蘇艷艷 耿 剛 付文龍 龔財惠 汪東海 代繼宏

支氣管哮喘是兒童時期最常見的氣道慢性炎癥性疾病[1]，以氣道反應性增加、可逆性的氣流受限伴不同程度的氣道重塑[2,3]為主要特征。近30年哮喘診斷與防治指南歷經(jīng)多次修訂，但其發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢[4,5]，因此預防尤其一級預防至關重要。有研究證實哮喘和高血壓等多種慢性疾病與母孕期不良的宮內(nèi)外環(huán)境密切相關[6,7]，其中備受關注的是抗生素。抗生素可通過改變腸道微生物的組成導致免疫反應失調(diào)，增加過敏性疾病如哮喘的發(fā)病風險[8,9]。Metsala等研究[10]結(jié)果顯示，母孕期抗生素使用增加后代哮喘的發(fā)生率，但也有研究結(jié)果持懷疑態(tài)度[11,12]，其中最受爭議的問題是逆向因果[4,13]和殘余因素[14]。逆向因果是指不能區(qū)分是抗生素導致哮喘還是潛在哮喘導致抗生素的使用；殘余因素主要是指去除母親及兒童自身因素后的家庭環(huán)境、基因遺傳和就診行為等。2015年Zhao等[15]的Meta分析探討了母孕期抗生素使用與后代哮喘的關聯(lián)，結(jié)果顯示母孕期使用抗生素增加了后代哮喘的發(fā)生率。該Meta分析共納入3篇病例對照研究和7篇隊列研究，僅以年齡3歲為界行亞組分析，沒有考慮殘余因素，且納入的病例對照研究，不適宜分析暴露因素對結(jié)局的影響。本文Meta分析旨在進一步系統(tǒng)評價孕期抗生素使用與兒童哮喘的關聯(lián)。

1 方法

1.1 文獻納入標準 ① 隊列研究；②研究對象：為孕婦和兒童；③暴露因素：孕期使用抗生素；④文獻報道了本文結(jié)局指標兒童哮喘；⑤效應值為OR、RR、HR及其95%可信區(qū)間，隊列最短終點為2年；⑥語種限定為中文和英文。

1.2 孕期抗生素暴露 ①抗生素包括抗細菌、真菌、支原體、衣原體等微生物藥物，不包括抗病毒藥物；②孕期：末次月經(jīng)后至分娩；孕早期：末次月經(jīng)后至91 d；孕中期：～189 d；孕晚期：～分娩。

1.3 結(jié)局指標 兒童哮喘發(fā)生率及其暴露關聯(lián)因素(OR、RR或HR)。

1.4 文獻檢索策略 計算機檢索，均從建庫到2017年8月1日。中文數(shù)據(jù)庫[中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(知網(wǎng))、萬方數(shù)據(jù)庫(萬方)和維普科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)]和英文數(shù)據(jù)庫(PubMed、EMBASE、Cochrane和Ovid)檢索式見表1。

1.5 文獻篩選、資料提取和偏倚風險評估 由蘇艷艷、耿剛獨立進行，有爭議者與付文龍討論決定。

1.5.1 文獻篩選 首先用Endnote軟件去除重復文獻，再閱讀文獻題目和摘要，排除非中英文、沒有評估抗生素的使用與哮喘關系的文獻。初篩后的文獻獲取全文，全文閱讀后排除病例對照、會議論文、結(jié)局指標不符要求等文獻。重復發(fā)表的文獻，取觀察時間最長的文獻。

表1 中英文數(shù)據(jù)庫檢索式

1.5.2 資料提取 用登記表提取基本資料，包括納入文獻的作者、出版年份、研究類型、隨訪年齡、病例數(shù)和隊列總例數(shù)、結(jié)局指標和暴露的判斷標準、效應指標及母親哮喘、孕期煙草暴露、生產(chǎn)方式、殘余因素、胎次等混雜因素。

