1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科,山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院保健科,山東 濟(jì)南 250014

陳澤濤教授系教授在三十多年診治老年失眠經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上認(rèn)為，應(yīng)用柴胡劑條達(dá)少陽治療該病效果好，但基于老年人多虛的特點(diǎn)，需在祛邪基礎(chǔ)上注意培補(bǔ)元?dú)狻９P者有幸跟隨陳澤濤教授侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其基于少陽辨證論治老年失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 陰陽不交是失眠總的發(fā)病機(jī)制

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載“失眠”的病名，如“不得臥”、“目不瞑”、“臥則驚”等。在《靈樞》中闡明了其病因病機(jī)：“陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑……”。

2 少陽為樞與失眠的相關(guān)性

2.1 少陽的內(nèi)涵 中醫(yī)根據(jù)陽氣的多少分為三陽：太陽、陽明、少陽，因此《素問·陰陽類論》中指出，“一陽”即為少陽。“少陽”的第二層內(nèi)涵為東方、屬木，為相火，因此其兼具木火兩種性用。

2.2 “樞”的含義 正確理解“開、闔、樞”的概念，對于少陽病的病因病機(jī)及治療具有重要意義。《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽之離合也：太陽為開、陽明為闔，少陽為樞”。太陽的開、陽明的闔均需要借助少陽樞機(jī)來轉(zhuǎn)動，樞機(jī)功能正常，人就不容易中病。

2.3 少陽經(jīng)脈循行與“樞”的相關(guān)性 足少陽在身體的兩側(cè)，足太陽走行于人之身后，陽明布于身體之前，少陽在兩側(cè)，正應(yīng)門樞之開合，這就是樞機(jī)的作用，因此，歷史上很多醫(yī)家善用柴胡劑來?xiàng)l暢樞機(jī)。

2.4 從子時一陽生、條暢樞機(jī)治療失眠的理論探討 就時辰而言，每天陰氣最盛之時為子時，基于陰陽的相互轉(zhuǎn)化理論，此時也是陽氣新生的開始。少陽始于子時，是陰陽轉(zhuǎn)化交接之時，常見樞機(jī)不利，在遇到子時癥狀明顯的疾病時，陳澤濤教授常常以柴胡劑為主方，以和解少陽、條暢樞機(jī)，使陰陽消長變化趨于自然而祛病。

2.5 從少陽病提綱證來看失眠及樞機(jī) 常年失眠癥患者，尤其是老年人，常有口苦口臭、嗓子干、頭痛眩暈表現(xiàn)。此既是少陽證之“口苦、咽干、目?！?；其理論依據(jù)：苦為火之味，干者火之性，眩為風(fēng)、火之常見癥狀；因此這三個失眠癥常見癥狀與少陽(木)之相火相關(guān)。其次，口苦、咽干、目眩主要涉及口、咽喉、目三竅，它們有一個共同的特點(diǎn)，就是開合性，與少陽之樞機(jī)相呼應(yīng)。

2.6 從少陽病欲解時來診治失眠 部分失眠癥患者，夜間入睡容易，但凌晨三四點(diǎn)醒來后難以再次入睡。這體現(xiàn)了少陽病的欲解時(寅卯辰)與欲劇時的辯證統(tǒng)一關(guān)系，因?yàn)樽陨頍o法元真通暢，無法在欲解時靠自身正氣改善癥狀，故反而會在寅卯辰時出現(xiàn)癥狀加重，這也是陳澤濤教授認(rèn)為老年人多虛，需要在攻邪之時補(bǔ)虛的立論依據(jù)所在。寅卯辰從年干上來講就是屬于春三月，屬木，木性喜條達(dá)，氣機(jī)舒暢則少陽樞機(jī)暢通，而氣機(jī)郁滯，樞機(jī)不利，在寅卯辰時常會有機(jī)體不適，如果選用柴胡劑為主方和解少陽，可以收到事半功倍的效果。

3 柴胡類方治療失眠的臨床應(yīng)用

3.1 病案1 老年男性，65歲，就診時間：2016年10月13日。兩年前因工作原因，操勞過度加之愁悶思慮，開始凌晨3點(diǎn)多容易醒來而難以再次入睡，伴有左側(cè)偏頭痛，近幾個月病情加重，甚至剛睡即醒， 并且發(fā)作時伴有惡心頭暈，尤其在情緒激動的時候癥狀更劇。西醫(yī)檢查未見明顯異常，后求助于中醫(yī)，在多家醫(yī)院先后應(yīng)用天麻鉤藤飲、朱砂安神丸等中藥調(diào)理，均效果不明顯?？桃姡阂仔讯y以再次入睡，胸部滿悶，口苦心情不暢，時有左側(cè)偏頭痛喜嘆息，不欲飲食，大便略干，舌偏紅，舌體暗苔黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷為不寐、頭痛。證屬少陽氣機(jī)不利，郁火內(nèi)生。治宜和解少陽，兼以祛火安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡30 g，黃芩9 g，清半夏9 g，黨參30 g，生龍骨30 g(先煎)，炙甘草9 g，生牡蠣30 g(先煎)，茯苓10 g，石菖蒲9 g，枳殼9 g，竹茹9 g，生姜5片，大棗4個。7劑，日1劑，煎服方法嚴(yán)遵古訓(xùn)，囑其熬至20 min去渣再熬20 min。 2016年10月21日復(fù)診時患者自訴癥狀改善明顯，情緒較前為佳，仍時有偏頭痛，能睡3～5 h，脈弦長。予前方加川芎9 g，繼續(xù)服用5付。5天后患者訴每晚睡眠時間進(jìn)延長至4～5 h，其余癥狀悉除，舌淡苔薄膩，脈弦。陳澤濤教授囑其按二診方繼服5劑以固療效。

