1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

由于女性生育年齡的延后，導(dǎo)致越來越多的高齡女性采取輔助生殖技術(shù)助孕。體外受精-胚胎移植作為一項日漸成熟的輔助生殖技術(shù)，在生殖醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用越來越廣泛?？刂菩月殉泊碳?Controlled Ovarian Stimulation，COS)是通過促性腺激素使用，在可控條件下刺激卵巢，使其同時生長發(fā)育和成熟多個卵泡，從而獲得一定數(shù)量的高質(zhì)量卵母細胞。但有研究表明, 在COS中, 卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率為9%～24%[1]。而此類患者在COS中，周期取消率高達76%，臨床妊娠率低至3.2%～14%[2]。卵巢低反應(yīng)(Poor Ovarian Response，POR)是卵巢對于促性腺激素(Gn)的刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，此病主要有COS過程中Gn用藥天數(shù)多及劑量大、發(fā)育及成熟的卵泡數(shù)量少、獲取的卵泡數(shù)少、優(yōu)質(zhì)胚胎率低和臨床妊娠率低、周期取消率高等特點[3]。

胡小芳教授從事中醫(yī)婦產(chǎn)科臨床及研究30余載，尤其對女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療經(jīng)驗豐富。對采取輔助生殖技術(shù)的不孕患者，胡小芳教授在左歸丸加減的基礎(chǔ)上，通過辨證論治對POR患者進行預(yù)治療，與促排卵藥物序貫協(xié)同作用，從而提高獲卵數(shù)、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率，同時為胚胎提供優(yōu)渥的著床及生長條件。

1 病因病機

POR是輔助生殖技術(shù)過程中衍生的病名,古代醫(yī)書并無專門論述。依據(jù)POR患者臨床證候，可歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“ 月經(jīng)不調(diào)”、 “血枯”、“不孕”等病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，為機體陰陽之根本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分姓撌觥疤旃铩?，發(fā)于先天之精，養(yǎng)于后天之精。天癸充盛，則月事以時下，故有子；若天癸衰竭，則天癸竭，形壞而無子也。前人有“經(jīng)水出諸腎”之說。故臨床上醫(yī)家認為，POR的主要病機應(yīng)以腎虛為本,兼后天失養(yǎng)之脾虛、氣機不暢之肝郁、氣陰損耗之氣陰兩虛等[7]。胡小芳教授認為，此病的發(fā)生原因有二：一是基礎(chǔ)物質(zhì)不足；二是推行動力不足。而腎精是人體的基本物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精化腎氣，是機體功能活動的原動力。若腎精腎氣充盛, 則可潤養(yǎng)胞宮胞脈，促進卵子發(fā)育及成熟和子宮內(nèi)膜的生長；若腎精腎氣匱乏，潤養(yǎng)不足，則卵子數(shù)少且質(zhì)量欠佳?！芭右匝獮楸尽保枪蕥D人一生，經(jīng)胎產(chǎn)褥，皆以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，血盛則女性生理機能正常，血衰則女性生理機能低下。而COS是在藥物影響下，取得數(shù)量較多的高質(zhì)量卵子的過程，需要更多的物質(zhì)儲備和合成動力。因此胡小芳教授主張，可將本病病機概括為腎精虧虛，氣血兩虛，以補腎填精，益氣養(yǎng)血為治則，選方左歸丸加減。

2 左歸丸加減預(yù)治療

組方：熟地黃、山萸肉、麩炒山藥、龜板、阿膠、枸杞子、菟絲子、牛膝、女貞子、墨旱蓮、甘草。于COS前服用3個月經(jīng)周期。

方解：左歸丸加減重用熟地滋腎填精，大補真陰；山茱萸滋補肝腎而澀精；山藥滋腎固精而養(yǎng)陰；龜板、阿膠均為血肉有情之品，龜板重于補陰，阿膠大補氣血；川牛膝益肝腎而強腰膝；枸杞子、女貞子、墨旱蓮補益肝腎，滋陰止血；菟絲子陰陽雙補，補腎固精，補肝明目，補脾止瀉。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[8]，補腎中藥對女性生理的干預(yù)作用，主要體現(xiàn)在對性腺軸的調(diào)節(jié)、卵泡的發(fā)育成熟及排卵機制的干預(yù)、卵巢局部細胞因子及特異性受體水平的調(diào)控、整體調(diào)節(jié)性激素水平及受體和改善子宮內(nèi)膜容受性等幾個方面。