1.5.3 偏倚風險評價 根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊推薦的隊列研究的偏倚風險評價工具紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)對納入的文獻行偏倚風險評價，共 9 顆星，>5顆星為質(zhì)量高的研究。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Stata 12.0軟件進行Meta分析,效應量以OR及其95%CI表示。采用χ2檢驗行統(tǒng)計學異質(zhì)性分析，P≤0.1為研究間存在顯著異質(zhì)性；采用I2對異質(zhì)性進行定量，I2≤50%為中低度異質(zhì)性，采用固定效應模型描述；I2>50%為高度異質(zhì)性，采用隨機效應模型描述。根據(jù)臨床異質(zhì)性，進行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索 共檢索到1 059篇，最終9篇[13,14,16～22]隊列研究符合本文納入標準進入Meta分析。文獻篩選流程見圖1。

圖1文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻情況 表1顯示，9項隊列研究為2002至2016 年的文獻，來自丹麥3篇、美國3篇、瑞典2篇、英國1篇，隊列終點年齡2～14歲，隊列總?cè)藬?shù)為6 671 792人，病例數(shù)為60 807例；均校正了主要混雜因素。暴露因素：自我報告2項，問卷調(diào)查1項，6項來自醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。文獻[13,19,22]具體描述了抗生素，余文獻均未說明抗生素或種類。哮喘結(jié)局均來自于醫(yī)生的診斷，4篇文獻說明了抗哮喘用藥史。1篇文獻[16]的暴露對象是至少有 1 位親屬有過敏性疾病的高風險人群；3篇文獻[13,19,22]分為孕早、中和晚期；2篇文獻[13,14]為同胞對照組； 1篇文獻[20]隨訪年齡≥2歲，因跨度大無法分類，余文獻隨訪時間按<3歲和≥3歲、<6歲和≥6歲分層分析。表3顯示按照 NOS 評價方法，納入9篇文獻得分均在6顆星以上，各文獻間偏倚風險較小。

2.3 母孕期使用抗生素與兒童哮喘的關系Meta分析 圖2顯示，9項隊列研究的結(jié)果效應值進行合并，匯總結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性大(I2=96.5%)，采用隨機效應模型分析，合并 OR=1.14(95%CI：1.13～1.15)，孕期使用抗生素增加兒童時期哮喘的風險。

表3 納入的9篇隊列研究采用NOS量表評價的方法學質(zhì)量

研究研究人群選擇暴露組代表性非暴露組代表性暴露因素確定研究起始結(jié)局發(fā)生組間可比性結(jié)果測量結(jié)局評價隨訪時間隨訪完整評分2014[13]*********92016[14]********82015[16]******62002[17]*******72002[18]*******72013[19]*******72013[20]******62014[21]********82015[22]********8

圖2孕期抗生素使用與兒童哮喘的關系Meta分析

鑒于文獻間異質(zhì)性較大，逐篇去除行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)文獻[13，14，20，21]偏移較大，去除上述文獻后行匯總OR=1.28(95% CI：1.19～1.39，I2=49.0%)；余下5篇文獻[16～19，22]再次行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，文獻[16]偏移較大，去除后再次匯總OR =1.27(95% CI：1.17～1.38，I2=0)，均未對最終結(jié)果造成影響。

2.4 亞組分析

2.4.1 以隨訪年齡3歲為界孕期抗生素使用與兒童哮喘的關系Meta分析 圖3顯示，<3歲文獻[16，18]間異質(zhì)性較大(I2=78.8%)，采用隨機效應模型分析， OR=1.85(95%CI：0.80～4.29)；≥3歲文獻[13，14，17，19，21，22]間異質(zhì)性較大(I2=96.8%)，采用隨機效應模型分析，OR=1.19(95%CI：1.08～1.31)。

