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(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210000)

金元四大家之一的李杲(李東垣)首創(chuàng)“陰火”論，并進(jìn)行了詳實(shí)繁復(fù)的論述，在其著作中有關(guān)“陰火”的論述多達(dá)43 條，所涉臟腑、證候、論治各有不同，以致于后世醫(yī)家對(duì)此各有見解且爭(zhēng)論不休。筆者對(duì)這一問題進(jìn)行了梳理與研究，對(duì)“陰火”實(shí)質(zhì)進(jìn)行了如下理論探討。

1 “陰火”源藪與各家爭(zhēng)議

“甘溫除熱”法始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》而彰于李東垣[1]，即經(jīng)所謂“勞者溫之，損者益之”，李東垣所謂“心火者，陰火也”[2]，自此李東垣將“陰火”這一概念明確提出，闡述其中病機(jī)，并確立了“甘溫除熱”法的歷史地位。后世醫(yī)家對(duì)“陰火”也多有發(fā)揮，尚有“陰虛發(fā)熱”說(shuō)、“水寒離位”說(shuō)與“水涸離位”說(shuō)(統(tǒng)歸于“相火離位”說(shuō))、“氣虛發(fā)熱說(shuō)”和“‘陰火’非火”說(shuō)。

1.1 陰虛發(fā)熱

吳謙[3]指出：“至若勞倦形衰氣少，陰虛而生內(nèi)熱者，表證頗似外感，惟東垣知其為勞倦傷脾，谷氣不勝，陽(yáng)氣下陷陰中而發(fā)熱，制補(bǔ)中益氣之法”，其熱是源于氣不足而營(yíng)血無(wú)以生化，損及脾腎二陰而陰火上沖。血能載氣，若陰血不足便導(dǎo)致正常之氣不能融于陰血之中，外越而為火，故“陰虛發(fā)熱”說(shuō)的是陽(yáng)氣與陰液之間因陰液不足，導(dǎo)致彼此不能制衡而使得陽(yáng)氣發(fā)越的現(xiàn)象，而“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分……是龍之因水盛而游，非龍之不潛，而反其?！创丝晌蛴盟幹胤鲫?yáng)抑陰也”[4]，即陽(yáng)虛陰盛亦會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣外越而為火，非獨(dú)陰虛也。

1.2 相火離位

趙養(yǎng)葵[5]指出：“此乃水中之火，龍雷之火也……每當(dāng)濃陰驟雨之時(shí)，火焰愈熾，或燒毀房屋，或擊碎木石，其勢(shì)誠(chéng)不可抗，惟太陽(yáng)一照，火自消滅，此得水則熾，得火則滅之一驗(yàn)也”，源于“陰氣在下，龍雷不能安其身而出于上”，即腎中水火失衡，相火不能潛伏而離位上越，稱為“水寒離位”；朱丹溪[6]說(shuō)：“動(dòng)而為火者也，此皆謂之相火”“火起于動(dòng)……煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”，此稱“水涸離位”。相火寄于肝腎，貴在守本位而司輔佐之職，越俎代庖勢(shì)必引起災(zāi)病，故相火離位說(shuō)的是因寒也好、因水涸也罷，相火不能自持脫離本位，代君行令之象；而“升陽(yáng)散火湯……郁遏陽(yáng)氣于脾土之中，并宜服之”[2]417，這說(shuō)明并非僅有相火離位而為火，陽(yáng)氣郁遏脾土亦能成火。

1.3 氣虛發(fā)熱

部分醫(yī)家持“氣虛發(fā)熱說(shuō)”：“陰火上沖……皆脾胃之氣不足所致也”[2]414，治以補(bǔ)中益氣湯；“參術(shù)調(diào)中湯瀉熱補(bǔ)氣”[2]417。中氣為居于中位的正氣，司斡旋之職，主升清降濁，若氣虛甚或氣陷，使得中軸溫養(yǎng)之氣攜水谷之氣下陷爭(zhēng)于下焦，諸熱象現(xiàn)，故氣虛發(fā)熱說(shuō)的是氣不足以履行升清本職而下陷為患之象；但如上文述，血虛、陽(yáng)郁亦可致發(fā)熱，治以升陽(yáng)散火湯，非獨(dú)氣虛而已。

