余光強(qiáng)，楊經(jīng)慧

昭通市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，云南昭通 657000

該院越來(lái)越多的老年患者在行下肢骨折手術(shù)時(shí)，在合并各種各樣的內(nèi)科疾病面前應(yīng)用什么樣的麻醉方式更為患者及手術(shù)醫(yī)生接受呢，是臨床麻醉醫(yī)生們普遍關(guān)注的問題和難題。該臨床研究主要是通過對(duì)小劑量、等比重布比卡因腰麻在老年患者下肢手術(shù)中應(yīng)用，觀察記錄麻醉療效以及術(shù)中心率、血壓變化，從而為腰麻在老年全髖置換中提供一個(gè)參考，評(píng)估腰麻在老年下肢手術(shù)中的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2013年3月—2017年3月行髖部手術(shù)的高齡患者60例。男36例，女24例，年齡60～82歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。手術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查即心電圖、血尿常規(guī)及肝腎功能檢查、胸腰椎片檢查，必要時(shí)行CT檢查、心臟血管檢查，下肢血栓彈力圖檢查排外下肢血管栓塞及術(shù)中肺栓塞發(fā)生，正確評(píng)估手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，確定麻醉方式，其中收治合并高血壓患者12例，患有糖尿病者2例，空腹血糖控制在7.5以下，腦部手術(shù)史2例無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)感覺障礙，老慢支肺氣腫5例，脫氧平靜呼吸氧飽維持在85%，中度營(yíng)養(yǎng)不良3例，體重最低在45kg，均能耐受手術(shù)治療，異常心電圖改變6例，無(wú)明顯的房室傳導(dǎo)阻滯及室早發(fā)生，所有患者平時(shí)行走生活起居無(wú)明顯影響，心功能2～3級(jí)。術(shù)前完善所有各項(xiàng)檢查后，均無(wú)明顯手術(shù)及麻醉禁忌證行擇期手術(shù)，術(shù)前盡量維持生命體征平穩(wěn)，糾正水鹽電解質(zhì)紊亂積極充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備血。確保手術(shù)中患者生命安全。

1.2 方法

該研究經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)及家屬同意并簽定知情同意書。術(shù)前1 d訪視患者，簽定麻醉知情同意書。交待禁食禁飲及相關(guān)注意事項(xiàng)。常規(guī)術(shù)前30 min患者行抗生素輸液治療，控制液體入量，隨后由病房醫(yī)護(hù)人員帶入手術(shù)室，完善心電監(jiān)護(hù)，吸氧5L/min，開放靜脈輸入林格液5 mL/min，并囑患者放松，采取健側(cè)臥位，嚴(yán)格無(wú)菌操作下行椎管內(nèi)穿刺。選擇駝人集團(tuán)生產(chǎn)YY0.21～2-2009型號(hào)AN-SI的一次性腰穿包，行L3～4間隙穿刺，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功，見腦脊液流出時(shí)抽出0.5 mL與0.75%布比卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字 H31022839 ）1 mL混合成1.5 mL等比重液。A組給1.2 mL；B組給1.5 mL。推注速度均為5 s1 mL，推注完畢，拔除穿刺針，貼好敷貼，隨即去枕平臥，針刺皮膚感覺調(diào)節(jié)麻醉平面，有聽力及交流障礙者可以輕度抬高患側(cè)肢體，觀察患者面部表情來(lái)確定麻醉是否達(dá)到手術(shù)平面，控制麻醉阻滯平面不要超過T10以上，患者不感疼痛為宜。當(dāng)患者血壓有所下降時(shí)加快輸液，當(dāng)明顯下降達(dá)20%時(shí)，靜脈推注麻黃堿5～10 mg，密切觀察給藥后不良表現(xiàn)及心率、血壓、氧和度等生命體征變化。所有麻醉穿刺注藥均由同1名麻醉醫(yī)生操作，所有手術(shù)操作均為同1名醫(yī)生主刀完成。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄入室基礎(chǔ)值（T0）和注藥后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）時(shí)的BP、HR變化。記錄術(shù)中麻醉感覺阻滯平面和注藥后的不良反應(yīng)。觀察并記錄麻醉效果（優(yōu)，無(wú)痛，肌松好；良，略感不適；差，阻滯不全；失敗，需要改麻醉方式）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，PR和MBP的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，A、B兩組間組比較采用 t檢驗(yàn)（P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果（A組93.3%.B組100.0%），B組在增加麻醉劑量的情況下起效果明顯快于A組，最高阻滯平面高于A組，感覺阻滯時(shí)間長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，T1～T4時(shí)BP明顯低于T0時(shí)，T1時(shí) HR明 顯 快 于 T0時(shí)，T1～T4時(shí)（P＜0.01或P＜0.05），T5的生命體征基本回到術(shù)前水平。見表3。

