羅頻

【摘要】 目的：探討精神科暴力風險評估表在降低住院患者暴力傷人事件中的應用效果。方法：選取2016年1月-2017年5月期間在本院進行住院治療的精神疾病患者158例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，各79例。對照組按照精神科常規(guī)方案進行護理與治療，試驗組在對照組干預方法的基礎上使用暴力風險評估表進行指導性干預，比較兩組在干預過程中發(fā)生暴力事件、約束，以及監(jiān)護人滿意度情況。結果：對照組在干預過程中發(fā)生各類暴力事件情況均明顯高于試驗組，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=9.234、7.976、5.773，P=0.002、0.005、0.016）。試驗組在干預過程中使用約束情況和約束時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組監(jiān)護人的總滿意率為74.68%，試驗組為89.87%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.251，P=0.012）；試驗組監(jiān)護人的滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-5.481，P<0.05）。結論：對精神科住院患者使用暴力風險評估，可以有效地預防患者出現(xiàn)暴力行為，降低暴力事件發(fā)生率，縮短患者約束時間，值得在臨床工作中推廣。

【關鍵詞】 精神科； 暴力； 風險評估； 身體傷害

【Abstract】 Objective：To explore the application effect of psychiatric violence risk assessment scale in reducing violent casualties in hospitalized patients.Method：A total of 158 patients with mental illness who were hospitalized in our hospital from January 2016 to May 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and experimental group，79 cases in each group.The control group was given nursing and treatment according to the routine psychiatric regimen，the experimental group was guided by the violence risk assessment scale on the basis of the intervention methods of the control group.The violence incident and restraint during intervention and guardian satisfaction between the two groups were compared.Result：All kinds of violent incidents in the control group was significantly higher than those in the experimental group，the differences were statistically significant （字2=9.234，7.976，5.773；P=0.002，0.005，0.016）.The use of restraint and restraint time in the experimental group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total satisfaction rate of guardians in the control group was 74.68%，and that in the experimental group was 89.87%， the difference was statistically significant（字2=6.251，P=0.012）；the satisfaction degree of guardians in the experimental group was significantly better than that in the control group，the difference was statistically significant（Z=-5.481，P<0.05）.Conclusion：The use of violence risk assessment for psychiatric inpatients can effectively prevent the occurrence of violent behavior，reduce the probability of violence incidents，shorten the time of the patients' restriction and be worth promoting in clinical work.

【Key words】 Psychiatric； Violence； Risk assessment； Physical injury

First-authors address：Jiujiang Fifth Peoples Hospital，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.024

精神疾病患者目前在我國人群中的數(shù)量和比例呈現(xiàn)出逐漸增多的趨勢[1-2]。該種疾病的患者由于受到各種因素的影響，比如癥狀支配、環(huán)境改變和護理人員的評估能力不足等，可能在無法預料的時間突然發(fā)生暴力傷人行為[3-5]。盡管目前對于住院治療的精神疾病患者已經采用了極為嚴格的管理措施，但是仍然無法杜絕暴力行為的出現(xiàn)，這就會對其他患者以及醫(yī)務人員的安全構成直接的威脅[6]。該種行為目前被定義為精神科暴力，具體就是指精神科工作的醫(yī)務人員遭受到的語言暴力、身體傷害和脅迫、恐嚇等[7]。流行病學調查結果顯示，精神疾病患者在住院期間暴力行為的發(fā)生率超過1/3[8-9]。該種行為的發(fā)生不僅會對周圍人群的安全和財產構成影響，而且也會直接導致該患者的住院時間加長。近些年以來，精神科暴力攻擊行為已經成為全球精神衛(wèi)生工作者所必須面對的一個嚴重問題，而如何防范精神科暴力也成為醫(yī)學重點課題之一[10]。遺憾的是目前我國對于此方面的研究較為落后，對于精神疾病患者的危險程度評估大多停留在以傳統(tǒng)的經驗和靜態(tài)評估為主的階段，相反的情況是，國外學者針對該項目的研究從20世紀80年代就已經開始，通過多年調查研究，已經開發(fā)出一系列的風險評估工具對患者的暴力攻擊行為進行分析。美國及若干歐洲國家甚至還制定了諸多繼續(xù)教育項目提升護理人員防范患者暴力攻擊行為的技術[11]。而我國范圍內尚沒有對精神疾病患者的暴力風險評估進行統(tǒng)一標準。因此在對該種疾病患者的護理過程中，既需要護理人員具有較為良好的評估能力，又需要通過風險的評估強化自我保護意識，提升自身對于醫(yī)療行為執(zhí)行過程中的風險區(qū)分能力，提高工作質量，較少醫(yī)療糾紛。有鑒于此，本研究選取2016年1月-2017年5月期間在本院進行住院治療的精神疾病患者158例作為研究對象，對精神科暴力風險評估表在降低住院患者暴力傷人事件中的應用效果進行探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年5月期間在本院進行住院治療的精神疾病患者158例作為研究對象，納入標準：（1）按照中國精神障礙分類與診斷標準ICD-10的標準，均被診斷為精神疾病[12]；（2）智能系統(tǒng)均完好，在本院進行住院治療；（3）所有患者及監(jiān)護人均接受本院給予的方案并簽署知情同意書，依從性良好，所需要的各類數(shù)據(jù)完整。排除標準：狀態(tài)不穩(wěn)定，無法完成風險評估；合并有嚴重疾病，可能對本研究的結果產生影響；住院治療過程短于1個月。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，各79例。本研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 對照組按照精神科常規(guī)方案進行護理與治療，具體如下：患者入院后按照精神科護理常規(guī)與分級護理制度護理，首先將患者安排在特護病房，要求每天24小時內任意活動均需要在值班護士的視線之內，護理人員根據(jù)醫(yī)囑與工作經驗對患者的病情進行實時觀察，對于重點患者要嚴格管理，嚴格交班，一般在入院10 d左右，患者病情穩(wěn)定后改為二級護理，并將其轉移至常規(guī)病房內。

