揚州大學醫(yī)學院中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學系腫瘤研究室，江蘇 揚州 225000

近年來，全球惡性腫瘤的總體發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢[1]，其中以消化道腫瘤尤為突出，我國惡性腫瘤的患病率和死亡率一直居高不下[2]，嚴重影響人民的健康。

劉延慶教授躬耕杏林數(shù)十年，在治療惡性腫瘤方面有豐富經驗，特別是對運用中醫(yī)藥治療腫瘤有個人的獨到見解?，F(xiàn)將劉延慶教授對消化道腫瘤的認識和用藥經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)認為正邪和虛實[3]是造成腫瘤發(fā)生發(fā)展的兩個重要原因。《素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“正氣不足，而后邪氣踞之?！薄锻庾C醫(yī)案匯編》云：“正氣虛則成巖。”可見正氣是維持人體生命活動與防治腫瘤的根本動力。當機體正氣不足，難以御邪時，易被邪氣所侵，即《素問·評熱病論》所謂的：“邪之所湊，其氣必虛?！泵鞔t(yī)家李中梓認為腫瘤辨治的一般規(guī)律應為：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣浸凌，正氣消殘，則任受補?！奔丛诓捎梅稣?或)祛邪的原則治療腫瘤時，既要注意在疾病變化過程中的不同階段所表現(xiàn)出的一般證候，又要注意在不同階段中所表現(xiàn)出的特殊證候，權衡機體與腫瘤之間的關系。

劉延慶教授認為腫瘤的發(fā)生發(fā)展與正氣虛損和邪毒內侵關系較密切，并提出了“癌毒[4]”的觀點。癌毒是導致腫瘤發(fā)生和發(fā)展的根本原因之一，既不同于六淫邪氣，也不同于一般的內生五邪和氣滯、血瘀、痰結等諸邪，而是由于機體臟腑功能失調、外感六淫、內傷七情、飲食不節(jié)、勞逸失度等多種因素綜合作用，影響了五臟六腑正常的生理功能，使人體精、氣、血、津液等物質運行失常,從而引起氣滯、血瘀、痰結、濕濁、熱毒[5]等病理變化，導致氣滯血瘀、痰濕凝聚、邪毒蘊結、正氣虧虛，進而產生的一類特殊毒邪。此外，中醫(yī)學認為足太陰脾經與足陽明胃經相互聯(lián)絡，互為表里。胃主受納，腐熟水谷，主通降，以降為和。脾主升清，若升清不能，則氣血生化無源。而消化道的惡性腫瘤多是由于脾胃虛弱，導致毒邪入侵。因此劉師提倡用扶正抑癌的原則來治療消化道腫瘤。

2 辨治經驗

2.1 扶正抑癌 在對消化道惡性腫瘤的治療上，中醫(yī)藥有明顯的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在：①促進手術恢復，防止或延緩腫瘤的復發(fā)和轉移；②減少放化療產生的毒副作用，提高療效；③緩解晚期腫瘤患者的臨床癥狀，延長其生存期[6]。劉延慶教授在消化道腫瘤的治療方面常用黃芪、熟地、當歸、萸肉、丹參、紅景天、墨旱蓮、半枝蓮等中藥扶正，提高人體的正氣以抵抗外邪；石上柏、半夏、南星、莪術、三棱、紅豆杉、白毛藤、野葡萄根、半枝蓮、白花蛇舌草、苦參、全蝎、烏梢蛇、白花蛇等中藥抑癌，直接攻毒以達病所。對不同的腫瘤患者，又按照中醫(yī)學“三因制宜”的原則，辨證論治，臨證加減。劉延慶教授通過多年臨床發(fā)現(xiàn)，胃癌早期多屬血瘀熱毒，常加用丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術、姜黃、蜂房、地鱉蟲、白花蛇舌草、半枝蓮以活血化瘀、清熱解毒；中期多屬陰虛有熱，常加用蒲公英、夏枯草、重樓、女貞子、旱蓮草、玉竹、赤芍以清熱滋陰；后期則多屬氣陰兩虛，常加用黃芪、太子參、白參、石斛、玄參、鱉甲、山慈菇以滋陰益氣。而大部分肝癌的患者表現(xiàn)為氣滯血瘀，早期以氣滯為主，隨著病情進展，血瘀征象加重，故劉延慶教授在治療中注重理氣兼活血，常應用三棱、莪術、丹參、赤芍、平地木、三七、王不留行以理氣活血，祛瘀生新，恢復氣血運行。

