王惠群 張小為 楊玉英 宋 瑋 李賀瓊 傅賢波

(北京大學(xué)第三醫(yī)院《中國微創(chuàng)外科雜志》編輯部，北京 100191)

隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，設(shè)備、器械更新升級(jí)，技術(shù)不斷提高，微創(chuàng)外科領(lǐng)域新技術(shù)新方法層出不窮，操作技巧的技術(shù)改進(jìn)更是各有所長，從傳統(tǒng)開腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)，從三孔到兩孔、單孔到經(jīng)臍或經(jīng)自然腔道手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)，一些以往的禁忌證在一定條件下逐漸變?yōu)檫m應(yīng)證。新技術(shù)的報(bào)道可以為國內(nèi)或國際首例[1～3](需要省級(jí)以上單位的查新報(bào)告)，也可以積累一定病例數(shù)和隨訪作為描述性研究進(jìn)行報(bào)道，但只能說明這個(gè)技術(shù)的可行性，如果要說明其相對(duì)于傳統(tǒng)方法的優(yōu)越性，如手術(shù)時(shí)間短、出血少、療效好等，則需要進(jìn)行比較性研究[4～8]。

比較性研究的證據(jù)等級(jí)高于描述性研究，但很容易出錯(cuò)，而且是原則性錯(cuò)誤，其結(jié)局是沒有回旋余地的退稿。比較性研究包括前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(randomised controlled trial，RCT)、隊(duì)列研究(cohort study)、病例對(duì)照研究(case-control study)(前瞻或回顧性)等，均各有自己的要求。現(xiàn)將我刊對(duì)比較性研究的基本要求總結(jié)如下，以供讀者設(shè)計(jì)、撰寫、修改比較性研究時(shí)參考。

1 比較性研究的前提是組間具有可比性

前瞻性研究都會(huì)有嚴(yán)格的病例選擇與排除標(biāo)準(zhǔn)，通常容易控制兩組可比性，而回顧性研究的可比性問題比較普遍。不是隨便兩組病例都能比較，例如比較兩種方法的安全性，要選擇病情輕重、操作難度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)都一致的病例進(jìn)行比較；如果比較兩種技術(shù)的有效性，除了術(shù)前、術(shù)中情況一致外，還要求術(shù)后處理、隨訪時(shí)間和內(nèi)容相同。如果兩組不可比，就不能確定觀察指標(biāo)的差異是由于不同處理方法造成的，還是由于不同病情造成的。對(duì)所有可能影響觀察指標(biāo)的因素在“一般資料”中列表一一比較，包括性別，年齡，體重指數(shù)，病程，病變大小、位置、分期或分型，合并癥，等等。

1.1 兩組病情的可比性

臨床工作中，通常是新技術(shù)逐漸開展，應(yīng)用一段時(shí)間后體會(huì)某些方面有優(yōu)勢(shì)，然后回顧性統(tǒng)計(jì)半年或1年此新技術(shù)治療病例的數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較。這種回顧性病例對(duì)照研究很容易犯下“組間無可比性”的錯(cuò)誤。因?yàn)殚_展新技術(shù)時(shí)，一般先選擇腫瘤小、分期早、粘連輕、體型偏瘦的病例，即手術(shù)難度相對(duì)較低的病例，而手術(shù)難度高的病例仍然使用自己已經(jīng)熟練操作的傳統(tǒng)技術(shù)。經(jīng)過一定數(shù)量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，手術(shù)難度較高的病例也逐漸應(yīng)用新技術(shù)，而有一些特別困難的手術(shù)還是需要采用傳統(tǒng)方法。因此，如果比較，應(yīng)選擇手術(shù)難度一致的病例。而難度高只能進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)的病例應(yīng)該排除。

1.2 兩組術(shù)者技術(shù)的可比性

如果兩組為同一術(shù)者，開展新技術(shù)都要經(jīng)過一定病例數(shù)的學(xué)習(xí)曲線開始階段，這個(gè)例數(shù)根據(jù)不同手術(shù)種類、不同術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)和悟性而不同，而傳統(tǒng)術(shù)式是術(shù)者已經(jīng)熟練掌握的技術(shù)，進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究時(shí)，不能用新開展的技術(shù)和傳統(tǒng)技術(shù)比較，要去掉學(xué)習(xí)曲線達(dá)平臺(tái)期之前的病例，而選擇學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期技術(shù)熟練后的新技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行比較。

