崔燦 秦凱健 施兵 干丹 梁榕鈺 王云云 婁鐵錚 吳炯

痔病是臨床常見病、多發(fā)病［1］，痔術(shù)后引起的肛門疼痛也是一個(gè)常見的臨床問題。臨床上有應(yīng)用散利痛、鹽酸曲馬多緩釋片等藥物進(jìn)行痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床報(bào)道［2-5］，但缺乏較為統(tǒng)一的痔術(shù)后鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)藥物鎮(zhèn)痛效果、藥物副反應(yīng)臨床報(bào)道不一。本研究通過總結(jié)臨床術(shù)后用藥經(jīng)驗(yàn)，通過臨床病例對(duì)照研究評(píng)估丁丙諾啡透皮貼對(duì)痔術(shù)后肛門鎮(zhèn)痛效果。

資料與方法

一、一般資料

選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2016年5月至2016年10月期間在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者60例，將患者隨機(jī)分為治療組（丁丙諾啡透皮貼組）30例和對(duì)照組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20～60歲；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的痔臨床診治指南（2006版）中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前未經(jīng)手術(shù)治療；無心臟、腦、肝、腎等相關(guān)臟器嚴(yán)重疾患。

二、方法

兩組患者手術(shù)當(dāng)日常規(guī)給予鹽酸曲馬多緩釋片2粒（200 mg），并于術(shù)前30 min口服1粒。治療組手術(shù)前一日晚20：00將丁丙諾啡透皮貼貼于患者右側(cè)上臂外側(cè)，對(duì)照組未做處理。兩組患者均采用傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)后兩組患者常規(guī)中藥熏洗、坐浴、換藥等處理，減輕創(chuàng)面水腫、保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

三、觀察指標(biāo)

患者術(shù)后以疼痛日記的形式記錄創(chuàng)面疼痛程度，并囑患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)在視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）疼痛量表表單上記錄疼痛分值，從手術(shù)當(dāng)天起連續(xù)記錄7天，每日由患者自行記錄。具體情況如下：表單中有一條長(zhǎng)10 cm的直線，一端代表無疼痛，另一端代表劇烈疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛程度選擇相應(yīng)的評(píng)分［6］。術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度評(píng)定時(shí)間分別為：術(shù)后10 h及術(shù)后第1～6天的第一次換藥后記錄。同時(shí)記錄研究過程中患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈疼痛、嗜睡等癥狀［6］，及相關(guān)對(duì)癥治療情況，如惡心嘔吐較重，予胃復(fù)安肌注；頭暈頭痛、嗜睡等癥狀較重，予適時(shí)吸氧。如對(duì)癥治療后癥狀未見明顯緩解或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，即去除透皮貼；若無明顯不適，常規(guī)術(shù)后6天去除透皮貼。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS statistics 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用x±s表示，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料對(duì)比

本研究共納入60例患者，因術(shù)后第1日，治療組4例患者嘔吐嚴(yán)重，遂去除透皮貼，未納入統(tǒng)計(jì)。治療組26例（男18例，女8例）；對(duì)照組30例（男16例，女14例），通過Χ2檢驗(yàn)，兩組性別組成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.174）。治療組平均年齡（35.846±11.015）歲，對(duì)照組（38.666±10.489）歲，兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.776）。

表1 兩組的性別、年齡組成比較

二、兩組疼痛評(píng)分比較

采用曼-惠特尼檢驗(yàn)得出術(shù)后10 h VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.240；P=0.215）；術(shù)后1天（Z=-3.163，P=0.002）， 術(shù) 后 2天（Z=-2.793，P=0.005），3天（Z=-3.096，P=0.002）、4天（Z=-2.266，P=0.023）、5天（Z=-2.266，P=0.023）、6天（Z=-2.497，P=0.013）與對(duì)照組比較，對(duì)照組疼痛評(píng)分高于治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。從箱式圖（圖1）中看出，治療組術(shù)后觀察時(shí)間內(nèi)疼痛評(píng)分較對(duì)照組低且積分變化更平穩(wěn)。

三、兩組不良反應(yīng)情況

治療組手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀的患者有6例（5女，1男），并予胃復(fù)安肌注止嘔，其中4例惡心嘔吐癥狀較重，患者難以忍受，遂去除透皮貼；剩余2例患者惡心嘔吐癥狀減輕，給予胃復(fù)安肌注治療，癥狀逐漸消失；對(duì)照組2例患者（1男，1女）出現(xiàn)輕微惡心癥狀，但癥狀輕微，未作處理，癥狀逐漸減輕。治療組出現(xiàn)1例頭暈頭痛患者，適量吸氧，頭暈頭痛較前降低。治療組3例輕度嗜睡患者，未作處理，后期隨訪過程中，癥狀逐漸消失（表3）。

