茍文麗

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710061)

孕前保健是圍產期保健極為重要的一部分，圍產期保健包括了孕前、孕期和產褥期保健，是女性從青春期開始貫穿于一生的綜合性公共健康最重要的問題[1]。孕前保健的宗旨是為了通過危險因素篩查、健康知識宣教及正確有效的干預，最大程度的提高備孕夫婦的健康水平，減少不良妊娠結局的發(fā)生[2]。

1孕前保健之重要性

越來越多的研究表明母體營養(yǎng)、激素、代謝、應激、環(huán)境毒素和藥物對胎兒生長關鍵期有決定性作用并影響許多成人時期的代謝發(fā)育和病理過程。新生兒低或高出生體重會增加其成人肥胖、代謝綜合征、心血管疾病、胰島素抵抗和神經內分泌疾病之風險。研究還發(fā)現(xiàn)妊娠期發(fā)育事件可產生即時效應也可在遠期表達，甚至可能傳遞影響至多代[1]。因此，若忽視孕前保健僅進行孕期保健，即便在孕早期首次產檢時進行干預可能己錯失改善先天畸形、早產及低出生體重等不良妊娠結局和影響人生遠期健康的最佳時機。先天畸形、早產及低出生體重兒不僅增加新生兒和嬰幼兒發(fā)病率和死亡率，而且也增加家庭和社會的經濟負擔，影響人口素質提高。對于高齡初產或高齡再孕婦女而言，孕前保健可通過檢查發(fā)現(xiàn)伴隨年齡增長已存在的疾病，如慢性高血壓、慢性腎病、糖尿病、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病等，應通過藥物治療、健康指導等措施優(yōu)化孕前健康狀況，提高受孕機會從而改善妊娠結局。

婦女計劃外或非意愿性妊娠，由于其妊娠時并非處于最佳的身心健康狀態(tài)或未遵守良好的健康行為，她們的不良妊娠結局發(fā)生率也會顯著升高[2]。因此，所有育齡婦女為了自己和子孫后代的健康都應該有計劃的妊娠，并在計劃妊娠時主動看醫(yī)生,進行相關健康檢查、接受健康指導及相關疾病的治療，以健康身心，實現(xiàn)快樂孕育[3]。

2孕前保健的時間與內容

對健康育齡婦女而言,通常其孕前保健應從孕前3個月開始，有慢性病者應從孕前6個月開始。保健工作者首先應對計劃妊娠的夫婦進行孕前健康咨詢和指導，具體內容如下。

2.1合適的孕育年齡

年滿18～34歲是理想的生育年齡,育齡夫婦應根據(jù)自身的學習，工作，家庭經濟條件等將生育計劃列入此年齡段。近年青少年妊娠時有發(fā)生，研究表明青少年妊娠與增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率雖無明顯關系，但青少年<18歲妊娠分娩影響其身心健康，增加早產發(fā)生及家庭不良結局的風險。

近年來我國初產婦生育年齡不斷推遲，這種狀況在文化層次較高的白領階層尤為嚴重。然而在美國初產婦平均年齡最低25歲，英國、德國初產婦平均年齡最高約30歲。年齡≥35歲慢性病患病風險增加，如高血壓、慢性腎病等。高齡妊娠還增加遺傳性疾病，妊娠并發(fā)癥及妊娠期合并癥發(fā)生的風險。研究表明，年齡≥35歲與20～29歲的初產婦相比，接受不孕癥治療、流產、剖宮產率均上升，特別是接近50歲甚至超過50歲者不良妊娠結局發(fā)生率倍增[3]。因此首先應教育育齡婦女選擇最佳年齡段妊娠分娩,避免年齡過小及高齡妊娠。

2.2控制身體質量指數(shù)

孕前體重超標或肥胖是造成妊娠后發(fā)生母胎并發(fā)癥的獨立高危因素，相關并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、巨大胎兒、胎兒先天異常、流產、靜脈血栓形成等，且分娩時增加手術助產、剖宮產及產后出血、感染的發(fā)生率。母親肥胖或超重是兒童肥胖及成年發(fā)生代謝性疾病的關鍵預測指標。孕前肥胖超重持續(xù)至孕期、將會導致子代認知障礙、注意力集中障礙或多動癥，并增加兒童和青少年時期精神疾患的風險[4-7]。備孕期應加強鍛練身體,提高健康水平，控制身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)在18.5～23.9kg/m2之間是獲得良好妊娠結局的關鍵之一。