試驗組在對照組干預方法的基礎上使用暴力風險評估表進行指導性干預，具體如下：患者入院之后，值班護士根據(jù)患者的病史情況與當時的病情對患者的暴力風險進行評估。如果患者的得分低于

5分，則進行每周的動態(tài)觀察，如果得分≥5分，則每天進行動態(tài)觀察，根據(jù)患者的評分變化情況進行護理措施的調整，連續(xù)使用2周。研究中所用的評估表為本科室工作人員根據(jù)以往工作經驗所制定，從暴力行為，口頭暴力威脅，藥物酒精濫用史，近期明顯的與被害有關的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀，有明顯的社會心理刺激，治療依從性幾個維度對患者進行評分，其中暴力行為一項按照嚴重程度得分0～4分，口頭暴力威脅一項按照嚴重程度得分0～3分，精神病性癥狀根據(jù)有或者無，給予2分或0分，其余項目均根據(jù)有或者無，給予1分或0分，如果患者得分1～3分則判定為低風險，4～7分為中度風險，8分及以上為高度風險。所有患者均需將評估結果登記在床頭卡上，并給予分級護理的方案，簡略介紹如下：低風險患者多為病情相對穩(wěn)定的對象，對于所患疾病具有一定的認知，可以按照常規(guī)護理方案進行正常治療，建議停醫(yī)囑。中度風險患者具有潛在的暴力風險，需要較長時間安排在特護病房內，要求每15分鐘左右值班護理人員要對其巡視一次，保證患者的行為均發(fā)生在工作人員的視線內。高度風險患者則使用一級護理，應采用保護性約束方法，安排在重癥監(jiān)護病房內，設專人24 h看護，清除周圍一切危險物品，保證環(huán)境的安全。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察兩組在干預過程中發(fā)生暴力事件的情況，包括暴力言語、暴力攻擊物體和暴力攻擊人三種情況，以及干預過程中使用約束的情況。比較兩組患者的監(jiān)護人滿意度情況，采用本院自行設計的滿意度調查表進行評估，該調查表共20個問題，每個問題的得分

0～5分，總分0～100分，非常滿意≥85分，75分≤滿意≤84分，60分≤一般≤74分，不滿意≤59分四個級別，由患者的監(jiān)護人進行調查問卷填寫，醫(yī)務人員收回并統(tǒng)計，收回率100%?？倽M意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件，對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、疾病類型、病程等一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組在干預過程中發(fā)生暴力事件情況比較 對照組在干預過程中發(fā)生各類暴力事件情況均明顯高于試驗組，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=9.234、7.976、5.773，P=0.002、0.005、0.016），見表2。