2.4.2 不同孕期使用抗生素與兒童哮喘的關系Meta分析 有3篇[13，19，22]將孕期分為早、中和晚期，文獻間具有異質(zhì)性(I2=78.8%)使用隨機模型分析，僅孕早期使用抗生素的后代哮喘風險率成正相關(OR=1.17，95%CI：1.01～1.37，I2=93.5%)。因Chu[22]的研究只提取青霉素使用對后代哮喘的關聯(lián)，代表性較差，去除后異質(zhì)性較好(I2=0)，采用固定效應模型分析，圖4顯示，孕早期(OR=1.29，95%CI：1.23～1.34)、孕中期

(OR=1.30，95%CI：1.25～1.35)、孕晚期(OR=1.26，95%CI：1.21～1.31)。

2.4.3 按暴露因素獲取方式與后代哮喘的關系Meta分析 圖5顯示，以自我報告(采訪)[16，17，19，20，22]等暴露形式文獻間異質(zhì)性較大(I2=71.2%)，采用隨機效應模型分析，OR=1.27(95%CI：1.10～1.48，)；以數(shù)據(jù)庫作為暴露形式[13，14，18，21]文獻間異質(zhì)性較大(I2=98.6%)，采用隨機效應模型分析，OR=1.20(95%CI：1.08～1.32)；自我報告、采訪等形式提取數(shù)據(jù)對后代哮喘的影響更大。

2.4.4 不同抗生素與后代哮喘的關系Meta分析 有2項研究[19，22]列出了具體的抗生素類型，均有β-內(nèi)酰胺類抗生素、磺胺嘧啶及其他類型的抗生素。文獻間異質(zhì)性小(I2=0)采用固定效應模型分析，β-內(nèi)酰胺類抗生素可增加后代哮喘的風險OR=1.18(95%CI：1.08～1.30)；磺胺嘧啶文獻間異質(zhì)性較大(I2=83.5%)，采用隨機效應模型分析，OR=1.19(95%CI：0.78～1.83)；其他類型的抗生素文獻間無異質(zhì)性(I2=0)，采用固定效應模型分析，OR=1.19(95%CI：0.95～1.49)，磺胺嘧啶和其他抗生素與后代哮喘無關聯(lián)。

2.5 同胞組孕期使用抗生素與后代哮喘的關系Meta分析結(jié)果 圖6顯示，有2項研究[13，14]設置了同胞對照研究，進行合并后結(jié)果顯示，文獻間異質(zhì)性較大(I2=93.3%)，采用隨機效應模型，OR=0.91(95%CI：0.79～1.06)，結(jié)果顯示母孕期抗生素與后代哮喘無關聯(lián)

2.6 發(fā)表偏倚 分別采用Begg 秩相關法和Egger直線回歸法進行發(fā)表偏倚檢驗。用Begg秩相關法結(jié)果顯示， 納入文獻連續(xù)型校正，各文獻P=0.348；采用Egger直線回歸法結(jié)果顯示，納入各文獻中P=0.818，提示發(fā)表偏倚較小。

3 討論

本文Meta 分析納入的9篇文獻均為隊列研究，7項為前瞻性，2項為回顧性，采用NOS 評分評估偏倚風險，除文獻[16]中含有高危因素的人群外，余8項文獻暴露組均可真正或一定程度上代表人群中的暴露組的特征；4項研究[13，14，18，21]的數(shù)據(jù)來自檔案記錄的數(shù)據(jù)庫，5項研究[16，17，19，20，22]的暴露數(shù)據(jù)來自自我報告、采訪及問卷；9項研究的非暴露組與暴露組均來自同一人群，均控制了最重要混雜因素如胎齡母親過敏疾病史等；4項研究[13、16，20，22]隨訪完整或有少量研究對象失訪但不至于引入偏倚，5項研究[14、17～19，21]的隨訪未描述，但9項研究隨訪時間均足夠長(≥2歲)。 所有文獻NOS評分均≥6顆星，質(zhì)量較高。

