昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南　昆明　650051

冮順奎主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼及云南省政府特殊津貼，首屆“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”、“云嶺名醫(yī)”、“云南省名中醫(yī)”，擅長風(fēng)濕病、腎臟病及疑難雜癥的診治。

燥痹，非單指燥邪傷津，亦有津枯燥生成痹者。皆由津液化生、運(yùn)行、輸布失常，導(dǎo)致津液、陰血損耗，肢體筋脈失養(yǎng)，瘀血痹阻，痰凝結(jié)聚，脈絡(luò)不通，而出現(xiàn)皮毛孔竅枯澀，肢體關(guān)節(jié)疼痛，臟腑筋脈損傷。古時(shí)并無該病名記載，其名首見于《路志正醫(yī)林集腋》。臨床常將原發(fā)性干燥綜合征以及重疊綜合征、混合結(jié)締組織病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)燥痹表現(xiàn)的歸于本病進(jìn)行辨證論治[1]。冮順奎主任醫(yī)師從太少合病入手，抓住津液代謝與少陽樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)、太陽營衛(wèi)開合之間的關(guān)系，運(yùn)用柴胡桂枝湯治療燥痹，屢獲良效，其臨證思辨特點(diǎn)，值得總結(jié)學(xué)習(xí)。

1　理論探析

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。” 該方為邪犯少陽，表證未解，太陽少陽合病的主方。其病機(jī)特點(diǎn)可概括為少陽樞機(jī)不利，營衛(wèi)氣血失和。臨床謹(jǐn)守病機(jī)，可拓展對經(jīng)方的應(yīng)用，柴胡桂枝湯治療燥痹就是其一。

1.1少陽樞機(jī)不利，三焦水道失調(diào)少陽包括足少陽膽和手少陽三焦，能轉(zhuǎn)樞內(nèi)外，疏利氣機(jī)，通調(diào)水道。具體來說，少陽為樞，一方面通過三焦通調(diào)水道，運(yùn)行、輸布津液，使五竅通利濡潤，腠理皮毛潤澤。如《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，訣瀆之官，水道出焉”。另一方面通過三焦通行元?dú)猓\(yùn)行氣機(jī)，調(diào)節(jié)水液，使津液“氣化而能出矣”。如《靈樞·五癃津液別》云：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出氣，以溫分肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液”。此外，足少陽膽與足厥陰肝相表里，疏泄調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)三焦氣化，使人體氣血津液的運(yùn)行輸布正常。由此可見，少陽樞機(jī)正常，氣機(jī)升降調(diào)暢，三焦水道通利，與人體津液代謝關(guān)系密切。若少陽樞機(jī)失利，氣機(jī)升降失常，三焦水道不調(diào)，則會出現(xiàn)氣津代謝方面的障礙，導(dǎo)致氣血津液不能正常流通而濡潤機(jī)體，使官竅、肌膚失于滋潤，甚至因氣津不行而血瘀、痰凝，引起筋脈痹阻，臟腑損傷，成為“燥痹”。

1.2太陽營衛(wèi)失和，津枯燥生成痹太陽主表，統(tǒng)攝營衛(wèi)，職司衛(wèi)外。衛(wèi)氣源于水谷之悍氣，行于脈外，如《靈樞·本藏》謂衛(wèi)氣有“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)合”的作用。營氣源于水谷之精氣，行于脈中，化生血液，營養(yǎng)全身。營衛(wèi)之間相互依存，相互制約。營衛(wèi)調(diào)和則氣血調(diào)和，筋脈調(diào)和，五臟調(diào)和。如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“血和則經(jīng)脈流行，營覆陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)滑利”、“衛(wèi)氣和則分解滑利，皮膚調(diào)柔，腠理緻密矣”。若營衛(wèi)不和，或運(yùn)行失常，或衛(wèi)強(qiáng)營弱，或衛(wèi)氣失監(jiān)，皆能導(dǎo)致正虛邪入，外燥襲人，津液損耗，或營陰受病，津枯燥生，氣血瘀滯，血脈痹阻，成為燥痹。

此外，三焦氣化與營衛(wèi)的生成、運(yùn)行、輸布關(guān)系密切?！鹅`樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！币虼?，若少陽樞機(jī)不利，三焦氣化失司，則能導(dǎo)致營衛(wèi)失和，津枯燥生而成痹。

2　臨證辨析

太陽主表，少陽為樞，太少二經(jīng)合病，或然癥多，病情復(fù)雜，變化多端。臨證思辨，需謹(jǐn)守病機(jī)。首先當(dāng)抓住津液枯澀之“燥”象，是為辨病。孔竅干澀，或口舌干燥，或雙目干澀，或鼻干、齒腐；因燥致痹，或肌膚不仁，或支節(jié)煩疼。其次當(dāng)抓住少陽樞機(jī)不利，營衛(wèi)氣血失和的病機(jī)。邪郁少陽，樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，或口苦，或心煩，或焦慮，或情緒低落；氣化不行，或口渴，或小便不利；氣機(jī)升降失常，或頭昏，或目眩，或耳鳴，或失眠，或腹中痛，或干嘔，或便溏。營衛(wèi)失和，或微惡寒，或惡風(fēng)，或自汗，或發(fā)熱，或晝不精、夜不暝，或心悸。

