劉翠改

河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)，河北 石家莊 050061

一、醫(yī)療損害責(zé)任概述

何為醫(yī)療侵權(quán)，法學(xué)界并無(wú)統(tǒng)一的概念，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002年，以下簡(jiǎn)稱條例)里提到醫(yī)療事故與非事故，并簡(jiǎn)單的做了一個(gè)區(qū)分但界限并不是很明顯。早點(diǎn)的是一九八七年，《醫(yī)療事故處理辦法》用的就是醫(yī)療事故，醫(yī)療差錯(cuò)。最高司法解釋里使用的是醫(yī)療侵權(quán)訴訟的概念。以前主要還是以醫(yī)療事故界定醫(yī)療侵權(quán)。在日本比較有名的法學(xué)家，松倉(cāng)豐治，就認(rèn)為，“除去醫(yī)療設(shè)施上出現(xiàn)的事故以外，凡是在醫(yī)生診斷、治療、判定預(yù)后、護(hù)士處置、對(duì)患者的身邊護(hù)理及間接措施等廣義的醫(yī)療過(guò)程中，發(fā)生意外的惡化或者未能預(yù)測(cè)的不良后果，可統(tǒng)稱為醫(yī)療事故?！迸_(tái)灣的黃丁全認(rèn)為，“醫(yī)療過(guò)程中，由于醫(yī)事人員診療護(hù)理過(guò)失造成病患死亡、殘疾、組織器官受損傷者，統(tǒng)稱為醫(yī)療事故?！泵鎸?duì)百家齊鳴的觀點(diǎn)，《侵權(quán)責(zé)任法》則用醫(yī)療損害責(zé)任做統(tǒng)一規(guī)定，不僅能涵蓋醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)，而且無(wú)論是對(duì)患者還是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都更合理，公平。醫(yī)療損害的對(duì)象主要是侵害了具體的人格權(quán)，如生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)和隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)等。

二、如何確定醫(yī)療損害責(zé)任

(一)首先確定“過(guò)錯(cuò)”

醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為原則，以過(guò)錯(cuò)推定為例外。因此過(guò)錯(cuò)是構(gòu)成醫(yī)療損害的重要原因。“過(guò)錯(cuò)是一種心理狀態(tài)，所以在司法實(shí)踐中，對(duì)行為人過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定即是這種心理狀態(tài)的再現(xiàn)性描述”[1]在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條中規(guī)定：患者在診療過(guò)程中受到損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。這個(gè)責(zé)任法最成功的進(jìn)步就在于此，在認(rèn)定醫(yī)療損害時(shí)只需要患者證明醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)即可，并不需要認(rèn)定醫(yī)療事故，省去了患者在訴訟中的很多麻煩與周折。關(guān)于過(guò)錯(cuò)的認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，在此法第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療、治療過(guò)程中應(yīng)該和患者說(shuō)明詳細(xì)病情和相應(yīng)的醫(yī)療措施。如果需要實(shí)行手術(shù)、特殊檢查和治療的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)給患者說(shuō)清楚醫(yī)療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)、代替醫(yī)療方案等一些情況，并要取得書(shū)面同意；如果不能向患者說(shuō)明的，應(yīng)該向患者的近親屬把情況說(shuō)明白，并且要取得其書(shū)面同意。同法第五十七條規(guī)定：醫(yī)護(hù)人員在診治過(guò)程中沒(méi)有盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診治義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任?？梢?jiàn)，主要是在診治過(guò)程中違反醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡的義務(wù)。這兩條分別規(guī)定了醫(yī)院的告知說(shuō)明醫(yī)務(wù)和合理診療義務(wù)，都是最基本的義務(wù)。如若違反，則是典型的過(guò)失，造成患者損害的就應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

(二)其次認(rèn)定損害的事實(shí)

醫(yī)療損害指在診治過(guò)程中，醫(yī)療的過(guò)失對(duì)病人所形成的不利的事實(shí)。醫(yī)療損害將會(huì)直接導(dǎo)致病人的死亡、殘疾、部分器官的損傷及身體健康情況相對(duì)于診療前有所惡化等狀況，這是對(duì)病人生命健康權(quán)和身體權(quán)的侵害，如生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、精神性人格權(quán)，還有顯示為對(duì)病人的隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)的侵害，甚至還給患病者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上和精神上的損害。其后果的表現(xiàn)形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機(jī)會(huì)、喪失康復(fù)機(jī)會(huì)等。明確醫(yī)療損害的事實(shí)是確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任大小和損害賠償范圍的主要依據(jù)。

