陳露憲 徐 冰

1.廣東華泰法醫(yī)臨床司法鑒定所，廣東 深圳 518100；2.廣東省茂名市茂南區(qū)公安司法鑒定中心，廣東 茂名 525000

臨床上對于胸部損傷的司法鑒定最關(guān)鍵的一個(gè)指標(biāo)就是肋骨骨折數(shù)量，這是判定傷殘等級的決定性因素。基于此，在實(shí)際司法鑒定過程中有必要采取科學(xué)方法準(zhǔn)確檢查肋骨骨折情況，從而保證判定的科學(xué)性與公平性。當(dāng)前針對肋骨骨折的檢測一般采用普通X線完成，這種方法操作簡單，出結(jié)果快，而且對經(jīng)濟(jì)要求較低，因此具有廣泛推廣應(yīng)用的優(yōu)勢，但是需要指出的是，胸廓結(jié)構(gòu)具有一定特殊性，具體表現(xiàn)為半錐形，加上肋骨存在一定曲度，多種組織在檢查結(jié)果中會(huì)造成影像學(xué)重疊，這些因素綜合起來導(dǎo)致普通X線檢查結(jié)果往往出現(xiàn)漏診，無法檢測出骨折或者檢測數(shù)量少于實(shí)際骨折數(shù)量，因此具有一定局限性。多排螺旋CT重建成像技術(shù)具有強(qiáng)大的掃描功能和后期處理功能，在肋骨骨折司法鑒定過程中具有良好應(yīng)用效果，有助于提高檢測診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診或者漏診的發(fā)生。本次研究選取在我院實(shí)施司法鑒定的80例胸部創(chuàng)傷肋骨骨折患者作為研究對象，回顧性分析所有患者多排螺旋CT重建成像的資料。

一、資料與方法

(一)一般資料

選取2014年5月到2016年1月期間在我所實(shí)施肋骨骨折司法鑒定的80例胸部創(chuàng)傷肋骨骨折患者作為研究對象，回顧性分析所有患者多排螺旋CT重建成像的資料。其中男性52例，女性28例，年齡在24-74歲，平均年齡(45.8±3.5)歲。所有患者中因?yàn)榻煌▽?dǎo)致受傷的患者66例，其他原因?qū)е率軅幕颊?4例。

(二)方法

對患者實(shí)施掃描，掃描范圍從第一肋骨上緣到第十二肋骨下緣，本次掃描所使用的機(jī)器為西門子Emotion16螺旋CT，在此基礎(chǔ)上利用骨重建算法和軟組織重建算法實(shí)施重建，重建圖像層厚達(dá)到1.5mm，間隔為1.5mm。對圖像進(jìn)一步實(shí)施后期處理，具體方法包括最大密度投影、多平面重建和曲面重建，還需要實(shí)施容積重建，為了得到準(zhǔn)確結(jié)果，將對應(yīng)部位的軟組織結(jié)構(gòu)、鎖骨、胸骨和肩胛骨等去掉。對顯示圖像角度進(jìn)行調(diào)整，找到最佳顯示圖像，最終得到檢查對象全部肋骨的三維結(jié)構(gòu)圖像。對得到的圖像進(jìn)行全面觀察，通過旋轉(zhuǎn)實(shí)施多角度分析，對于無法確定的部位，可以采用切割功能對相關(guān)部位進(jìn)一步進(jìn)行觀察分析，同時(shí)還可以通過調(diào)整窗寬和窗位以得到更加詳細(xì)的觀察，檢查過程中可以結(jié)合薄層軸位圖像，發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨折征象。

二、結(jié)果

對所有病例實(shí)施多排螺旋CT重建成像并對所得圖像實(shí)施技術(shù)處理，結(jié)果顯示80例患者中與原診斷結(jié)果一致的達(dá)到58例，剩余22例與原診斷不符，22例患者中21例為漏診，1例為誤診。對漏診病例進(jìn)行深入分析，結(jié)果顯示11例由于檢查時(shí)僅僅拍攝了胸部平片導(dǎo)致漏診，還有10例雖然也實(shí)施了CT檢查，但是3例對隔下肋骨的掃描缺失導(dǎo)致漏診，還有7例骨折非常隱匿，未能直觀觀察到引起漏診。1例誤診是由于病例檢查過程中胸片與肺部病灶重疊。

三、討論

肋骨是人體內(nèi)重要的骨骼組成部分，呈現(xiàn)左右對稱，數(shù)量較多，一共有12對。肋骨與胸骨、胸椎連接，共同構(gòu)成人體胸廓。肋骨的作用不僅僅在于與胸骨、胸椎連接，還可以對胸腔以及部分腹腔臟器起到一定的支持和保護(hù)作用。肋骨的形態(tài)為細(xì)長形，呈弓狀，其切面為扁平狀。對肋骨的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，中間為松質(zhì)骨，外圍則是密質(zhì)骨，不過外圍的密質(zhì)骨分布較薄。肋骨的構(gòu)造和形態(tài)使其具有良好彈性，能夠?qū)ν饬ζ鸬揭欢ň彌_作用。