2.2 注重兼證 腫瘤患者除重視扶正治療外，還應當注重兼證的治療?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“噎膈之癥，必有瘀血、頑痰、逆氣?！惫示貌○鲅嗵︷鲎险?，常用三棱、莪術、桃仁、紅花活血化瘀；頑痰盛者，常用海蛤殼、瓦楞子化痰消積；氣逆上沖者，常用旋覆花、代赫石降氣鎮(zhèn)逆；熱盛津傷者，常用白花蛇舌草、菝葜、半枝蓮、山慈菇、白英清熱解毒，和胃降逆。食管癌患者因氣、痰、瘀交結，阻隔于食道，常有呃逆嘔吐、嘈雜反酸等胃氣上逆的癥狀。因此劉師在食管癌的治療中將“化痰下氣”貫穿始終[7]，善用陳皮、青皮、木香、厚樸等理氣行氣的藥物，使氣機升降和順，推動水濕運行，則痰無以為生。同時配伍鍛牡蠣、海螵蛸、桑螵蛸等制酸止嘔。若心煩則加焦山梔、川連；失眠則加酸棗仁、合歡皮、首烏藤、茯神；因化療藥物的使用，納谷不香則加焦楂曲、炒谷麥芽、雞內金，皮膚瘙癢則加地膚子、赤芍[8]。

此外，針對血液高凝狀態(tài)，多用三七、蒲黃、茜草、赤芍、生地等涼血活血；針對白細胞數(shù)目減少，給予紅景天、當歸、熟地、何首烏等補氣補血；針對膽紅素、轉氨酶升高者，酌情加大黃、茵陳、貫眾、五味子、雞骨草等降酶保肝之品。

2.3 調節(jié)體質 對于晚期體質較弱的腫瘤患者，在運用地龍、僵蠶、全蟲等蟲類藥時，減輕用量，合理配以扶正藥物，做到扶正與抑癌共治之。在癌癥的轉移防治中，中醫(yī)學認為要“先安未受邪之地”，即認為癌癥最易攻擊人體虛弱的部位。因此劉師在治療原發(fā)腫瘤的同時，常會兼顧對轉移部位或疑似或可能轉移部位的治療，加強人體對腫瘤的防御功能，提高患者生存質量，減少并發(fā)癥。例如食管癌患者易出現(xiàn)淋巴結轉移、肝轉移及肺轉移。故淋巴結轉移者為痰濕流注，治當加百部、海藻、地龍，加強化痰祛濕的作用；肝藏血，肝轉移者多見血虛，治當加白芍、當歸、萸肉，加強補肝血的作用；肺主氣，為儲痰之器，肺轉移者表現(xiàn)為痰濕不化、氣陰不足，多用黃芪、百合、麥冬、白英、煅海浮石，加強化痰散結、補氣養(yǎng)陰的作用。若患者多臟腑轉移，則提示元氣大虛，多用十全大補丸以大補元氣。劉師在對食管癌患者采用藥物治療外，對體質較差、氣虛乏力的患者常建議患者進食鱔魚湯[9]，調補氣血。

2.4 特殊用藥 在治療腫瘤中，劉延慶教授習慣使用紅豆杉、紅景天兩味藥。原菲等[10]通過對紅豆杉多糖成分進行分離研究發(fā)現(xiàn)其具有抗腫瘤的作用，姜建偉等[11]研究表明紅景天的抗腫瘤機制雖尚不清楚，但對腫瘤有一定的治療作用。整個消化道腫瘤在扶正抑癌的同時，還要注意對脾胃功能的調治，加陳皮、茯苓、霍香、佩蘭、草果、蒼術、白術、生苡仁、姜半夏等以健脾益氣。

對于腫瘤患者，劉延慶教授常囑患者另服三七粉,晨服 3 g。三七中的有效成分三七總皂苷(PNS)可通過直接殺死腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞的生長或轉移，誘導腫瘤細胞調亡，增強和刺激機體免疫功能等起到抗腫瘤的作用[12]。可燕等[13]通過裸鼠尾靜脈成瘤實驗表明，三七根和三七花總皂苷具有抗腫瘤細胞誘導血小板聚集的能力，具有潛在的抗腫瘤血行轉移能力?！侗静菥V目新篇》記載：“三七根，止血之神藥也。無論上、中、下之血，凡有外越者，一味獨用亦效，加入于補氣補血藥中則養(yǎng)神”。王珍等[14]研究表明，三七素可能影響大鼠的凝血系統(tǒng)、血小板聚集和纖溶系統(tǒng)，以提高血漿纖維蛋白原，促進血小板第 I 相和第 II 相的聚集，抑制纖維蛋白溶解、形成血栓而達到止血的作用。