2.3 兩組在干預過程中使用約束情況比較 試驗組在干預過程中使用約束情況和約束時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者監(jiān)護人的滿意度比較 對照組監(jiān)護人的總滿意率為74.68%，試驗組為89.87%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.251，P=0.012）；試驗組監(jiān)護人的滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-5.481，P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 通過暴力風險評估量表的使用顯著降低患者的暴力事件發(fā)生 在精神科住院治療的患者中，由于其受到了各類精神癥狀的影響，非常容易出現(xiàn)各類怪異癥狀，其中暴力事件就屬于較為嚴重的一種[13]。在精神科病房內出現(xiàn)暴力傷人和毀物行為，不僅意味著周邊環(huán)境和人群的風險增高，同時也提示該患者的病情波動，需要進行延長治療時間、更換藥物甚至約束的處理[14-16]。因此對于暴力行為的早期發(fā)現(xiàn)和早期預警，甚至可以早期對患者的行為進行預判、防止惡性事件發(fā)生就具有重要的意義。但是在傳統(tǒng)方式上，大多以護理人員的感覺或者經驗對患者的狀態(tài)進行判斷，該種方法依賴于工作人員的經驗，實用性不高，而且也難免出現(xiàn)因為主觀上的判斷失察導致各類意外出現(xiàn)[17-18]。其出現(xiàn)惡性結果后往往致使醫(yī)療糾紛發(fā)生。而在本研究中，利用本科室工作人員根據(jù)多年工作經驗自行編寫的精神科暴力風險評估表對試驗組患者進行了使用，從患者入院至出院的過程中，使用分級評估的方法，對發(fā)生暴力的風險進行全面的評估，不僅做到了橫向同其他患者的比較，也完成了縱向對患者住院周期的變化描述。在評估結果的指導下，可以盡量做到在暴力事件發(fā)生之前采用積極有效的措施進行干預，把風險維持在萌芽狀態(tài)，導致暴力事件的發(fā)生率出現(xiàn)較為明顯的下降，與對照組發(fā)生暴力事件的比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.2 暴力風險評估成為精神科患者風險管理基礎 通過使用自行設計的精神科暴力風險評估表對患者進行評估，護理人員需要從患者的諸多方面了解情況，并根據(jù)表中的標準給予客觀的分數(shù)。最后根據(jù)結果可以對存在有或者可能存在暴力風險的患者進行篩選，整個評估過程不僅是對患者進行風險管理的第一個步驟，也是最為基礎的步驟。完成評估后，護理人員對于被判定為具有暴力風險或者可能暴力風險的患者，需要給予特別的關注，做到對其行為心中有數(shù)。而且聯(lián)系反復的評估，追蹤和記錄過程在客觀上使護理人員對于患者的情況有了更加深刻的記憶，這也從一個角度提升力護理人員對于具有暴力風險的患者的關注度與預見性干預水平[19-20]。假如在出現(xiàn)突發(fā)事件的情況下，其處理的速度更快，而且所采用的措施也會更加具有針對性。

3.3 準確的暴力風險評估可以對患者的病情進行定位并為治療方案提供一定依據(jù) 良好的暴力風險評估不僅可以對精神疾病患者的病情進行明確定位，而且對于該患者后續(xù)治療方案的確定也具有重要意義，完善的治療方案又是患者控制病情、回歸社會的基礎[21-22]。常規(guī)在精神疾病患者入院后，醫(yī)務人員均需要在一定時間內協(xié)助患者熟悉病房內環(huán)境，建立比較和諧的醫(yī)患關系，消除由于疾病或者環(huán)境更換而導致的不良情緒反應等，在此常規(guī)操作的基礎上，對于患者暴力行為的控制也是關鍵點之一。一般認為對于患者暴力行為控制的關鍵在于可以及時地執(zhí)行正確醫(yī)囑，尤其對于強制住院和既往史中有暴力行為的患者，應采用多個人員協(xié)同治療的方法。提醒在對患者進行勸說過程中，需要保持一定的安全距離。通過對患者暴力評估的過程，了解其產生暴力行為的原因，避免影響因素再次出現(xiàn)。如果患者最終還是出現(xiàn)了暴力行為，即刻進行保護性約束，在約束過程中主要對患者皮膚完整性的維護，而且將肢體約束于功能位?；颊咔榫w穩(wěn)定后，需要告知其該種方法是最為有效的治療，并不是一般人意識中的捆綁，指導患者可以有效地配合該種治療，并給予一定的支持與鼓勵。從本研究結果中可見，試驗組患者的約束時間明顯短于對照組，使用約束情況也明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明護理人員對于暴力行為的預防效果明顯，并且在出現(xiàn)約束后，對于患者的說明和解釋更加具有針對性，導致約束的情況出現(xiàn)明顯緩解。在患者監(jiān)護人的滿意度評比上，也是試驗組結果更優(yōu)，當患者被給予的護理具有針對性之后，不僅使醫(yī)務人員的人力配置更加科學，而且患者所得到的干預也最為有效，治療結果更好，監(jiān)護人的滿意度自然更高。但是本研究由于條件所限，納入的樣本量較少，希望將來有機會進行更大規(guī)模的隨機對照研究，對本研究的結果進行深入驗證。

綜上所述，對精神科住院患者使用暴力風險評估，可以有效地預防患者出現(xiàn)暴力行為，降低暴力事件發(fā)生率，縮短患者約束時間，值得在臨床工作中推廣。

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（收稿日期：2018-07-26） （本文編輯：李瑩瑩）