金子波 歐陽光劍

北京市紅十字會急診搶救中心司法鑒定中心，北京 100192

一、案例資料

案例(一)：死者韓某，男，46歲。2015年7月11日在家中突然發(fā)生抽搐、角弓反張、意識喪失等癥狀，送醫(yī)院經(jīng)輸注甘露醇搶救治療，后因病情危重經(jīng)搶救無效死亡。解剖檢驗：成年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，尸斑位于背側，紫紅色，壓之不褪色，尸僵存在。額部有2.0cm×0.7cm的皮下出血，左下頜部有2.0cm×1.0cm的皮下出血，左膝關節(jié)有1.7cm×1.3cm的表皮剝脫皮下出血。余體表未見損傷。左側瞳孔大小0.7厘米，右側瞳孔直徑0.3cm，打開顱腔見大量暗紅色血液流出，右側大腦半球額葉底部見3.3cm×5.0cm×5.5cm大小凝血塊，大腦前動脈根部可見破裂動脈瘤，沖去凝血塊后注水試驗陽性。小腦扁桃體見枕骨大孔壓跡，余未見明顯疾病、損傷。組織病理學檢驗主要所見：腦：蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管粥樣硬化，管腔狹窄，部分血管壁玻璃樣變性，腦皮質(zhì)未見挫傷出血，腦實質(zhì)血管淤血，局限性腦水腫。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，左右冠脈均見粥樣硬化斑塊，右冠脈主干堵塞較重，堵塞面積30%。輕度肺淤血，肝、膽、胰、脾、雙腎、腎上腺未檢見明顯疾病和損傷。死亡原因：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

案例(二)：死者李某，男，32歲，工人，被他人打傷頭部后死亡。解剖檢驗：尸長175cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，尸斑尸僵形成，顏面及眼瞼蒼白。額部頭皮下4.0cm×3.0cm出血，打開顱腔見枕葉廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，呈暗紅色，界限清楚，其下腦組織見1.0cm×1.5cm挫傷，額葉正中部腦組織見1.0cm×0.5cm挫傷，腦底、腦干動脈環(huán)未見損傷。頸椎、脊髓未見損傷。胸腹各臟器未見異常。組織病理學檢驗主要所見：腦：蛛網(wǎng)膜下腔出血，挫傷區(qū)額葉、枕葉大腦皮質(zhì)內(nèi)血管擴張充血，腦實質(zhì)細胞水腫。左右冠脈管腔通暢，未見粥樣斑塊形成。余臟器未檢見明顯疾病和損傷。死亡原因：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

二、討論

國內(nèi)學者的統(tǒng)計表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)猝死案例中蛛網(wǎng)膜下腔出血占猝死案例的6.8%[2]。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性由于蛛網(wǎng)膜下緊貼軟腦膜的血管破裂，形成蛛網(wǎng)膜下腔出血；后者可因腦實質(zhì)出血穿破腦皮質(zhì)，血液進入蛛網(wǎng)膜下或破入腦室后再經(jīng)延髓池進入蛛網(wǎng)膜下，常見于高血壓性腦出血[3]。Shinjiro Mori、Shirushi Takahashi等統(tǒng)計了607例意外死亡的蛛網(wǎng)膜下腔出血尸檢案例，包括496例動脈瘤和111例動脈夾層，結果顯示動脈瘤在前交通動脈(31.9%)和椎動脈(7.5%)的發(fā)生率更高，同時發(fā)現(xiàn)動脈夾層發(fā)生在椎動脈(93.7%)的概率較高[4]。日本神經(jīng)外科專家Morita A、Kirino T等對臨床上腦底動脈瘤患者進行了統(tǒng)計報道，結果顯示同發(fā)生在大腦中動脈的動脈瘤相比，發(fā)生在后交通動脈和前交通動脈的動脈瘤更容易破裂，和Shinjiro Mori等人解剖蛛網(wǎng)膜下腔出血的案例分析的結果類似[5]。案例一中死者自身患有心腦血管疾患，后天性因素如動脈粥樣硬化、梅毒性動脈炎、局部細菌或真菌感染和外傷等均可引起動脈瘤形成，加上情緒、外傷等因素影響下可發(fā)生破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血致人死亡，且案例一中動脈瘤的位置位于腦底動脈瘤的好發(fā)部位，結合臨床表現(xiàn)符合顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血常因頭部或頸部輕微創(chuàng)傷引起，可導致迅速的昏迷或死亡?；讋用}環(huán)、椎動脈是這類案例中最常見的破裂部位，也有案例報道頸內(nèi)動脈夾層損傷破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血[6]。由于這些血管的位置比較特殊，在常規(guī)的尸體解剖中很難發(fā)現(xiàn)血管的出血灶，有文獻報道經(jīng)頸背部暴露頸髓聯(lián)合取出椎動脈基底動脈，從第一頸椎和第二頸椎之間解剖和切斷椎動脈，可以檢查到3cm-4cm的部分椎動脈[7]。另有文獻報道經(jīng)基底動脈通過腦底血管造影影像學技術來查找出血部位，觀察外溢的造影劑，結果顯示此技術適合于死亡時間較短的部分案例，受限于血管內(nèi)血栓、粥樣斑塊引起的狹窄[8]。當出血原因為皮質(zhì)靜脈和軟腦膜在腦挫傷時破裂，血液也會流入蛛網(wǎng)膜下腔，沖擊傷或?qū)_傷均可引起，呈點片狀或彌散性。界限明顯的出血區(qū)，多呈非對稱性分布，但枕部著力時可在兩額極或顳極部出現(xiàn)對稱性分布，結合病理組織學檢查較易鑒別診斷。案例二死者有明確的頭部外傷史，蛛網(wǎng)膜下腔的血液來源于大腦表面的血管受到外力沖擊后挫裂出血，出血原因為皮質(zhì)靜脈和軟腦膜在腦挫傷時破裂；基底動脈環(huán)完好，腦底部、腦干未見蛛網(wǎng)膜下腔出血，可排除頸部受外力揮鞭樣損傷引起的椎動脈或頸內(nèi)動脈破裂

損傷，且死者心腦血管系統(tǒng)通暢，未檢見疾病性改變，排除自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血可能[3]。

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血應著重對死者疾病的檢出，如動脈瘤、基底動脈硬化、動脈畸形等；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血一般彌漫分布于整個蛛網(wǎng)膜下腔，以腦底部為重，在排除其他死亡原因后，認定自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。對于外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血案例的檢驗應著重查找出血部位，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血除檢查腦表面損傷外還應重點檢驗基底動脈環(huán)、頸內(nèi)動脈和椎動脈的完整性；另外還應結合生前是否受過外傷，有無少量飲酒，詳細描述蛛網(wǎng)膜下腔出血的部位、范圍、數(shù)量及性質(zhì)，檢查有無腦底血管病變，排除自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。當外傷和疾病共同存在的情況下，在明確死亡原因的基礎上還應分析：外傷導致出血，不存在自身疾病原因；存在腦血管病變的基礎上，外傷誘發(fā)導致出血；自身疾病原因?qū)е鲁鲅?，與外傷無關；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血導致患者突然意識喪失而倒地，形成損傷。在實際法醫(yī)檢案中應注意鑒別分析。

[ 參 考 文 獻 ]

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[3]趙子琴.法醫(yī)病理學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：188-189，387-388.

[4]Mori S，Takahashi S，Hayakawa A，et al.Fatal Intracranial Aneurysms and Dissections Causing Subarachnoid Hemorrhage：An Epidemiological and Pathological Analysis of 607 Legal Autopsy Cases[J].Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases the Official Journal of National Stroke Association，2017.

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