特別是胰島素及其他注射藥物技術(shù)和胰島素泵使用教育、低血糖的管理、糖尿病并發(fā)癥篩查與防治。近年來，對糖尿病患者心理狀態(tài)的評估、依從性評估、注射技術(shù)評估備受關(guān)注，說明糖尿病教育已經(jīng)走向精細(xì)化、人文化、社會化，使患者的行為改變及自我管理得到持續(xù)改善。

有效的DSME/S自我管理處方的精妙之處在于閉環(huán)的形成和發(fā)展，打破以往“醫(yī)生說得累、患者做得少”的局面，在與患者及其家屬建立伙伴關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予患者充分的主動權(quán)，使患者對于糖尿病教育者的精心治療和指導(dǎo)給予良性互動和反饋，這其中基本涵蓋了之前的評估內(nèi)容，包括情緒、血糖相關(guān)指標(biāo)、飲食、運動、用藥及注射藥物、并發(fā)癥等的再次評估。閉環(huán)重復(fù)的次數(shù)不限制，持續(xù)隨訪跟進(jìn)，以達(dá)到最好的行為目標(biāo)、改善臨床癥狀及指標(biāo)、提高生活質(zhì)量為長遠(yuǎn)目標(biāo)。

所有糖尿病患者需要做以下3個方面的評估和轉(zhuǎn)診：營養(yǎng)教育、糖尿病教育、心理健康咨詢。自我管理處方有4個關(guān)鍵的時機(jī)，需要糖尿病教育者重點把握：確診時、年度評估時、出現(xiàn)新的影響自我管理的復(fù)雜因素時和管理方案發(fā)生改變時。

1.3 糖尿病自我管理需多學(xué)科、多方位的團(tuán)隊支持自我管理處方除了教育者和患者之間的良性互動，糖尿病教育團(tuán)隊之間也存在協(xié)作互助，這與糖尿病教育管理全方位、多分支的特點密不可分。這個團(tuán)隊也可視為DSME/S團(tuán)隊，包括內(nèi)分泌科醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士、注冊營養(yǎng)師或藥劑師、心理醫(yī)師、運動與康復(fù)治療師等，不同成員的角色分工不同，其中應(yīng)至少由1名團(tuán)隊成員負(fù)責(zé)促進(jìn)DSME/S服務(wù)，其他成員可發(fā)揮監(jiān)督和支持作用，并實現(xiàn)相互間轉(zhuǎn)診。

1.4 科技進(jìn)步推動糖尿病自我管理的高效性、便捷性和可及性發(fā)展 《共識》以DSME/S為理論基礎(chǔ)，以中國糖尿病領(lǐng)域?qū)I(yè)指南為依據(jù)，結(jié)合積累多年的我國多層次糖尿病教育經(jīng)驗，加入相關(guān)經(jīng)典或先進(jìn)的健康管理與行為改變理論，考慮到患者的病程、病情和心理行為等特點，廣泛切入，細(xì)化指導(dǎo)，兼具科學(xué)性和個性化。糖尿病教育管理涉及多學(xué)科知識融合，需要采取綜合性措施，因此自我管理處方囊括了多方面內(nèi)容，包括依托互聯(lián)網(wǎng)的衛(wèi)生資源支持、自我教育管理網(wǎng)站、應(yīng)用程序（APP）及其他新媒體形式的學(xué)習(xí)資源推薦，如E糖書、掌控糖尿病等可在線為糖尿病患者提供形式多樣、通俗易懂的糖尿病基本知識、飲食、運動等實例指導(dǎo)。《共識》還對自我管理處方團(tuán)隊建設(shè)、技術(shù)支持及實施給出了清晰的流程和指導(dǎo)。

隨著信息化技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，智能化的遠(yuǎn)程教育服務(wù)應(yīng)用廣泛。目前，糖尿病自我管理處方的智能平臺已經(jīng)實現(xiàn)多種功能：儲存患者健康信息、通過人工智能技術(shù)快速輔助分析患者自我管理行為問題、智能生成個性化糖尿病自我管理方案、配合遠(yuǎn)程糖尿病教育和復(fù)診評估、評估后智能優(yōu)化自我管理處方，為患者提供連續(xù)的DSME/S。不久的將來，通過大數(shù)據(jù)和云平臺，可以將智能硬件（如血糖儀、動態(tài)血糖監(jiān)測儀和可穿戴設(shè)備）自動連接，甚至可與居民健康檔案系統(tǒng)對接，形成區(qū)域性疾病管理云平臺，最大限度地提升糖尿病教育和管理的效益。

2 小結(jié)及展望

DSME的實施正走在標(biāo)準(zhǔn)化的大道上，任重而道遠(yuǎn)。《共識》正是標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程中不可或缺的一個環(huán)節(jié)。自我管理處方的理解離不開糖尿病自我管理知識和糖尿病教育知識的學(xué)習(xí)。糖尿病患者需要通過最新的、循證的和靈活的課程來學(xué)會有效的自我管理，課程內(nèi)容必須補(bǔ)充適當(dāng)?shù)馁Y源和配套教材，規(guī)定有效的教學(xué)策略和評估學(xué)習(xí)成果的方法，課程的動態(tài)安排可包括實際問題的解決方法，聚焦心理社會問題、行為改變和維持自我管理的策略等。糖尿病教育者同樣需要標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)課程，在此方面，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育與管理學(xué)組一直不遺余力地推行糖尿病教育單位/糖尿病教育者認(rèn)證項目的“雙重認(rèn)證”模式，將之前單純的糖尿病“教育-培訓(xùn)”上升為“培訓(xùn)-實踐-認(rèn)證”體系，以期構(gòu)建高素質(zhì)、專業(yè)化的糖尿病教育人才梯隊，推動各醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的糖尿病教育和管理體系，為推動糖尿病教育和管理邁向規(guī)范化奠定了基礎(chǔ)［15］。

總體來看，糖尿病教育必將經(jīng)歷3個階段：普及知識、引導(dǎo)行為改變、樹立健康信念。就我國整體狀況而言，絕大多數(shù)處于第一階段。雖然起步晚、基礎(chǔ)薄弱，但隨著近年來的糖尿病教育普及和標(biāo)準(zhǔn)化工作的推進(jìn)，部分區(qū)域已逐漸靠近或邁入第二階段。此次對自我管理處方的標(biāo)準(zhǔn)化定義和改革正是整體糖尿病教育和管理布局下的燎原星火，新時代、新方法、新資源、新支持，必將助力醫(yī)生和教育者幫助患者樹立戰(zhàn)勝糖尿病的信念，使自我管理成為患者自覺自愿的行為。相信依靠所有參與者的不懈努力，我國DSME與支持體系必將開創(chuàng)新局面、邁向新征程。

作者貢獻(xiàn)：張小倩、章秋進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；姜天、高玲玲進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；張小倩、姜天進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，撰寫論文，進(jìn)行英文的修訂；張小倩進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；高玲玲、章秋進(jìn)行論文的修訂；章秋負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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