綜上所述，自李東垣提出“陰火”的概念以來(lái)，后世醫(yī)家有關(guān)“陰火”的論述諸多，主要有以上3種說(shuō)法，但任何一種說(shuō)法均不足以完整表達(dá)“陰火”的內(nèi)涵，而其共同的特點(diǎn)是氣不自立于本位，不履本職，非位之氣郁而成“火”。

2 “陰火”的本質(zhì)

2.1 “陰火”當(dāng)是“火”

談到“陰火”，就不得不說(shuō)一說(shuō)“陰陽(yáng)”“水火”這2組詞。在中醫(yī)學(xué)及古代哲學(xué)中，“陰”與“陽(yáng)”相對(duì)，“水”與“火”相對(duì)。正如老子言：“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)”“有無(wú)相生”，陰陽(yáng)一刻都分離不得，水火亦是如此，即陰陽(yáng)水火相對(duì)而存在。

中醫(yī)學(xué)中很重要的一個(gè)思維方式便是取類比象，概言之即具潤(rùn)下之性為水，具炎上蒸騰之性為火，水與火相對(duì)而生，非余國(guó)俊[7]所說(shuō)“‘陰火’非火”；“陰火”亦是火，是“火”便與“水”相對(duì)而存在，這一點(diǎn)勿庸置疑。但“陰火”實(shí)際上是人體內(nèi)之氣所化(后文詳述)，是虛火，并非外來(lái)邪氣，調(diào)理得當(dāng)仍可歸于正化；且虛火本就具有郁結(jié)或漂泊之性，非用潤(rùn)下之“水”便可以直接消除。

鄭欽安[4]在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ば颉分姓f(shuō)：“余沉潛于斯二十余載，始知人身陰陽(yáng)合一之道?！弊浴秲?nèi)經(jīng)》問世以來(lái)，陰陽(yáng)辨證便是首要辨證方法，而陰陽(yáng)作為一個(gè)抽象概念非肉眼可見，古圣賢便以可見之水火作為辨別陰陽(yáng)的標(biāo)志。正如經(jīng)云：陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之綱紀(jì)……水火者，陰陽(yáng)之征兆。水火是陰陽(yáng)之征兆，就是說(shuō)通過(guò)觀察“水”與“火”的情況而感知體內(nèi)“陰”與“陽(yáng)”的狀態(tài)。而陰陽(yáng)本身就具有無(wú)限可分性，“把火分出陰陽(yáng)，即陰中之陽(yáng)和陽(yáng)中之陰，自是言之有據(jù)，順理成章”[8]。若將陰陽(yáng)比于日月，當(dāng)空驕陽(yáng)雖有萬(wàn)丈光茫，高懸之月亦有皎皎之光，能說(shuō)月光非光？歷來(lái)雖無(wú)“陽(yáng)火”之名，但自李東垣將“陰火”理論正式提出之后，便使得中醫(yī)學(xué)對(duì)“火”的各種來(lái)源認(rèn)識(shí)更加清楚明了。

2.2 “陰火”與“元?dú)狻?/h3>

李東垣謂：“心火者，陰火也，起于下焦……火與元?dú)獠粌闪ⅰ盵2]439，這是就生理病理情況而言。元?dú)庠谏砬闆r下是人體正氣，寄于臟腑之中，是人體生命之源，而當(dāng)它由于外邪侵犯或者臟腑功能減退不足以使其履行本職而移居它位時(shí)便成為有余之氣，漸形成火，此時(shí)它已非元?dú)舛蔀椴±砬闆r下的邪火；反之，若元?dú)庾銐驅(qū)ⅰ瓣幓稹毕录{為護(hù)衛(wèi)人體之氣時(shí)，所謂的邪火亦將不復(fù)存在，故“火與元?dú)獠粌闪ⅰ薄?/p>

2.3 “陰火”非純寒之藥所能折之

“陰火”既是“火”，那么是否可以根據(jù)“熱者寒之”的原則苦寒直折呢？李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中說(shuō)：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長(zhǎng)之令不行，則無(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi)，不任風(fēng)寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也。然而與外感風(fēng)寒所得之證頗同而理異。內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷外為有余，有余者瀉之；傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之……內(nèi)傷不足之病，茍誤認(rèn)作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也?！峨y經(jīng)》云：實(shí)實(shí)虛虛，損不足而益有余，如此死者，醫(yī)殺之爾！然則奈何？惟當(dāng)以甘溫之劑補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈……蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補(bǔ)中益氣湯?！庇缮衔目芍?，李東垣之“陰火”雖有“不任風(fēng)寒”之象，但畢竟是由“內(nèi)傷”而致，治當(dāng)以甘溫補(bǔ)中，升陽(yáng)瀉火。若妄用苦寒之藥瀉之，則難免犯“實(shí)實(shí)虛虛”之誤，導(dǎo)致“醫(yī)殺之爾”！