兩組患者不良反應(yīng)比較，B組手術(shù)中有2例寒戰(zhàn)，1例感惡心，A組1例寒戰(zhàn), 均給予咪達(dá)唑侖1 mg安靜入睡。

兩組患者胸悶、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

60例患者布比卡因的用量（6.5±0.5）mg，手術(shù)時(shí)間（5.151±0.00）min，其中A組患者布比卡因用量6 mg，手術(shù)時(shí)間（52.5±10.5）min。B組患者布比卡因用量7.5 mg，手術(shù)時(shí)間（50.5±11.5）min，感覺阻滯平面控制在胸段T10及以下，術(shù)中心率、血壓較術(shù)前變化大，不良反應(yīng)無(wú)明顯增多。通過給予麻黃堿等對(duì)癥處理，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

60例患者中麻醉效果確切，術(shù)后全部患者均治愈出院。術(shù)后隨訪無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

高齡并非手術(shù)禁忌，但年齡越高，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也就越大[1]。由于高齡患者的應(yīng)激能力和器官功能儲(chǔ)備能力明顯下降，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受性較差[2]。因此，對(duì)于麻醉醫(yī)師是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。高齡患者的手術(shù)，在控制好合并癥和調(diào)整好患者的術(shù)前生理狀態(tài)基礎(chǔ)上，選擇一種對(duì)患者呼吸、循環(huán)影響較小的麻醉方法顯得尤為重要[3]。高齡患者下肢手術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉具有一定的優(yōu)點(diǎn)，與全身麻醉比較，其使患者術(shù)中保持清醒，減少術(shù)后中樞神經(jīng)和肺部并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4]，且下肢靜脈血栓的發(fā)生率也低于全身麻醉[5,6]。硬膜外麻醉，由于老年人多有韌帶鈣化及骨質(zhì)增生，硬膜外間隙隨年齡增長(zhǎng)而變窄，容積減少[7]，因而對(duì)麻醉穿刺技術(shù)要求較高，操作時(shí)遇到穿刺困難的幾率也比較高，而且椎管解剖結(jié)構(gòu)的改變還可能造成麻醉區(qū)域模糊或組織效果不完全[8]。

此外，高齡患者的反應(yīng)遲鈍，少數(shù)聽力減退，在麻醉過程中不能操之過急,確保麻醉操作的成功率和麻醉阻滯效果首先選擇腰麻。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的操作相對(duì)容易，操作成功率大，一次性注入麻醉劑阻滯效果確切，減少不必要的麻醉操作帶來(lái)麻醉意外。60例患者中有2例使用了麻黃堿，累計(jì)最大使用劑量10 mg，經(jīng)過麻黃堿處理后，血壓逐漸恢復(fù)。至手術(shù)結(jié)束時(shí)，血壓基本達(dá)到了入室時(shí)水平。注藥后5 min時(shí)的心率明顯快于入室時(shí)，可能是由于血壓下降后的心臟反射性代償所致。患者術(shù)中生命體征比較平穩(wěn)，麻醉效果滿意，

表2 兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果比較

手術(shù)醫(yī)生操作熟練，手術(shù)均在腰麻作用時(shí)間范圍內(nèi)完成。所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)改變麻醉方式及退出手術(shù)者。

觀察研究中，術(shù)前常規(guī)予以吸氧，以增加氧儲(chǔ)備，備好常用的麻黃堿、阿托品、腎上腺素等。評(píng)估患者心肺功能及時(shí)補(bǔ)液，增加血容量。掌握好布比卡因用量，髖部手術(shù)感覺阻滯平面控制在T10及以下，對(duì)于交流較困難、聽力減退的患者可以通過輕抬患肢，觀察其是否出現(xiàn)疼痛反應(yīng)來(lái)判定麻醉效果[10]。

通過以上60例高齡患者對(duì)同一藥物、同一濃度，不同容量的腰麻效果比較，觀察總結(jié)出，高齡患者行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，在掌握好局麻藥用量和控制好麻醉平面的前提下，選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效果確切，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，對(duì)于高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床推廣使用。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、BP變化比較（x ±s）

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