2.1通利三焦以治燥對燥痹之太少合病，治療上主張“治燥”，助以“潤燥”。治燥，需通調(diào)三焦水道。三焦通利，則津液自和。柴胡桂枝湯方以小柴胡和樞機(jī)，調(diào)水道。其中柴胡、生姜辛、散而升清陽，黃芩苦、降而清郁火，半夏辛、燥而散痰濁，三藥相配，辛開苦降，升清降濁，使氣機(jī)暢達(dá)，三焦通利，津液輸布有道。方中黨參、大棗、甘草益氣健脾，使津液化生有源，益氣生津以潤燥，更可助以麥冬、天冬之屬，滋陰潤燥。

2.2調(diào)氣和營以通痹痹者，痹阻不通，不通則不仁，不通則疼痛。《證治百問》云：“大凡痹氣唯營氣受之，營氣行經(jīng)絡(luò)血脈之中故也?！焙蜖I行血是治痹的法則，而行氣亦是治痹之法[2]。柴胡桂枝湯方以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，暢行氣血。其中桂枝辛溫，溫經(jīng)通陽，以調(diào)氣；白芍酸苦微寒，斂陰生津，以和營，二者一辛一酸，一散一斂，調(diào)和營衛(wèi)，通痹止痛。

縱觀柴胡桂枝湯全方，太少并治，使三焦通利而正氣和，營衛(wèi)流行而燥痹解。

3　驗(yàn)案舉隅

楊某，女，48歲，2016年3月16日初診。訴口干、眼干3年。2016年2月16日在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院查ANA陽性，抗SSA抗體陽性，抗SSB抗體陽性，血沉48 mm/h，診斷為“干燥綜合征”。口服潑尼松20 mg/d，羥氯喹、白芍總甙等，經(jīng)治療后癥狀改善不明顯?，F(xiàn)癥見：口干思飲，鼻腔干燥，眼睛干澀疼痛，雙手指關(guān)節(jié)疼痛，肩背疼痛?；疾∫詠硇臒?，多慮，思慮甚而口干苦，汗出，怕冷，乏力，納食不香，失眠，二便調(diào)。既往有膽結(jié)石10余年，子宮切除術(shù)后6年。中醫(yī)查體：神志清楚，雙目少神，目眥紅赤，面色偏黃，口舌乏津，猖獗齒，頸軟，未見青筋暴露，胸廓對稱，虛里跳動應(yīng)手，腹部平坦，柔軟，未捫及痞塊，四肢關(guān)節(jié)無畸形，雙下肢無水腫，舌質(zhì)淡紅苔白，脈細(xì)弦。四診合參，本病屬太少兩經(jīng)合病，是少陽樞機(jī)不利，營衛(wèi)氣血不和，三焦水道不調(diào)，津枯燥生成痹。藥用柴胡桂枝湯化裁加減：柴胡15 g，酒黃芩15 g，法半夏15 g，黨參10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，麥冬10 g，大棗6 g，丹參15 g，桔梗15 g，甘草5 g。14劑，日1劑，煮取300 mL，分3次溫服。

2016年4月2日復(fù)診：經(jīng)柴胡桂枝湯化裁治療14劑，患者眼睛干澀疼痛、目眥紅赤有明顯改善，雙手指疼痛亦有減輕。現(xiàn)口干明顯，夜間尤盛，舌干如木。自覺乏力，氣短，眠差，心煩，納少，舌有裂紋，脈細(xì)弦。上方加黃芪15 g，合歡皮15 g。日1劑，煮取300 mL，分3次溫服。其后以本方隨證加減，治療半年，目前患者口干，眼干，雙手關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解。

按：患者以眼、口、鼻等清竅干燥伴雙手指疼痛為主要臨床表現(xiàn)，診斷燥痹明確。癥狀中有焦慮、煩躁而口苦，是氣機(jī)郁滯，少陽樞機(jī)不利之象；肩背疼痛，汗出怕冷，是太陽營衛(wèi)不和之征，故臨床辨證為少陽樞機(jī)不利，營衛(wèi)氣血不和之太少兩經(jīng)合病，治療當(dāng)太少兩解。處方以柴胡桂枝湯為基本方，和解少陽樞機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)氣血。此外，以麥冬養(yǎng)陰生津助以潤燥，丹參和血助以通痹，桔梗升浮，助肺以通調(diào)水道，龍骨、牡蠣育陰潛陽以安神。臨證可再針對具體情況，辨證施藥，使三焦水道通利調(diào)，津和液生痹除。

[1]婁玉鈐 . 中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社 ,2010:80-88.

[2]冮順奎. 伏邪理論與臨床[M]. 昆明：云南科技出版社，2007:200-201.