如果兩組為不同手術(shù)者，可比性則難以控制，“兩組均為經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者手術(shù)”缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，“兩組術(shù)者均為主任醫(yī)師”也不能說明技術(shù)水平一致。應(yīng)盡量避免不同手術(shù)者之間進(jìn)行比較。

1.3 兩組手術(shù)范圍的可比性

如果比較手術(shù)時(shí)間、出血、并發(fā)癥等指標(biāo)，兩組手術(shù)應(yīng)該具有相同的范圍，例如，腫瘤手術(shù)不能比較聯(lián)合和不聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的兩組，不能比較全子宮切除和次全子宮切除術(shù)，不能比較射頻消融和腫瘤切除術(shù)。但如果觀察腫瘤復(fù)發(fā)、生存，在基線情況一致時(shí)，例如乳腺癌可以比較保乳手術(shù)和乳腺癌根治術(shù)的長期隨訪結(jié)果。

2 前瞻性比較研究應(yīng)符合倫理

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究開始之前，應(yīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，以及患者充分知情同意，并上報(bào)國家RCT中心備案。微創(chuàng)外科的論文通常涉及兩種處理方式，隨機(jī)分組容易導(dǎo)致患者不能知情同意，尤其應(yīng)該注意，不要刻意追求“隨機(jī)”、“雙盲”。對(duì)于新技術(shù)，在哪些方面可能有何獲益，風(fēng)險(xiǎn)如何，應(yīng)該向患者交代清楚，由患者選擇。不符合倫理的情況可以發(fā)生在觀察組，也可以發(fā)生在對(duì)照組。對(duì)照組不符合倫理通常是因?yàn)橛^察組方法的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)是公認(rèn)的，在兩個(gè)技術(shù)都熟練的情況下，為了比較而給對(duì)照組施行傳統(tǒng)術(shù)式就不符合倫理。為了比較而給某一組增加創(chuàng)傷或麻煩的做法也要避免，如在正常部位取材鏡檢，注射安慰劑或空白對(duì)照，都要設(shè)身處地考慮患者利益，維護(hù)倫理與人道。

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究應(yīng)在論文前言或一般資料中要明確說明本研究經(jīng)哪級(jí)倫理委員會(huì)審批，注明批文號(hào)，批文復(fù)印件或照片應(yīng)附于文末。審批的時(shí)間應(yīng)在研究開始之前，不能后補(bǔ)。

3 有明確的病例選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)

前瞻性論文通常會(huì)寫明診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括權(quán)威的文獻(xiàn)出處)、病例選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性論文也應(yīng)明確。針對(duì)一個(gè)術(shù)式，尤其新術(shù)式，不是有手術(shù)指征即可實(shí)施，對(duì)病情嚴(yán)重程度的上限都會(huì)有所限制，例如子宮肌瘤剔除術(shù)，不僅要求有手術(shù)指征，還要對(duì)肌瘤的個(gè)數(shù)、大小、位置、患者年齡和生育要求進(jìn)行限制，這些會(huì)影響手術(shù)的安全性和有效性。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不等于一般資料，不能用一個(gè)代替一個(gè)，都要寫清楚。例如選擇某處腫瘤1 cm以上，但不能大于10 cm，這是“病例選擇標(biāo)準(zhǔn)”；本組腫瘤最小2 cm，最大8 cm，平均4 cm，這是“一般資料”。

4 分組方法要明確

作為比較性研究，分組方法(即兩種方法如何選擇)必須如實(shí)寫清?；仡櫺匝芯坎荒軐憽案鶕?jù)術(shù)式不同分為兩組”，而要寫如何決定患者采用哪個(gè)術(shù)式，是患者決定，還是術(shù)者根據(jù)什么情況選擇；前瞻性研究不能隨便寫“隨機(jī)分為兩組”，“隨機(jī)”是統(tǒng)計(jì)學(xué)概念，不等于“隨意”、“隨便”，要寫用什么方法進(jìn)行隨機(jī)分組，如隨機(jī)數(shù)字表法、密閉信封法等，具體如何操作，如果兩組例數(shù)不同要解釋原因，要按“隨機(jī)”的操作方法調(diào)整。當(dāng)然，在回顧性研究中寫“隨機(jī)分組”、“按住院號(hào)單雙號(hào)分組”等明顯錯(cuò)誤一定要避免，應(yīng)實(shí)事求是寫明如何選擇兩種方法。