討 論

痔病是直腸末端黏膜和肛管皮膚靜脈叢彎曲擴(kuò)張形成的靜脈團(tuán)［7］，是一種常見病、多發(fā)病，在肛腸疾病中發(fā)病率達(dá)到89%［8］，其中內(nèi)痔又占有較大比例。輕者無需治療，而對(duì)于III、IV期混合痔，滿足手術(shù)指征的患者則需手術(shù)治療［9］。包括單純切除術(shù)，外剝內(nèi)扎術(shù)［10］等傳統(tǒng)手術(shù)方式及痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH），選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）等微創(chuàng)療法都是現(xiàn)在治療痔病的主要方式［11-13］，但無論是傳統(tǒng)手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后疼痛都不可避免。痔術(shù)后疼痛多與術(shù)區(qū)切口神經(jīng)及組織損傷以及炎癥因子的釋放相關(guān)［14］。而肛管組織周圍神經(jīng)纖維較豐富，感覺敏銳，且術(shù)后肛門括約肌痙攣，使創(chuàng)面缺血，進(jìn)一步加重術(shù)區(qū)疼痛。所以如何更好的進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，緩解患者不適癥狀是臨床所面臨的問題。

表2 術(shù)后VAS疼痛評(píng)分［（中位數(shù)，四分位數(shù)Q1，Q3），分］

圖1 藥物與術(shù)后疼痛的關(guān)系。術(shù)后10 h兩組疼痛評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后1、2、3、4、5、6天兩組疼痛評(píng)分有差異（P＜0.05）。術(shù)后5天時(shí)兩組疼痛評(píng)分達(dá)到高值后回落

臨床肛腸病術(shù)后常用止痛藥物多為合成的可待因類似物［15-16］。臨床給藥方式如口服、肌注等，但大多數(shù)鎮(zhèn)痛類藥物都是臨時(shí)性給藥，服用后不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈等癥狀發(fā)生較多。雖然目前肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛方法很多，但是缺乏較為規(guī)范的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案［14］。

丁丙諾啡自1988年作為鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用于臨床以來，30余年的臨床應(yīng)用表明，丁丙諾啡對(duì)于緩解中度至重度疼痛安全有效。丁丙諾啡與阿片受體親和力強(qiáng)，容易近乎最大的占據(jù)阿片受體，降低阿片受體的可用性，從而減弱其他阿片激動(dòng)劑作用，降低戒斷癥狀，也可產(chǎn)生對(duì)其他強(qiáng)阿片藥物的μ受體拮抗作用。其停藥后引起的戒斷癥狀較μ受體完全激動(dòng)劑如嗎啡、海洛因、美沙酮，其發(fā)生藥物濫用的潛在可能性會(huì)減少。對(duì)呼吸有抑制作用，但抑制有平頂效應(yīng)，與嗎啡等阿片受體激動(dòng)劑有重要區(qū)別，臨床未見嚴(yán)重呼吸抑制發(fā)生。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等。丁丙諾啡又為一種半合成、高脂溶性的阿片受體部分激動(dòng)藥。相較于嗎啡不太溶于水［17］，透皮作用較好［18］，且作用時(shí)間長(zhǎng)，吸收后血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定，不良反應(yīng)小。其通過限速膜制成的貼劑，使藥物緩慢持續(xù)的經(jīng)皮吸收，逐漸達(dá)到血藥濃度，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且無創(chuàng)傷性，患者接受度較高、不良反應(yīng)發(fā)生較少［19］。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

Roberts 和 Meyer-Witting［17］建議丁丙諾啡在圍手術(shù)期使用并且反對(duì)應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。研究顯示丁丙諾啡透皮貼24～48 h的血藥濃度可達(dá)到峰值，所以臨床操作中多于術(shù)前一天開始使用，以達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。臨床上痔術(shù)后疼痛主要反映在術(shù)后一周內(nèi)，而研究顯示丁丙諾啡透皮貼的療效維持時(shí)間為7天［20］，所以可以較好的在痔術(shù)后的疼痛周期內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。表2中兩組術(shù)后10 h疼痛評(píng)分無明顯差別（P＞0.05），多因肛周組織術(shù)后損傷，由體神經(jīng)支配區(qū)域?qū)μ弁摧^為敏感；術(shù)后外用敷料填塞、壓迫等加重肛門括約肌痙攣；術(shù)后損傷組織壞死，炎癥因子釋放［21］等原因引起。術(shù)后第1天兩組疼痛差別逐漸增大，考慮治療組血藥濃度逐漸增高所致，鎮(zhèn)痛效果逐漸加強(qiáng)。術(shù)后第2～5天，痔核逐漸缺血壞死，兩組疼痛評(píng)分均呈現(xiàn)緩慢上升趨勢(shì)，但術(shù)后隨著血藥濃度的上升，持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，治療組疼痛評(píng)分上升的幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。至術(shù)后5天時(shí)疼痛評(píng)分升高后開始回落。

術(shù)后治療組4例患者出現(xiàn)較重的惡心、嘔吐，頭暈頭痛等癥狀，對(duì)癥處理后，癥狀無緩解，遂去除透皮貼。其余患者經(jīng)過對(duì)癥處理后，癥狀緩解。從表3中可看出兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，多為女性，且體重相對(duì)較輕，相關(guān)不良反應(yīng)除與患者自身體質(zhì)差異有關(guān)外，還考慮與患者性別及體重存在一定相關(guān)性。此外，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的時(shí)間多集中在手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1日，與透皮貼24～48 h的血藥濃度峰值存在一定相關(guān)性。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，血藥濃度逐漸降低、平穩(wěn)，患者不良反應(yīng)逐漸減輕。

研究結(jié)果證明丁丙諾啡透皮貼對(duì)于痔術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好，用藥方便，且能維持良好的鎮(zhèn)痛作用，療效可靠，但不良反應(yīng)仍有發(fā)生，且以女性發(fā)生較多，仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

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