近年來國際營養(yǎng)學家把微生素礦物質缺乏稱為“隱性饑餓”。據(jù)調查，全球超過20億人處于微營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，是當今全球主要的營養(yǎng)問題。調查顯示營養(yǎng)不良孕前低體重是流產、早產、胎兒宮內生長受限、妊娠期高血壓疾病的獨立高危因素[6]。因此孕前應均衡營養(yǎng)，常吃含鐵豐富的食物，如動物血、肝臟及紅肉預防貧血的發(fā)生。同時應注意進食海帶、紫菜、貽貝等`富含碘的食物及富含葉酸的食物，如蛋類、豆類、酵母、綠葉蔬菜、水果及堅果類[7]。孕前3個月應每日補充葉酸0.4～0.8mg，對于曾生育過神經管缺陷(neural tube defect，NTD)兒的孕婦，每天需補充葉酸4mg。

2.3改變不良生活習慣建立健康的生活方式

許多國家要求孕前夫婦均應戒煙、戒酒、戒毒，養(yǎng)成健康的生活方式。吸煙和被動吸煙已取代貧困成為宮內生長受限、早產、嬰兒猝死綜合征的最主要危險因素[8]。煙草中含有大量的毒物可直接影響胎盤及胎兒細胞增殖與分化，影響胎盤蛋白質代謝和酶活性。研究顯示孕婦主動與被動吸煙與前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、不明原因的孕期出血和胎膜早破的發(fā)生密切相關，對子代的神經行為產生遠期不良影響。并增加子代呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病和腫瘤的患病風險。由于大部分吸煙導致胎盤和胎兒損害發(fā)生在妊娠早期，但孕前行為也會導致兒童行為，生長發(fā)育、神經系統(tǒng)功能受損[9]。因此指導備孕夫婦戒煙是孕前保健最重要的工作內容之一。吸煙與被動吸煙是導致不良妊娠結局最為重要的，然而又是可人為改變的危險因素。

酒精是一種強有力的致畸因子，酒精可直接破壞DNA甚至會遺傳給下一代，可提高某些癌癥的風險。若每天飲酒超過5杯，癌癥死亡的風險增加50%以上。胎兒酒精暴露會增加流產、死胎和早產的風險，可導致子代智商(intelligence quotient，IQ)及注意力得分降低。孕婦酗酒可導致胎兒酒精綜合征，新生嬰兒具有小頭畸形發(fā)育缺陷并有終身神經發(fā)育障礙[10]。胎兒酒精暴露，是造成智力障礙最常見的可預防性因素，備孕夫婦為了自身和下一代的健康應戒酒，自覺回避酒精攝入。

近年來國內吸食毒品者屢見不鮮，宮內大麻暴露可致胎兒生長受限、出生時頭圍小、尖聲哭泣、睡眠困難等，縱深研究顯示，對遠期學習成績、智力發(fā)育、抑制反應和不法行為均會產生負面影響。乳汁中之大麻濃度高于母血含量，對嬰兒第一年之神經發(fā)育有影響，因此，反對吸食大麻的女性哺乳。

可卡因屬中樞神經興奮劑，可穿透胎盤和胎兒血腦屏障，可卡因暴露與宮內生長受限、低出生體重和小于胎齡兒有關。孕期濫用可致早產、胎膜早破、胎盤早剝和子癇前期。暴露于可卡因的新生兒可發(fā)生進食困難、嗜睡和癲癇發(fā)作。

冰毒(甲基苯丙胺)是強效興奮劑.半衰期長，可穿透胎盤血管屏障并通過乳汁分泌，其造成的胎兒、新生兒危害包括宮內生長受限、低出生體重及高比例的新生兒重癥監(jiān)護入住率。

孕期濫用阿片類止痛藥物，如海洛因、美沙酮等可致不良妊娠結局的發(fā)生增加6倍，可發(fā)生典型的嬰兒戒斷綜合征，影響中樞神經系統(tǒng)、自主神經系統(tǒng)及胃腸系統(tǒng)發(fā)育。因此，備孕期婦女務必配合康復中心、多學科協(xié)作堅決戒掉毒癮，慎重應用止痛劑，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物[11]。