5 兩組處理方法要具體，使讀者可以重復(fù)

通常對(duì)新技術(shù)都會(huì)詳細(xì)描述，但對(duì)照組由于是傳統(tǒng)術(shù)式，有時(shí)會(huì)受到忽略。傳統(tǒng)術(shù)式也是各人有各人的習(xí)慣，至少要寫明關(guān)鍵器械、步驟、順序，具體的手術(shù)方法可以引文獻(xiàn)。手術(shù)方法要避免寫成手術(shù)志，讀者是相同專業(yè)的醫(yī)生，應(yīng)選擇手術(shù)的重點(diǎn)部分，使讀者可以重復(fù)。如果是技術(shù)改良，則先寫傳統(tǒng)方法，再寫改良之處，以突出改良的部分。

6 觀察指標(biāo)應(yīng)有所選擇并明確界定

觀察指標(biāo)應(yīng)圍繞研究目的選擇，不能所有數(shù)據(jù)都羅列進(jìn)來比較，導(dǎo)致重點(diǎn)被湮滅在繁雜的數(shù)據(jù)和表格中。觀察指標(biāo)如何界定、如何獲得應(yīng)如實(shí)明確寫清。例如機(jī)器人的手術(shù)時(shí)間是否包括機(jī)器人安裝調(diào)試時(shí)間；術(shù)中出血量如何測(cè)量；各并發(fā)癥如何診斷，以及標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)出處；住院時(shí)間是總時(shí)間還是術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)前住院幾天，達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)方可手術(shù)，達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)出院；如何隨訪；復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷如何做出；如何判斷“治愈”、“有效”，以及標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)出處。

7 結(jié)果要用客觀數(shù)據(jù)

療效標(biāo)準(zhǔn)要客觀，應(yīng)該用公認(rèn)的或權(quán)威雜志發(fā)表的治愈標(biāo)準(zhǔn)或優(yōu)良中差的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而且要有文獻(xiàn)依據(jù)，具體評(píng)分方法或標(biāo)準(zhǔn)要有中文出處，除非是非常普遍應(yīng)用的方法。不能用“明顯減輕”、“明顯縮小”這類非量化的不確定詞，即使要用，也要對(duì)“明顯”、“減輕”、“縮小”等有明確、可重復(fù)、客觀的界定標(biāo)準(zhǔn)，如縮小的百分比，并應(yīng)該有文獻(xiàn)出處。比較的數(shù)據(jù)要列表，并將統(tǒng)計(jì)值也列入表中。正文不要寫某指標(biāo)兩組有顯著性差異，而要寫哪組什么指標(biāo)高于或低于哪組，且不要重復(fù)表中的數(shù)據(jù)。

8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和統(tǒng)計(jì)值要明確

包括統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件的版本，什么資料如何表示，采用具體哪個(gè)檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較，如何定義有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)軟件的不同版本能做的統(tǒng)計(jì)方法不一樣，比如用SPSS13.0不可能做重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。不能籠統(tǒng)地說用t檢驗(yàn)，要寫明是獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)還是配對(duì)t檢驗(yàn)；不能說用非參數(shù)檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，而應(yīng)寫明具體是哪個(gè)檢驗(yàn)方法。所有統(tǒng)計(jì)值都要放在表中，如t、F、χ2、Z、P值等，不能只寫P<0.05。

9 小結(jié)

科學(xué)論文不是工作總結(jié)匯報(bào)，不是對(duì)外宣傳資料，而是用科學(xué)的方法論證一個(gè)問題。作為證據(jù)等級(jí)較高的比較性研究，要在臨床工作的基礎(chǔ)上，針對(duì)一個(gè)創(chuàng)新點(diǎn)，提出科學(xué)問題，從病例選擇、分組方法、可比性分析、觀察指標(biāo)選擇、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理等方面進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的設(shè)計(jì)，得出令人信服、經(jīng)得起推敲的比較結(jié)果，指導(dǎo)臨床選擇處理方法。本文僅總結(jié)比較性研究的基本要求，對(duì)于前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究尚有更高的要求[9,10]，如樣本量計(jì)算、招募、隱藏、盲法、注冊(cè)等，需要有更多的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，最好尋求專業(yè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)人士的幫助，從實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)采集和處理各階段進(jìn)行正確處理，得出科學(xué)的結(jié)論。