綜上所述，“陰火”當(dāng)是火亦可灼液傷津，一樣炎上燔灼，致人口干口渴，只是此火不似實(shí)火非苦寒之藥可解，需采用火郁發(fā)之、潛降諸法使非位之火歸位。誠(chéng)如老子說(shuō)：“無(wú)名萬(wàn)物之始也，有名萬(wàn)物之母也?！崩顤|垣提出“陰火”一詞是為了區(qū)別于真正的陽(yáng)盛所生之火，且對(duì)此類火作出了定義：所謂的陰火，一辨病起于身體內(nèi)部，二辨病由虛而致正氣非位而生，與火熱壯實(shí)之火不同。

3 “陰火”當(dāng)論為“非位之氣”

陰陽(yáng)相依相傍，不可須臾離也，人體真氣升降出入，運(yùn)行于各個(gè)臟腑，以通為順，滯則易生“非位之氣”，郁而化成“陰火”。正如《飲食勞倦論》[2]414中所說(shuō)：“心火者，陰火也，起于下焦……心不主令，相火代之……脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位……脾胃之氣下流……則無(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi)”“升陽(yáng)散火湯……郁遏陽(yáng)氣于脾土之中，并宜服之?！庇秩纭镀⑽刚摗分兄^“先補(bǔ)其陽(yáng)，后瀉其陰，脾胃俱旺而復(fù)于中焦之本位，則陰陽(yáng)氣平矣”[2]450?？芍顤|垣所說(shuō)“陰火”當(dāng)是氣不守本位之后形成“非位之氣”，由此而產(chǎn)生“火”象，即《素問·五運(yùn)行大論》謂：“非其位則邪，當(dāng)其位則正?！?/p>

由此“陰火”可分為該升不升之火，如陽(yáng)氣被遏在本位過(guò)度停留之火，甚則陽(yáng)氣下陷之火；該降不降之火，如陽(yáng)不得陰制升而不降之火、妄動(dòng)上越之火?？傊?，就是陰陽(yáng)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中失于制衡而導(dǎo)致氣不歸本位而產(chǎn)生的邪火。人身諸氣皆有所寄之臟腑，正如彭子益在其圓運(yùn)動(dòng)學(xué)說(shuō)中所描述的人之真氣左升右降的過(guò)程：一身正氣由下元而發(fā)，經(jīng)中陽(yáng)斡旋上升，借肝之性上呈以奉養(yǎng)心君，順肺胃肅降之性下潛命門，以成氣之升降出入。故本文以圓運(yùn)動(dòng)理論按各臟加以論述例證。

3.1 肝之陰火

肝屬木，其性主升主動(dòng)，地氣上升為云，天氣下降為雨。經(jīng)云：“根于中者，命曰神機(jī)。神去則機(jī)息。根于外者，命曰氣立，氣止則化絕?！睆娜私瞪畷r(shí)，人之氣立便由天道打開，運(yùn)氣之太過(guò)與不足已然初成大局，因而會(huì)有臟腑功能氣血陰陽(yáng)的偏盛偏衰。如肝之功能過(guò)旺，那么升發(fā)之功能便旺盛，木旺火生，此屬實(shí)火，與肝陽(yáng)不足、陰囚陽(yáng)導(dǎo)致陽(yáng)氣不得升發(fā)所成之郁火不同，前者實(shí)火為患之時(shí)自然要清泄，而后者“陰火”卻宜升陽(yáng)以散郁火。

3.2 心之陰火

李東垣先生說(shuō)：“脾胃既衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者陰火也。[2]414”其產(chǎn)生機(jī)制有二，一是升降失常，相火上炎；二是肺胃失于斂降之職，心火熾盛于上，不衰于下，由此而成“陰火”之患[9]。心為君主之官，心火不明則相火代君行令。正如《內(nèi)經(jīng)》所言：君火以明，相火以位，主明則下安，主不明則十二官危?！端氖バ脑础穂10]亦云：“上熱者，此相火之逆也”，宜潛降相火之法。