按：本案患者年老體弱，操勞過度，加之愁悶氣結(jié)，少陽樞機(jī)不暢，少陽兼木兼火，容易氣郁化火，內(nèi)擾心神，發(fā)為失眠；郁火上擾清竅，故見頭昏身重、偏頭痛，舌脈均為少陽病柴胡證的表現(xiàn)。而且本案患者有凌晨3點(diǎn)多容易醒來而難以再次入睡這一特征性的少陽病欲解時-欲劇時的癥狀，故予柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，條達(dá)樞機(jī)，兼以安神潛陽定志，而其中重用黨參以補(bǔ)氣生津。

3.2 病案2 老年女性，58歲，就診時間：2017年5月8日?；颊呓?年來出現(xiàn)入睡困難伴有盜汗，每次醒來自覺衣物被褥均潮濕不堪，近6個月來加重，入睡前輾轉(zhuǎn)反側(cè)，需借助佳樂定等藥物才可入睡，且自覺時冷時熱，入睡2～3 h后，凌晨1時許又易驚醒，心中苦悶，自覺心悸，顛倒懊惱，口干口苦，大便調(diào)，舌尖紅苔少，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為不寐，證屬少陽相火上炎，陰虛津虧。治以和解少陽，養(yǎng)陰寧心清熱，方用小柴胡湯合百合地黃湯加減：柴胡25 g，黃芩9 g，清半夏9 g，珍珠母30 g(先煎)，茯神12 g，黨參9 g，炙甘草9 g，生地黃15 g，百合30 g，生姜5片，大棗4個。煎服方法嚴(yán)遵古訓(xùn)，囑其熬至20 min去渣再熬20 min。10劑，日1劑，水煎服。2017年5月19日復(fù)診時患者訴入睡后盜汗及凌晨驚醒癥狀減輕，且能較快入睡，多夢、心煩、口干口苦等癥狀亦好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。前方加浮小麥30g，繼服10劑。2017年5月30日復(fù)診訴心煩口苦，煩躁易怒，潮熱盜汗明顯好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄，脈弦，已經(jīng)無需口服安眠藥物，囑其囑其按二診方，繼服7劑以鞏固療效。

按：患者為老年女性，是典型的更年期綜合征合并失眠，其常年家庭壓力大，易焦慮，肝膽失于疏泄調(diào)達(dá)，樞機(jī)不暢，郁久化火，傷及陰血，加之患者正處老年，婦女七七天癸竭而陰精日漸不足，該類患者容易出現(xiàn)少陽相火上炎而導(dǎo)致的心中苦悶、寒熱往來、舌紅苔少等。而且本例患者還有一特征性的表現(xiàn)：子時癥狀加重，表現(xiàn)為容易驚醒，這就是樞機(jī)不利，少陽不能正常鼓動起復(fù)之表現(xiàn)。因此本案予小柴胡湯合百合地黃湯加減治療，對于更年期女性，陳澤濤教授常用小柴胡湯和解少陽樞機(jī)，安神定驚，針對本例患者陰虛內(nèi)熱的情況，加用百合地黃湯、浮小麥養(yǎng)陰清熱而寧心止汗。

4 小結(jié)

陳澤濤教授認(rèn)為，老年人因臟腑功能衰竭，陰陽失調(diào)，氣虛血瘀，虛實(shí)夾雜，調(diào)暢少陽樞機(jī)是治療失眠的重要方法。而現(xiàn)代人生活工作壓力大，其失眠多與精神狀態(tài)密切相關(guān)，既是樞機(jī)不利。樞機(jī)一個很重要的特點(diǎn)就是喜條達(dá)而惡郁結(jié)，氣機(jī)郁滯而容易失眠；第二層是少陽為相火，相火被郁，火性炎上容易出現(xiàn)頭面部循經(jīng)癥狀，而火熱內(nèi)耗傷陰，加之老年人天癸竭而陰精日漸不足，更容易出現(xiàn)陰虛火旺的癥狀。以上既是從少陽論治失眠的理論合理性。而少陽柴胡和解劑的熬制方法也是有其特殊之處，需注重其“去渣再煎”，清代著名醫(yī)家徐靈胎說：“再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來出入?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究也已經(jīng)指出，這種煎熬方法可以使其中的柴胡甙濃度更高，藥效更好[1,2]。同時陳澤濤教授指出臨床治療貴在辨證論治，切忌以偏概全，拘泥死板，要注意靈活用藥。

[1]范輝,王欣,蔣海強(qiáng),等.小柴胡湯去滓再煎對抗炎功效的影響[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2011 (3):273-273.

[2]王凱, 呂長遙,梁超.從“緩氣厚味”探討小柴胡湯“去滓再煎”的機(jī)理[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016 (3):98-100.