葉串連

【摘要】 目的：探討甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨髓抑制的護(hù)理。方法：隨機(jī)選取2016年3月-2018年6月本院收治的甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨髓抑制患者40例作為研究對(duì)象，依據(jù)不同的護(hù)理方法將其分為常規(guī)組和綜合組，每組20例。常規(guī)組接受常規(guī)護(hù)理，綜合組接受綜合護(hù)理，比較分析兩組的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生及死亡情況。結(jié)果：綜合組總有效率為95.0%（19/20）明顯高于常規(guī)組的70.0%（14/20），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=14.45，P<0.05）。綜合組不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率分別為5.0%（1/20）和0均明顯低于常規(guī)組的30.0%（6/20）及20.0%（4/20），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=14.45、4.44，P<0.05）。結(jié)論：甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨髓抑制的綜合護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更能有效提升患者護(hù)理的總有效率，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率和死亡率。

【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤； 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 骨髓抑制； 護(hù)理

【Abstract】 Objective：To explore the nursing of Methotrexate in the treatment of bone marrow suppression caused by rheumatoid arthritis.Method：A total of 40 patients with bone marrow suppression caused by rheumatoid arthritis treated with Methotrexate admitted in our hospital from March 2016 to June 2018 were randomly selected as the study objects.According to different nursing methods，they were divided into conventional group and comprehensive group，20 cases in each group.The conventional group was received routine nursing，the comprehensive group was received comprehensive nursing.The clinical efficacy，adverse reactions and death between the two groups were compared and analyzed.Result：The total effective rate of the comprehensive group was 95.0% （19/20），which was higher than 70.0% （14/20） of the conventional group，the difference was statistically significant （字2=14.45，P<0.05）.The incidence of adverse reactions and mortality in the comprehensive group were 5.0% （1/20） and 0 respectively，which were significantly lower than 30.0% （6/20） and 20.0% （4/20） in the conventional group，the differences were statistically significant （字2=14.45，4.44；P<0.05）.Conclusion：Comprehensive nursing of Methotrexate in the treatment of bone marrow suppression caused by rheumatoid arthritis can effectively improve the total effective rate，reduce the incidence of adverse reactions and mortality of patients.

【Key words】 Methotrexate； Rheumatoid arthritis； Bone marrow suppression； Nursing

First-authors address：Pingxiang Peoples Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.016

甲氨蝶呤屬于一種慢作用抗風(fēng)濕藥，近年來，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中，其已經(jīng)成為臨床的首選藥物，主要不良反應(yīng)為血液系統(tǒng)受累，貧血、粒細(xì)胞減少等，也是其主要臨床表現(xiàn)，一些情況下還會(huì)有重度骨髓抑制發(fā)生，嚴(yán)重的情況下還會(huì)造成患者死亡[1]。本研究比較了甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨髓抑制的常規(guī)護(hù)理與綜合護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年3月-2018年

6月本院收治的甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨髓抑制患者40例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；均經(jīng)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；均有一定程度的關(guān)節(jié)功能改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲氨蝶呤禁忌證；未發(fā)生骨髓抑制。依據(jù)不同的護(hù)理方法將其分為常規(guī)組和綜合組，每組20例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)組患者接受常規(guī)護(hù)理，在接受治療發(fā)生骨髓抑制后遵醫(yī)囑讓患者服用科學(xué)合理藥物，并對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理，從而對(duì)骨髓抑制進(jìn)行有效控制。綜合組患者接受綜合護(hù)理，骨髓抑制的護(hù)理具體操作如下。

1.2.1 消化道癥狀護(hù)理 如果患者輕度惡心、嘔吐，則給予其肌內(nèi)注射10 mg鹽酸甲氧氯普胺（胃復(fù)安）（生產(chǎn)廠家：上海華氏制藥有限公司天平制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021439），而如果患者具有嚴(yán)重的嘔吐，則給予其靜脈推注8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液（樞丹）（生產(chǎn)廠家：吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20059317）。如果患者偶有腹痛腹瀉，則給予其對(duì)癥支持治療，而如果患者具有嚴(yán)重腹瀉，則讓其服用1袋蒙脫石散（思密達(dá)），3次/d，同時(shí)督促患者禁食，并給予其靜脈補(bǔ)液。

1.2.2 消化道出血護(hù)理 如果患者有嚴(yán)重出血，則督促其絕對(duì)臥床休息，對(duì)其生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)其出血量進(jìn)行觀察，為其保暖，幫助其取平臥位，將下肢抬高，嚴(yán)格避免頭低位。建立靜脈通路，給予患者胃管內(nèi)注入或囑咐患者交替口服8 mg去甲腎上腺素+100 mL入冰鹽水（8%去甲腎上腺素）、500 U凝血酶，20 mL/次，4～6次/d，直到患者停止出血后將劑量減少，待患者病情穩(wěn)定后停藥。而如果患者少量出血，則督促其進(jìn)食無刺激性、清淡冷流質(zhì)食物，堅(jiān)持少食多餐原則。如果患者便血，則對(duì)其便血量、顏色、次數(shù)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，督促患者用溫水對(duì)肛周進(jìn)行清洗，有效保持肛周清潔。如果患者肛周皮膚發(fā)紅，則讓其涂抹紅霉素軟膏。