3.3 脾之陰火

脾居中焦領(lǐng)樞紐之職，故其病有郁而成火或下陷為患。五臟六腑皆有元?dú)猓仟?dú)腎也。人體氣之輸布首需腎中元?dú)夤膭?dòng)，然后是脾胃的腐熟運(yùn)化作用，陽(yáng)氣性本上升，脾之清氣上升之時(shí)亦攜水谷而動(dòng)，若二者正常自是運(yùn)行無(wú)虞；若因飲食匱乏以非可食之物代之，或如當(dāng)今時(shí)代飲食不節(jié)，得不正之水谷入于脾胃，裹挾不足之脾氣而下，使得一者脾胃之氣下流，谷氣不得升浮使生長(zhǎng)之令不行。二者脾氣下流與腎氣相爭(zhēng)，一域不容二主，非位便是賊。三者下流之水濕同多余之火氣于下焦搏結(jié)，化為濕熱。顯然，脾氣非位于下焦而形成脾之陰火。以“益氣升陽(yáng)，甘溫除熱”為治則，甘溫除熱法即補(bǔ)中益氣湯，升陽(yáng)瀉火法即補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯，升陽(yáng)散火法即升陽(yáng)散火湯[11]。提升下陷之清陽(yáng)之氣，脾胃清陽(yáng)之氣升發(fā)則元?dú)獬渥悖幓鹱詽?。所謂“先補(bǔ)其陽(yáng)，后瀉其陰，脾胃俱旺而復(fù)于中焦之本位，則陰陽(yáng)氣平矣”[2]450。

3.4 肺之陰火

肺居高位主宣發(fā)與肅降，宣發(fā)衛(wèi)氣以溫分肉肥腠理而衛(wèi)外，肅降上極之君火而溫暖潤(rùn)澤諸臟，以成秋實(shí)之象，可以說(shuō)是新生之源泉。若脾胃之土不生肺金使肺氣虛弱，或相火上越所成“心之陰火”累及肺金，使得肺金不足以行宣降之職，余火滯留，便成肺之“陰火”。“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參、甘草次之”[2]414。《脾胃論·卷上·脾胃勝衰論》“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也……皆陽(yáng)氣不足，陰氣有余，是體有余而用不足也”[2]434，治宜升發(fā)陽(yáng)氣，因陽(yáng)旺則能生陰血，或以潛降之法兼瀉余火，復(fù)其宣發(fā)肅降之能。

3.5 腎之陰火

腎居下焦，水火之臟，相火寄居之所，水火之力充足均等便可相互制約，不致妄動(dòng)，且潛藏肺金肅降而來(lái)的陽(yáng)氣及血與津液補(bǔ)充人體的消耗。腎中之水火任何一方虛損均會(huì)導(dǎo)致虛火叢生，水不足則火不固，火不足則受水侵害不能自立于本位，再由他臟之邪侵占本位，使腎中之元陽(yáng)之火無(wú)立足地，外越而為害，故腎之陰火來(lái)源有脾氣下流所成之火，元陽(yáng)虛而不歸正化所成賊火，如“下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也；元陰不足所致相火妄動(dòng)”，即“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”[2]439，治宜下流者升提，虛越者補(bǔ)益潛藏。

4 結(jié)論

真氣至純至凈，容不得邪氣滋擾，在各臟腑經(jīng)絡(luò)中各有居處，各司其職。圓運(yùn)動(dòng)中左升部以陽(yáng)升為動(dòng)力，若陽(yáng)氣上升不及或本性不得舒展，則升清、溫養(yǎng)之功減弱，郁而形成“陰火”；若陽(yáng)虛不得以守其本位則發(fā)越于外，雖有余溫卻不得正途，使正反為邪不得其位，不得其用則其氣反郁滯而化火為害，在他處形成病象，即所謂“陰火”；右降部分以陰降為動(dòng)力，若動(dòng)力不足則使得該肅降之氣不得斂藏而成“陰火”。綜上所述，所謂“陰火”應(yīng)是人體內(nèi)因虛而致氣非位所生之火，治之當(dāng)以補(bǔ)益升提潛降諸法，使氣得正化，大道方行。