靳姍姍

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，大連116011）

胃食管反流是指胃內(nèi)容物(包括十二指腸流入胃內(nèi)的膽鹽及胰酶等)反流到食管，甚至口咽部，分為功能性和病理性。功能性常見于2月齡以下嬰兒，以溢乳表現(xiàn)為主，多發(fā)生在餐后，睡眠時較少發(fā)生，生長發(fā)育不受影響，隨年齡增長癥狀減輕，通常不需治療；病理性反流頻發(fā)，且持續(xù)時間長，多發(fā)生于臥位、睡眠及空腹時，可引起一系列并發(fā)癥，包括食管炎、吸入性肺炎、窒息等，稱之為胃食管反流病。

1 病因

①解剖結(jié)構(gòu)異常，包括食管下端括約肌張力下降，腹腔內(nèi)食管段的長度過短，食管與賁門形成的夾角變鈍，下端食管黏膜折疊異常。②食管清除作用減弱和胃排空功能下降。③嚴(yán)重的先天性疾病和運(yùn)動功能障礙。

2 臨床表現(xiàn)

小兒常有反復(fù)嘔吐、溢乳、反酸、噯氣、燒心、胸骨后痛、吞咽困難、嘔血、黑便、聲音嘶啞等臨床表現(xiàn)；食管外癥狀，如哮喘、反復(fù)肺炎、窒息、生長發(fā)育不良等都應(yīng)考慮有胃食管反流的可能。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

食管鋇餐造影、食管pH動態(tài)監(jiān)測為目前兒童胃食管反流的常用檢查手段，其他檢查手段，如食管膽汁反流監(jiān)測、食管動力功能檢查、食管內(nèi)鏡檢查及黏膜活檢、胃食管核素掃描等。

4 鑒別診斷

①賁門失遲緩癥：為食管下括約肌松弛障礙導(dǎo)致的食管功能性梗阻，臨床表現(xiàn)與胃食管反流類似，通過X線鋇餐造影和內(nèi)鏡及食管測壓等可確診。②以嘔吐為主要表現(xiàn)的新生兒、小嬰兒要注意除外腸扭轉(zhuǎn)不良、腸梗阻、胃扭轉(zhuǎn)等器質(zhì)性疾病。③有反流性胃食管炎表現(xiàn)患兒要注意排除由物理、化學(xué)、生物因素引起的組織損傷而出現(xiàn)類似癥狀。

5 治療

胃食管反流的治療是一個較長的過程，包括改變生活方式、內(nèi)科藥物和外科手術(shù)治療，要根據(jù)對患兒生活質(zhì)量(尤其與健康相關(guān)的生活質(zhì)量)的影響和治療的經(jīng)濟(jì)性來選擇何種方式和藥物治療。治療目的：緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，防治并發(fā)癥。

5.1 生活方式調(diào)整

5.1.1 體位 嬰幼兒最佳體位是前傾俯臥位，這種體位能夠減少反流，減少能量消耗，減少反流的誤吸，對呼吸系統(tǒng)疾病有較好的效果，但俯臥位能明顯增加?jì)雰衡谰C合征的幾率，故睡眠時多采取左側(cè)臥位。年長兒多采取立位或坐位，睡眠時采取左側(cè)臥位及上肢抬高。減少嬰幼兒哭鬧和減少可能增加腹部壓力的動作和行為，增加睡眠時間。

5.1.2 飲食 將米粉加入牛奶中，提高食物黏稠度(以能通過橡膠奶嘴頭吸出為宜)；另外，少量多次喂養(yǎng)，盡量減小胃容量，進(jìn)食的間隔不少于1 h；營養(yǎng)狀況正常的兒童，睡前2～3 h應(yīng)禁食，應(yīng)避免食用高脂肪、高酸性的食物及酸性飲料(如橘子汁、番茄汁等)、刺激性強(qiáng)的飲料(咖啡、含乙醇、辛辣)，適當(dāng)控制體重，肥胖者應(yīng)進(jìn)行減肥治療。

5.1.3 其他 盡可能穿寬松衣服，減慢進(jìn)食速度，避免被動吸煙，非必要情況下禁用增加反流的藥物。

5.2 藥物治療 藥物治療包括抑酸和抗酸劑、黏膜保護(hù)劑和促胃腸動力藥，各種藥物的應(yīng)用根據(jù)診斷結(jié)果而定。

5.2.1 抑酸和抗酸劑

5.2.1.1 抑酸劑 療程4～8周，常用藥物有質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(H2RA)兩類。PPI：奧美拉唑0.8～1 mg/(kg·d)，早餐前0.5 h頓服；蘭索拉唑0.5～1.0 mg/(kg·d)，頓服。H2RA：西咪替丁5～10 mg/(kg·次)，4次/d，餐前口服；法莫替丁l～1.2 mg/(kg·d)，1次/12 h，或睡前1次服用，最大劑量40 mg/d；雷尼替丁5～10 mg/(kg·d)，1次/12 h或睡前1次服用。

5.2.1.2 抗酸劑 療程2～4周。鋁碳酸鎂：≤6歲0.25 g/次，＞6歲0.5 g/次，3次/d，飯后1 h嚼服。碳酸鈣混懸液：體質(zhì)量11～22 kg，2～5歲，5 mL/次；體質(zhì)量＞22 kg，＞5歲，10 mL/次；3次/d，飯后1 h口服。

5.2.2 促胃腸動力藥 ①嗎丁啉：每次0.2～0.3 mg/kg，3次/d，飯前15～30 min服用。＜1歲嬰兒需慎用，本藥是一種外周多巴胺受體阻滯劑，在兒童中可引起血清泌乳素升高。②有報(bào)道表明，小劑量紅霉素能與胃動素受體結(jié)合，刺激胃竇部收縮而促進(jìn)胃排空，劑量3～6 mg/(kg·d)，分3次，餐前30 min口服，但易產(chǎn)生耐藥菌。③西沙比利：每次0.1～0.2 mg/kg口服，3次/d。

5.3 手術(shù)治療 對于本病早期診斷，并及時采取非藥物手段(體位、飲食等)治療，必要時加用藥物治療，大多數(shù)患兒的癥狀能夠得到明顯改善。目前，抗胃食管反流手術(shù)國內(nèi)開展尚少，經(jīng)驗(yàn)不多，國外報(bào)道術(shù)后90%患兒的反流癥狀能夠得到減輕或消除。手術(shù)適應(yīng)證：①內(nèi)科治療6～8周無效，有嚴(yán)重并發(fā)癥；②嚴(yán)重食管炎伴狹窄、潰瘍或有食管裂孔疝者；③嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥；④合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。