(三)最后明確因果關(guān)系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的患者損害是因?yàn)槠溽t(yī)療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)所導(dǎo)致，所以二者之間的因果關(guān)系是關(guān)鍵，但是要判斷因果關(guān)系，就必須要結(jié)合醫(yī)療的特性去分析，而且事實(shí)上的因果關(guān)系是法律上歸責(zé)的前提，也是后續(xù)法院判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否構(gòu)成侵權(quán)的重要標(biāo)準(zhǔn)以及承擔(dān)哪些項(xiàng)目賠付的依據(jù)，所以必須理清楚并且牢牢掌握兩者之間的因果，即便是因?yàn)獒t(yī)療行為的專業(yè)性、復(fù)雜性造就了醫(yī)療侵權(quán)中因果關(guān)系的證明困難。

另外，我們還要考慮在此證明過(guò)程中可能產(chǎn)生的“幺蛾子”。在醫(yī)治過(guò)程中由于很多因素的進(jìn)入，最終就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療侵權(quán)訴訟中因果關(guān)系的復(fù)雜化、多樣化，并不是僅僅限定于醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是不是具有因果這種關(guān)系，還包括了醫(yī)療行為和損害結(jié)果發(fā)生的時(shí)間上的相近性、損害后果的程度與病患者身體得病前后病情變化的對(duì)應(yīng)性等。[2]至于因果關(guān)系的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)閷?shí)踐中案例繁多，而且復(fù)雜程度不一，損害程度各不相同，所以我國(guó)并沒(méi)有非常統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8款：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”這里規(guī)定的舉證責(zé)任倒置，充分體現(xiàn)了法律對(duì)患者切實(shí)利益的保護(hù)，對(duì)患者權(quán)利的維護(hù)很有實(shí)際意義。在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任里，只有先確認(rèn)了事實(shí)因果關(guān)系，才可進(jìn)一步分析法律上的因果關(guān)系。如某女住在八樓，有次他丈夫病急，就急忙打了120，但120去的時(shí)候沒(méi)有抬擔(dān)架，讓其丈夫從八樓走下來(lái)再上的救護(hù)車。到醫(yī)院沒(méi)幾個(gè)小時(shí)就因搶救無(wú)效死亡了。于是就訴到法院，要求賠償損失。關(guān)于此案例，120在急救的時(shí)候沒(méi)有帶擔(dān)架確實(shí)存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但其未抬擔(dān)架并不是導(dǎo)致其丈夫死亡的原因，即，其丈夫死亡與120未抬擔(dān)架是沒(méi)有因果關(guān)系的。所以無(wú)須進(jìn)入下一階段的法律因果關(guān)系認(rèn)定。

三、醫(yī)療過(guò)程中損害責(zé)任的歸責(zé)原則

針對(duì)醫(yī)療事故受害責(zé)任的歸責(zé)原則，《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定了以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為主，并以附條件的過(guò)錯(cuò)推定為例外的責(zé)任原則。比如此法中第五十八條內(nèi)容：病患者有損害，因下列情況之一的，就會(huì)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(1)有違反法律行為、行政法規(guī)、規(guī)章和其他有關(guān)診治規(guī)范的原則；(2)隱滿或者拒絕提供和糾紛有關(guān)的相應(yīng)病歷資料；(3)捏造、篡改及銷毀病歷資料。以上是認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)的情況。

小張因?yàn)榉尾扛腥踞t(yī)生給他開(kāi)了青霉素，護(hù)士按照常規(guī)詢問(wèn)了他有沒(méi)有青霉素過(guò)敏史，他說(shuō)沒(méi)有，接著護(hù)士給他做了皮試，然后讓他在椅子上靜臥，不一會(huì)兒，小張就出現(xiàn)了呼吸困難，四肢厥冷的癥狀，護(hù)士意識(shí)到這是青霉素過(guò)敏，趕緊用腎上腺素?fù)尵?。但由于小張的病情?lái)勢(shì)很猛，病情發(fā)展特別快，沒(méi)過(guò)多長(zhǎng)時(shí)間小張就停止了呼吸。司法鑒定的結(jié)果為此案例不屬于醫(yī)療事故。護(hù)士在診療的流程上沒(méi)有任何過(guò)錯(cuò)，這屬于醫(yī)療意外，屬于病人為特殊體質(zhì)的案例。此案該如何審理，過(guò)錯(cuò)原則已不適用于此，但是按民法的基本原則受害人發(fā)生了人身?yè)p害的結(jié)果，不能沒(méi)有任何的補(bǔ)償。所以我認(rèn)為應(yīng)根據(jù)公平原則，讓患者、醫(yī)院、生產(chǎn)企業(yè)各方均攤此人身?yè)p害的賠償結(jié)果。在此，醫(yī)院給予的是一種補(bǔ)償。

醫(yī)療是現(xiàn)實(shí)中人們生活的一部分，也是需要法律調(diào)整的一部分，寫(xiě)此文章表達(dá)個(gè)人的一些拙見(jiàn)，筆者對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的研究只是初步的探索性研究，囿于理論功底、專業(yè)知識(shí)的疏淺，文中難免存有許多疏漏及不成熟之處，還望讀者多提意見(jiàn)。