12對肋骨中不同位置的肋骨發(fā)生骨折的幾率不一樣，其中1-3對肋骨較短，加上位置偏上，能夠受到鎖骨、肩胛骨和對應(yīng)肌肉的保護(hù)。第8-10對肋骨與胸骨無連接，不易受到外力作用，因此也不易發(fā)生骨折。第11-12對肋骨前端處于游離狀態(tài)，因此也不是骨折高發(fā)的部位。所有肋骨中只有第4-7對肋骨較長而且處于固定狀態(tài)，因此一旦受到外力作用，就是骨折的高發(fā)部位。臨床上實(shí)施普通CT檢查雖然可以發(fā)現(xiàn)骨折線，但是無法進(jìn)一步對骨折部位實(shí)施定位。

針對胸部創(chuàng)傷患者，臨床上一般首要關(guān)注危及患者生命的損傷如肺挫傷、血?dú)庑氐龋会槍吖枪钦垡话悴扇∑胀╔線實(shí)施檢查，這種檢查操作簡單，所需時(shí)間較少，而且出結(jié)果較快，對患者經(jīng)濟(jì)要求不大，因此具有良好適應(yīng)性。但是這種檢查得到的平片是重疊影像，肋骨形態(tài)缺乏對比，而且雙側(cè)肋骨呈弓形，部分存在重疊，此外患者往往存在其他創(chuàng)傷，檢查過程中無法靈活改變體位配合，呼吸活動(dòng)也具有一定影響作用，這使得投照體位多不標(biāo)準(zhǔn)。因此針對患者的普通X線檢查無法發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折，容易引起漏診。還有部分患者雖然也進(jìn)行了CT掃描，但是掃描范圍較小，只到膈肌，因此無法發(fā)現(xiàn)膈肌以下肋骨的骨折情況。在閱片過程中往往只有了肺窗和縱膈窗的軸位圖像照片，沒有提供骨窗，這無疑對后期診斷造成較大影響。

多排螺旋CT在檢測患者肋骨骨折情況時(shí)由于患者仍處于劇烈疼痛中，因此無法有效配合，這導(dǎo)致掃描結(jié)果容易出現(xiàn)偽影，對于后期處理的影響尤其嚴(yán)重。部分患者在最初檢測時(shí)并沒有骨折征象，但是后期隨著胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)逐漸出現(xiàn)相關(guān)的骨折征象如骨折線等，還有一部分患者只有當(dāng)骨痂生長后才能確診骨折。

臨床上為了得到準(zhǔn)確的肋骨骨折數(shù)量，需要應(yīng)用多排螺旋CT重建成像技術(shù)。多排螺旋CT重建成像技術(shù)具有強(qiáng)大的掃描功能和后期處理功能，圖像進(jìn)一步實(shí)施后期處理，具體方法包括最大密度投影、多平面重建和曲面重建，還需要實(shí)施容積重建，為了得到準(zhǔn)確結(jié)果，將對應(yīng)部位的軟組織結(jié)構(gòu)、鎖骨、胸骨和肩胛骨等去掉。對顯示圖像角度進(jìn)行調(diào)整，找到最佳顯示圖像，最終得到檢查對象全部肋骨的三維結(jié)構(gòu)圖像。對得到的圖像進(jìn)行全面觀察，通過旋轉(zhuǎn)實(shí)施多角度分析，對于無法確定的部位，可以采用切割功能對相關(guān)部位進(jìn)一步進(jìn)行觀察分析，同時(shí)還可以通過調(diào)整窗寬和窗位以得到更加詳細(xì)的觀察，檢查過程中可以結(jié)合薄層軸位圖像，發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨折征象。

本次研究選取2014年5月到2016年1月期間在我院實(shí)施肋骨骨折司法鑒定的80例胸部創(chuàng)傷肋骨骨折患者作為研究對象，回顧性分析所有患者多排螺旋CT重建成像的資料。對所有病例實(shí)施多排螺旋CT重建成像并對所得圖像實(shí)施技術(shù)處理，結(jié)果顯示80例患者中與原診斷結(jié)果一致的達(dá)到58例，剩余22例與原診斷不符，22例患者中21例為漏診，1例為誤診。對漏診病例進(jìn)行深入分析，結(jié)果顯示11例由于檢查時(shí)僅僅拍攝了胸部平片導(dǎo)致漏診，還有10例雖然也實(shí)施了CT檢查，但是3例對隔下肋骨的掃描缺失導(dǎo)致漏診，還有7例骨折非常隱匿，未能直觀觀察到引起漏診。1例誤診是由于病例檢查過程中胸片與肺部病灶重疊。以上結(jié)果說明多排螺旋CT重建成像技術(shù)在肋骨骨折司法鑒定中具有重要作用，有助于顯示肋骨形態(tài)的空間關(guān)系，對于科學(xué)評定損傷程度和傷殘程度具有關(guān)鍵作用，值得推廣應(yīng)用。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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