本文基于隊列研究的Meta分析結(jié)果示，母孕期使用抗生素可增加后代患哮喘的風險，但同胞組隊列研究結(jié)果示母孕期抗生素使用與后代哮喘無關聯(lián)，提示家庭環(huán)境、遺傳基因等殘余因素可能是重要的混雜因素，且可導致逆向因果。隨著新證據(jù)的納入，殘余因素對哮喘的影響越來越受到關注，其中?rtqvist等的研究首次開創(chuàng)了用同胞組控制殘余家族因素，結(jié)果顯示隨著年長同胞個數(shù)的增加，兒童哮喘的發(fā)病率反而有所下降，提示年長同胞對年幼者有保護作用[14,23]。但相關研究較少，因此有待更多研究進一步驗證，同時也是未來研究的方向。

圖3 以隨訪年齡3歲為界孕期抗生素使用與兒童哮喘的關系Meta分析

圖4 不同孕期使用抗生素與兒童哮喘的關系Meta分析

圖5 按自我報告(采訪)和數(shù)據(jù)庫暴露因素獲取方式與后代哮喘的關系Meta分析

圖6同胞組孕期使用抗生素與后代哮喘的關系Meta分析

本文Meta納入的研究均系觀察性隊列研究，文獻匯總后異質(zhì)性較大，混雜因素較，主要來源于以下幾方面：①納入人群有母親與兒童兩代人，母親相關因素，如母親過敏性疾病、吸煙、飲食、受教育水平、懷孕時婚姻狀況、情緒等；兒童相關因素，如出生方式、性別、年齡、胎齡、出生體重、出生后生命早期的感染、胎次等；殘余因素，如家庭環(huán)境、遺傳易感性、就醫(yī)觀念及行為[18,24]等。②暴露因素的獲取方式，抗生素的類型、劑量、療程，暴露的時機不同，可能導致不同結(jié)果，而多數(shù)文獻無法提取上述信息，導致異質(zhì)性增加。③結(jié)局指標的標準、獲取方式、年齡設置等不同也可能導致結(jié)果不同。本文納入的9項研究除文獻[16]的納入對象為一級親屬哮喘病史1項指標外，其余均控制了母親及兒童相關性混雜因素，但僅2項研究控制了殘余因素。

為探索臨床異質(zhì)性來源，分別以隨訪年齡、不同孕期、暴露因素獲取方式及不同抗生素類型行亞組分析。亞組分析結(jié)果示：不同的隨訪年齡結(jié)果不同，孕期抗生素使用對3歲以上兒童哮喘風險影響明顯，3歲以下不明顯；不同孕期使用抗生素對后代哮喘發(fā)病風險不同，孕中期對后代哮喘發(fā)病率影響最大，但僅有2項研究納入，Chu等的研究首次提出孕早期是一個敏感窗口，因此不同孕期對哮喘的影響有待進一步研究；來自自我報告(訪談)形式比來自數(shù)據(jù)庫有更大的風險比值；不同抗生素類型對后代哮喘的影響也不同，β-內(nèi)酰胺類抗生素可增加后代哮喘的風險，而磺胺嘧啶及其他類型的抗生素與后代哮喘關聯(lián)不大，提示孕期抗生素對后代哮喘關聯(lián)與抗生素的類型有關，但相關研究少，有待進一步探討。

綜上所述，本文的異質(zhì)性既不能用隨訪年齡、暴露因素獲取方式消除，也不能僅憑孕期及抗生素類型解釋，殘余因素的作用是值得深入考慮的。

本文局限性如下：①納入文獻不能分辨感染類型、抗生素類型、劑量等，無法進一步分析抗生素特異性和效應關系；②納入的研究人群主要為歐美洲人，使得結(jié)果的外推性受到限制，因種族的差異，結(jié)論可能不適合其他國家和地區(qū)的人群；③2017全球哮喘處理和預防策略指南指出≤ 6 歲兒童確診為哮喘是有挑戰(zhàn)性的，但本研究結(jié)局指標未限制年齡范圍，在納入的 9 篇研究中4篇研究的結(jié)局年齡≤ 6 歲，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響；④只納入英文和中文文獻，可能帶來語種選擇偏倚。⑤個別文獻以平均年齡統(tǒng)計，可能對年齡分組產(chǎn)生影響。

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