3 驗案舉隅

患者朱某，女，39歲。2017年8月10日初診。末次月經(jīng)：2017年8月1日，月經(jīng)色淡質(zhì)稀，少量血塊，舌淡暗，脈沉弦。就診時因?qū)掖未倥攀《娦貝灢皇?，情志抑郁，疲倦，乏力，食欲不振，眠差。病史：因“男方弱精癥”于某醫(yī)院行體外受精-胚胎移植。2016年9月長方案促排取卵11枚，配成優(yōu)質(zhì)胚胎0枚，移植后未著床。2017年1月微刺激方案促排共取卵20枚，配成1枚囊胚。2017年5月移植囊胚1枚，未著床。2017年8月3日查性激素：FSH：18 mIU/mL，LH：8 mIU/mL。診斷為POR,左歸丸加減治療：熟地黃30 g，山萸肉20 g，麩炒山藥20 g，牛膝12 g，龜板10 g，阿膠12 g，菟絲子20 g，枸杞20 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，柴胡12 g，黃芩12 g，鉤藤20 g，甘草6 g。20劑，水煎服，日1劑。

2017年9月3日經(jīng)來潮復(fù)診，訴情緒好轉(zhuǎn)，疲倦乏力改善，但自覺夜間燥熱，多夢。守上方加制首烏20 g，黃芩加至20 g。

2017年10月10日月經(jīng)來潮復(fù)診，訴諸癥好轉(zhuǎn)，守上方繼服。

2018年3月1日隨訪：訴于2017年11月月經(jīng)第3天查FSH：10 mIU/mL，LH：8 mIU/mL。當(dāng)月微刺激方案促排取卵12枚，配成3枚凍胚，1枚囊胚，于2018年2月8日移植1枚囊胚，2018年2月23日測血HCG：204 mIU/mL。

按語：胡小芳教授運用中醫(yī)臨床思維，認為本病應(yīng)補腎為大法，兼以益氣養(yǎng)血，選用大補腎精之左歸丸為基礎(chǔ)方，運用整體觀念，辨證論治。血瘀：加丹參、雞血藤；血熱：加黃芩，丹皮；肝郁：加柴胡、黃芩。本案根據(jù)患者既往病史，可診斷為POR。結(jié)合患者就診時癥狀體征，辨屬腎精不足，氣血虧虛，兼見肝郁氣滯。是故在左歸丸基礎(chǔ)上給予疏肝理氣之黃芩、柴胡，并予鉤藤以鎮(zhèn)靜安神。然左歸丸滋膩厚重，不免礙胃生熱，故加大黃芩之量以清熱瀉火。同時給予制首烏輔助鉤藤安神之效。既根于本源求治，又不忘兼癥施治，標(biāo)本兼治，以達到預(yù)期的治療目標(biāo)。

4 小結(jié)

胡小芳教授采用補腎填精、益氣養(yǎng)血之左歸丸加減對POR患者進行預(yù)治療，給予患者個體化的治療方案，不僅針對胞宮胞脈等生殖系統(tǒng)來調(diào)整激素水平，提高卵巢反應(yīng)性，提高獲卵率及獲卵數(shù)，更是對患者臨床癥狀及體征進行了改善，為POR患者治療質(zhì)量提供保障，也為提高POR患者COS質(zhì)量及效率提供了一種可供臨床參考的思路與方法。