2.5 飲食調暢 對于消化道腫瘤的患者更要注意飲食的調控。劉師認為腸癌的發(fā)生也多與肆食油甘肥膩有關，結直腸癌患者在飲食上應當注意清淡，不要攝入過多的高脂飲食，多吃膳食纖維豐富的蔬菜，如韭菜、芹菜、白菜、蘿卜等，可刺激腸蠕動，增加排便次數(shù)，提高患者的生存質量。

此外，劉延慶教授認為從情志入手，改善患者的心理狀態(tài)，可改善腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉歸。適量適宜的運動，加上合理的膳食，能夠提高機體對疾病和外界環(huán)境的抵抗和適應能力。

3 病案舉隅

患者，男，68歲。2016年3月2日因上腹部飽脹不適于揚州市第一人民醫(yī)院檢查，胃鏡病理示：(胃底)腺癌，(距門齒40 cm)腺癌。遂于2016年3月8日在該院行根治性全胃切除術。術后病理：(全胃)腺癌，低-中分化，侵及全層，可見脈管內癌栓，上下切緣未見癌累及，第12組淋巴結、胃大彎淋巴結(0/2,0/7)，胃小彎淋巴結(10/20)。術后全腹部CT平掃：1、胃癌術后改變，吻合口下方壁稍后；2、肝臟鈣化灶；3、左腎上腺稍粗；4、雙腎小囊腫；5、腸系膜周圍淋巴結增大；6、前列腺增生、鈣化；7、盆腔少許積液；8、L2椎體壓縮性改變；9、兩肺少許陳舊性病灶。2016年4月6日予替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑化療一周期，后因替吉奧過敏，4月28號改予卡培它濱聯(lián)合奧沙利鉑化療一周期，過程順利。2016年5月19日復查胸部CT示：1、胃癌術后改變，吻合口下方壁稍后；2、肝臟鈣化灶；3、左腎周圍滲出；4、雙腎小囊腫；5、左腎上腺稍粗；6、腸系膜周圍淋巴結增大；7、前列腺增生、鈣化；8、盆腔積液；9、L2椎體壓縮性改變；10、兩肺少許陳舊性病灶；11、肺氣腫，肺大皰。較前片左腎周圍高密度影為新增，盆腔積液增多，且肌酐偏高考慮為腎功能不全，經腎內科治療后好轉，后停止化療。癌胚抗原：5.54 ng/mL糖類抗原199：19.9 U/mL。

患者此時為胃癌術后化療后，病情穩(wěn)定，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咳嗽咯痰，無胸悶心悸，無腹脹腹痛腹瀉，稍乏力，納谷尚可，二便調，夜寐尚安，舌淡紅、苔薄白，脈弦。遵“扶正抑癌”原則，擬健脾益氣，化痰利濕為治法，處方：黃芪30 g，熟地15 g，當歸10 g，五味子6 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，藤梨根30 g，白毛藤30 g，雞血藤30 g，野葡萄根30 g，黃精15 g，石見穿30 g，制南星15 g，大貝母15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，枳殼10 g，蘇梗10 g，炙甘草3 g，紅景天15 g。14 劑。每日1劑，水煎，早晚2 次溫服?；颊邎猿址弥兴幹两?，以上方為基礎，隨證加減，未訴特殊不適。2016年8月11日查胸、腹部CT示:胃癌術后改變，胸、全腹部未見明顯轉移征象。腫瘤標志物:AFP、CEA、CA125、CA199、CA50正常?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，至今已近1年。

按語：劉延慶教授將 “扶正抑癌”貫穿胃癌治療的始終，在健脾益氣、化痰利濕、解毒散結的基礎上，依據(jù)患者的不同治療階段，按照整體觀念以辨證施治。初診扶正固本為主，兼予解毒抗癌。黃芪、熟地補氣健脾，當歸、山萸肉扶助正氣，枸杞、菟絲子滋補肝腎，枳殼、蘇梗順氣化痰；白毛藤、野葡萄根解毒抗癌，藤梨根、石見穿、淫羊藿祛風除濕，五味子養(yǎng)陰固精，雞血藤活血化瘀，黃精補脾益氣，制南星、大貝母散結消腫，枳殼理氣寬中，炙甘草調和諸藥。諸藥相合，既能針對疾病的主要病機，又能發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢，從而起到事半功倍的療效。以上方為基礎，隨證加減，患者至今服藥已近1年，目前病情穩(wěn)定，精神尚可。