1.2.3 預(yù)防出血 對(duì)患者進(jìn)行專人護(hù)理，對(duì)其跌碰現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防。對(duì)患者出血傾向進(jìn)行認(rèn)真觀察，如嘔吐物、皮膚黏膜等，充分重視有針眼患者，拔針后進(jìn)行至少10 min的按壓。對(duì)患者神志、精神狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)真觀察，對(duì)患者視力模糊、噴射性嘔吐等顱內(nèi)出血征兆的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。督促患者保持大便通暢，嚴(yán)格避免用力大便、咳嗽等現(xiàn)象。如果患者臉色蒼白、脈搏輕快、突然腹痛等，則第一時(shí)間向臨床醫(yī)師匯報(bào)，對(duì)其內(nèi)出血情況進(jìn)行認(rèn)真檢查。

1.2.4 預(yù)防感染 保護(hù)性隔離白細(xì)胞降低患者，減少患者家屬對(duì)其探視次數(shù)，定期紫外線消毒病房，2次/d，如果患者的白細(xì)胞在3.0×109/L以下，則給予其皮下注射150 ?g粒細(xì)胞集落刺激因子，直到患者具有正常的白細(xì)胞。定期對(duì)患者血常規(guī)進(jìn)行復(fù)查，1次/d，遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注抗生素；督促患者使用經(jīng)微波消毒后的食物。

1.2.5 肝功能損害護(hù)理 如果患者肝功能損害，則第一時(shí)間停藥，并對(duì)其肝功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)其黃疸發(fā)生情況進(jìn)行認(rèn)真觀察，嚴(yán)格避免應(yīng)用肝毒性藥物。遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注150 mg甘草酸二銨（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10940191）+250 mL 5%葡萄糖注射液或讓其口服140 mg水飛薊素片（利加?。ㄉa(chǎn)廠家：德國(guó)馬博士大藥廠，注冊(cè)證號(hào)：H20160336），3次/d，給予其保肝治療。

1.2.6 皮疹、脫發(fā)護(hù)理 對(duì)患者的皮疹形狀、部位等進(jìn)行嚴(yán)密觀察，督促患者對(duì)指甲進(jìn)行修剪，嚴(yán)格避免其撓抓皮膚，有效保持清潔的皮膚，用爐甘石洗劑涂抹大片紅斑伴瘙癢、疼痛處，每天幾次，嚴(yán)格避免使用堿性肥皂清洗。如果患者外出，則督促患者戴遮陽帽或打傘，對(duì)色素沉著的現(xiàn)象進(jìn)行有效預(yù)防。如果患者脫發(fā)，則定期對(duì)其頭皮進(jìn)行按摩，每天幾次，梳頭過程中充分利用具有較大間隙的木質(zhì)梳子。

1.2.7 出院指導(dǎo) 督促患者一方面充分休息，另一方面進(jìn)行治療性鍛煉。對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，使其在服藥過程中嚴(yán)格遵醫(yī)囑，嚴(yán)格避免隨意停藥或減量。一旦有胃腸道不適、肝腎損害等發(fā)生，則及時(shí)就診。督促患者定期復(fù)查，對(duì)血象、肝腎功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，將副作用及早尋找出來并給予其有針對(duì)性處理。日常生活中嚴(yán)格避免潮濕陰冷。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括消化道出血、感染性休克、多臟器功能衰竭，以及死亡情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：若護(hù)理后3～5 d患者的白細(xì)胞總數(shù)提升到4.0×109/L及以上，同時(shí)維持至少2周，則判定為顯效；如果護(hù)理后6～7 d患者的白細(xì)胞總數(shù)提升到4.0×109/L及以上，同時(shí)維持至少2周，則為有效；如果護(hù)理后1周患者的白細(xì)胞總數(shù)仍然沒有提升，則為無效[3]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 綜合組總有效率為95.0%（19/20）明顯高于常規(guī)組的70.0%（14/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=14.45，P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生及死亡情況比較 綜合組不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率分別為5.0%（1/20）和0均明顯低于常規(guī)組的30.0%（6/20）及20.0%（4/20），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=14.45、4.44，P<0.05），見表3。

3 討論

對(duì)甲氨蝶呤進(jìn)行單獨(dú)應(yīng)用可能會(huì)促進(jìn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，即便小劑量也會(huì)促進(jìn)胃腸道反應(yīng)、皮疹等的發(fā)生，嚴(yán)重的情況下還會(huì)促進(jìn)嚴(yán)重骨髓抑制的發(fā)生，如果患者為老年人、腎功能不全，則應(yīng)該給予甲氨蝶呤引發(fā)的骨髓抑制更為充分的重視[4-6]。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中，甲氨蝶呤聯(lián)合羥氯喹能夠在極大程度上減輕患者副作用，但是仍然需要臨床護(hù)理人員對(duì)患者病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對(duì)患者進(jìn)行精心護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，最大限度地降低其損傷，獲取最佳的治療效果[7-10]。

在治療期間必須給予患者綜合護(hù)理，使各項(xiàng)護(hù)理措施得到切實(shí)有效的落實(shí)，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行準(zhǔn)確執(zhí)行，在用藥前后對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的健康宣教，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者對(duì)治療進(jìn)行積極配合，嚴(yán)密觀察患者用藥后不良反應(yīng)，從而減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生及提升生存質(zhì)量[11-14]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨髓抑制的護(hù)理中，藥物治療配合綜合護(hù)理能夠切實(shí)有效地保證治療效果[15-20]。本研究結(jié)果表明，綜合組患者護(hù)理的總有效率為95.0%（19/20）明顯高于常規(guī)組的70.0%（14/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=14.45，P<0.05）；綜合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率分別為5.0%（1/20）和0均明顯低于常規(guī)組的30.0%（6/20）及20.0%（4/20），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=14.45、4.44，P<0.05），和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。

綜上所述，甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致骨髓抑制的綜合護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更能有效提升患者護(hù)理的總有效率，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-17） （本文編輯：李瑩瑩）