武麗萍，劉振良，賈國渠，陳巍，黃娟

四川省成都市成都醫(yī)學(xué)院附屬核工業(yè)四一六醫(yī)院 ，四川成都 610000

抗凝治療擴(kuò)張型心肌病( dilated cardiomyopathy，DCM)指在無異常缺血性因素存在的前提下，以進(jìn)行性的心室腔擴(kuò)大和心肌收縮功能為特征的心肌異質(zhì)性疾病，常最終并發(fā)惡性心律失常、泵衰竭、栓塞事件等致患者死亡[1]。因多種因素可誘發(fā)DCM患者血栓事件發(fā)生，故現(xiàn)有指南推薦抗凝指征適用于：合并心房顫動或超聲下可見有左室血栓、有血栓栓塞病史的DCM 慢性心力衰竭患者[2]，但對正常竇性心律的左心室功能DCM不全的患者是否應(yīng)予長期抗凝治療卻存在爭議。該研究通過選取2013年10月—2015年5月在該院住院及門診確診的96例（最終82例進(jìn)入分析）正常竇性心律左心室功能不全的擴(kuò)張型心肌病患者，經(jīng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，探討華法林在竇性心律左心功能不全擴(kuò)張型心肌病患者抗凝治療中的有效性及安全性，以期為中國擴(kuò)張型心肌病患者抗凝治療提供更為全面的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2013年10月—2015年5月住院及門診確診的擴(kuò)張型心肌病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40～75歲之間，排除缺血性心肌病前提下，經(jīng)超聲心動圖、BNP及詳細(xì)的心電圖資料，證實(shí)為正常竇性心律合并左室功能（EF＜40%）不全的DCM患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其它重大疾病，預(yù)期生存期低于2年。②合并感染性心內(nèi)膜炎或急性心肌梗死1個(gè)月內(nèi)患者。③華法林過敏史。④6個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血、消化道潰瘍、生殖道出血者。⑤嚴(yán)重的肝腎功能不全患者。⑥可疑及確診的出血性疾病、血小板缺少癥等。⑦超聲下可見有左室血栓、有血栓栓塞病史的DCM患者。

該研究中入選患者合并以下一項(xiàng)及其以上危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、外周血管性疾病例如粥樣硬化等）者45例，占總參選人數(shù)54.87%。華法林達(dá)標(biāo)維持劑量為（3.25±0.7）mg，對照組平均年齡（65.2±8.3）歲，男性23例，占54.76%；華法林組平均年齡（63.6±9.5）歲，男性21例，占52.5%。兩組在性別、年齡、合并危險(xiǎn)因素及基礎(chǔ)心血管藥物方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

所有合格患者根據(jù)隨機(jī)原則，入選對照組（48例）及華法林組（48）例，華法林組（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H37021314 2.5 mg）：初始劑量為2.5 mg/d，連續(xù)用藥5～7 d后根據(jù)INR調(diào)整劑量，隨后每周測定INR一次,直至劑量維持穩(wěn)定在INR波動在2.0～3.0，調(diào)整監(jiān)測INR時(shí)間為每月一次，直至試驗(yàn)結(jié)束。對照組給予安慰劑（每個(gè)安慰劑片劑100 mg，含有35 mg檸檬酸）200 mg/d，不行INR監(jiān)測，每月一次常規(guī)隨訪至試驗(yàn)結(jié)束。常規(guī)隨訪內(nèi)容包括：系統(tǒng)心血管查體、心電圖、超聲心動圖、生化全套及出凝血時(shí)間監(jiān)測、糞便隱血等。由心內(nèi)科及神內(nèi)科醫(yī)師對患者整體評估后決定是否行頭顱CT、MRI或外周血管檢查。

1.3 觀測指標(biāo)

經(jīng)過21個(gè)月規(guī)律隨訪，共82例進(jìn)入分析，對照組42例，華法林組40例，記錄兩組患者血栓栓塞事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況。血栓栓塞事件包括：嚴(yán)重的缺血性腦卒中及其引起的死亡、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、急性心肌梗死、全身各部位血栓栓塞、外周血管血栓形成。不良反應(yīng)事件包括：嚴(yán)重出血（出血性腦卒中、消化道大出血及其它大出血引起的重度貧血、席漢氏病等）及其引起的死亡；輕微出血（鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑、肉眼血尿、咯血、黑便、陰道出血等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，若樣本例數(shù)小于40例，則采用Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

血栓栓塞事件 82例患者共發(fā)生血栓栓塞事件8例（9.76%），其中對照組7例，華法林組1例，華法林組在總血栓栓塞事件發(fā)生率（2.50%）較對照組（16.67%）明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生事件

對照組共發(fā)生1例輕微出血事件，無嚴(yán)重出血事件；華法林組共發(fā)生10例出血事件，其中，嚴(yán)重出血事件4例，華法林組輕微出血及嚴(yán)重出血發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

該研究顯示，正常竇性心律的左心室功能不全的DCM患者中，即使無心房顫動病史或超聲下可見有左室血栓及血栓栓塞病史，但多合并以下危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、外周血管性疾病例如粥樣硬化等（54.87%），故仍為血栓栓塞事件高危人群。研究結(jié)果證實(shí)與對照組比較，調(diào)整劑量下的華法林抗凝使此類患者總血栓栓塞事件發(fā)生率降低（16.67% VS 2.50%,P=0.031）,提示對于正常竇性心律的左心室功能不全的DCM患者仍需進(jìn)行抗凝治療。

研究還顯示，華法林組輕微出血及嚴(yán)重出血發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。華法林組嚴(yán)重出血事件4例，總發(fā)生率為10.00%,高于國外研究報(bào)道(1.50%)[4]。分析相關(guān)原因可能為：①研究樣本量較小 ；②樣本個(gè)體對華法林的敏感度差異性； ③抗凝強(qiáng)度+。該研究中4例嚴(yán)重出血事件患者的INR均在3.0以上，分別為：3.86、4.12、4.56、5.12。表明中低強(qiáng)度的抗凝治療（INR 2.0～3.0）是安全的，即使出現(xiàn)也多為輕微出血事件，與國內(nèi)以往報(bào)道結(jié)果相近[7]。

表1 兩組血栓栓塞事件發(fā)生情況及血栓栓塞事件發(fā)生率比較

表2 兩組出血事件發(fā)生情況及不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較

綜上所述，抗凝治療在竇性心律左心功能不全擴(kuò)張型心肌病患者中是必要的，雖用藥過程中出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)多發(fā)生于INR＞3.0時(shí)，故嚴(yán)密監(jiān)測INR在2.0～3.0下使用華法林抗凝安全且有效。

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