2.4避免家庭暴力、高強度工作和高噪音環(huán)境

家庭暴力是全球共同存在的問題，與經濟狀況、受教育程度及文化層次關系不大，但與施暴者的精神心理健康關系密切[12]。而家庭暴力，高強度及長期高噪音環(huán)境下工作是造成妊娠期重癥抑郁發(fā)作(major depressive episode，MDE)的多個危險因素。MDE改變了孕婦體內生理環(huán)境，對母體妊娠期和產后的功能產生負面影響。研究證實，妊娠期抑郁發(fā)作可導致低出生體重和早產，其子代可出現(xiàn)不安全性依戀，睡眠、進食障礙之風險，宮內暴露抑郁癥的孩子16歲患抑郁癥的風險是其他孩子的4倍。因此全社會和每個家庭都應重視精神心理疾病的診斷治療，關心婦女從備孕開始，調整適宣的工作及環(huán)境，構建良好的社會風氣及和諧家庭氛圍，心情愉悅，是保證孕期母嬰健康的關鍵之一。

2.5避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質及寵物

建議孕婦，育齡婦女及兒童每周吃2～3次不同的魚類.但避免食用鯨魚、鯊魚、劍魚、方頭魚4種含汞超標的魚類。為避免胎兒先天性弓形蟲病發(fā)生的風險，建議避免接觸被弓形蟲感染的貓及食用生的或未熟的肉制品。從事接觸放射線、鉛、汞、苯、砷.農藥及在高溫環(huán)境下工作之女性.備孕期開始應調整工作。

2.6選擇合理運動方式

建議備孕婦女每天中等強度運動30分鐘，如步行5 000步左右或每周中等強度運動150分鐘，保證健康體質[7]。

3孕前常規(guī)保健

3.1評估

對所有計劃妊娠的夫婦均應認真評估孕前有無高危因素，詢問其年齡、職業(yè)、文化程度、籍貫、體重、身高、生活習慣、飲食營養(yǎng)、家庭經濟、運動、勞動情況、工作環(huán)境、人際關系，有無吸煙、飲酒、吸毒、家庭暴力。了解計劃妊娠夫婦的健康狀況，有無精神/神經系統(tǒng)疾患，如抑郁癥、焦慮癥、癲癇、偏頭痛等。評估既往慢性疾病史，心血管系統(tǒng)如：有無先天性心臟病、瓣膜病、高血壓病、冠狀動脈疾??；有無呼吸系統(tǒng)疾病，如：哮喘、肺結核；有無消化系統(tǒng)疾病，如：腸炎、胃潰瘍、乙型肝炎；有無尿道畸形、尿路感染；有無內分泌系統(tǒng)疾病，如：甲狀腺功能低下、亢進、糖尿病；有無結締組織疾病，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；有無血液系統(tǒng)疾病，如：貧血、地中海貧血或血小板減少性紫癜。凡有上述疾病史者請看相關專科醫(yī)生，進一步診治，并確定適宜妊娠時機。了解其家族史，如：有無雙胎分娩史、子癇前期家族史和遺傳病史，對不宜妊娠者應及時告之。詳細了解不良孕產史，如：有無畸胎、流產、早產史，前次分娩方式，是否為瘢痕子宮等。

3.2體格檢查

進行全面體格檢查，包括心肺聽診，進一步了解其心肺健康狀況；測量血壓、體重，計算BMI；常規(guī)婦科檢查以排除生殖道畸形、炎癥、腫瘤等疾患。

3.3孕前必查項目

所有準備妊娠之女性必需檢查以下項目：血常規(guī)；尿常規(guī)；血型(ABO和Rh血型)、肝功能、 腎功能、空腹血糖水平、乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)篩查；梅毒血清抗體篩查；人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiencv virus，HIV)篩查；地中海貧血篩查(廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū))。

4孕前備查項目

針對備孕婦女的病史及查體結果,有條件的醫(yī)院或有指征時可開展備查項目：子宮頸細胞學及HPV檢查(對1年內未進行宮頸細胞學檢查的育齡婦女，或HPV高危感染者以排除宮頸病變)。 TORCH[toxoplasma(弓形蟲)，others(其他)，rubella(風疹病毒)，cytomegalovirus(巨細胞病毒)，herpes(單純皰疹病毒)篩查]。陰道分泌物檢查(可行常規(guī)檢查、陰道微生態(tài)檢查及淋球菌、沙眼衣原體檢查，以排除生殖道感染)；甲狀腺功能檢測，75g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)。針對高危婦女可行血脂水平檢查，腸道菌群檢查，幽門螺旋桿菌檢查，婦科超聲檢查，心電圖檢查，胸部X射線檢查等。

孕前保健與孕期保健、產褥期保健同屬圍產期保健極為重要的一部分，也是生命早期1 000天的重要組成部分，孕前保健決定妊娠分娩全過程的安危和子代的健康，孕前保健關系到民族素質的提高，應引起全社會特別是圍產保健工作者的高度重視。