廣西壯族自治區(qū)梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543002

腦梗死是高致死率、高致殘率疾病，是目前人類疾病三大死亡原因之一。經(jīng)數(shù)據(jù)顯示[1]，大面積腦梗死存活患者占60%～80%，伴有失語(yǔ)、偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。腦水腫是大面積腦梗死常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。針對(duì)大面積腦梗死腦水腫臨床尚無(wú)特異性手段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用高滲性脫水藥治療，但是作用緩慢，費(fèi)用較高[2]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[3]，中醫(yī)湯藥對(duì)腦梗死后腦水腫具有一定的療效。本研究為探討大面積腦梗死腦水腫的有效治療方法，將星蔞承氣湯加減聯(lián)合甘露醇用于臨床治療中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年6月至2017年7月收治的64例大面積腦梗死腦水腫患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組32例。觀察組：男性19例，女性13例；年齡51～78歲，平均年齡(62.1±6.3)歲；梗死直徑4～12cm，平均(7.2±1.2)cm；合并糖尿病4例，合并高血壓8例，心臟病2例。對(duì)照組：男性18例，女性14例；年齡50～79歲，平均年齡(62.8±6.1)歲；梗死直徑4～13cm，平均(7.5±1.3)cm；合并糖尿病3例，合并高血壓9例，心臟病3例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡45～85歲；顱腦CT顯示梗死直徑>3 cm并累及2個(gè)以上解剖部位大血管主干供血區(qū)；梗死直徑>4cm，或者影響2個(gè)以上腦葉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24h死亡，或48h內(nèi)病情急劇變化者；嚴(yán)重感染或合并血液疾病者；卒中病史。

1.2 方法 兩組患者入院后均根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》[5]接受腦梗死基礎(chǔ)治療，包括亞低溫保護(hù)、吸氧、呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗血小板聚集、清除自由基、控制血脂、血糖及血壓等，對(duì)中風(fēng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上使用20%甘露醇注射液(生產(chǎn)廠家：華仁藥業(yè)；規(guī)格：250mL∶50 g；批號(hào)：150238)125mL，每8小時(shí)1次，隨腦水腫程度增減劑量，使用7d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用星蔞承氣湯：全瓜蔞40 g，膽南星8 g，芒硝10 g(沖服)，生大黃12 g，羌活6 g。便秘而大便干結(jié)不甚者去芒硝，改元明粉浸生大黃6 g后煎服；氣滯者加厚樸10 g，枳實(shí)6 g；舌底脈絡(luò)迂曲，口唇暗紫者加紅花6 g，桃花6 g；躁動(dòng)不安者加石決明6 g，羚羊角6 g。全方煎煮至200 mL藥汁，每日2次早晚口服。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效：癥狀消失，顱內(nèi)壓下降>75%，神志清醒，CT顯示腦水腫減輕>75%；有效：患者臨床癥狀減輕，顱內(nèi)壓下降25%～75%，神志部分恢復(fù)，腦水腫減輕25%～75%；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，甚至加重。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②分別在治療1d、2d、7d時(shí)計(jì)算腦水腫體積、腦電圖(δ + θ) 波與(α + β) 波的比率(DTABR)、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。腦水腫體積：經(jīng)顱腦CT檢測(cè)，以多田式公式計(jì)算腦水腫體積[7]。Hs-CRP：抽取空腹靜脈血4 mL，經(jīng)3000r/min離心10min，取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)hs-CRP，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比 觀察組治療總有效率為87.50%，明顯較對(duì)照組65.63%高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后臨床效果對(duì)比 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組腦水腫體積、DTABR及hs-CRP水平對(duì)比 治療后1d，兩組腦水腫體積、DTABR及hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組治療后7d的腦水腫體積、DTABR及hs-CRP水平較治療后1d明顯下降(P<0.05)，觀察組治療后2d、7d的腦水腫體積、DTABR及hs-CRP水平均較治療后1d明顯下降(P<0.05)，且與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別時(shí)間腦水腫體積/mLDTABRhs-CRP/mg/L對(duì)照組(n=32)治療后1d12.58±3.611.24±0.3110.32±2.51治療后2d12.13±2.361.11±0.23?10.12±2.15治療后7d10.52±3.01?0.84±0.11?7.52±1.32?觀察組(n=32)治療后1d12.52±3.321.26±0.3210.36±2.32治療后2d10.32±2.34?#0.91±0.24?#8.01±1.84?#治療后7d7.21±1.32?#0.52±0.12?#5.02±1.23?#

注：與同組治療后1 d比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后2 d、7d比較，#P<0.05。

3 討論

大面積腦梗死是中老年人群多發(fā)病，是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈或皮質(zhì)支完全性卒中的誘因之一，可產(chǎn)生明顯腦水腫及顱內(nèi)壓上升現(xiàn)象，若未及時(shí)控制腦水腫及顱內(nèi)壓，可能發(fā)生腦疝，對(duì)患者生命造成威脅[8]。腦水腫是指腦組織內(nèi)水平衡被破壞，水分子大量聚集于細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，出現(xiàn)廣泛腦組織體積增大，造成顱內(nèi)壓上升，顱內(nèi)血流灌注下降，加重神經(jīng)細(xì)胞損傷[9]。因此，采取有效措施及時(shí)控制大面積腦梗死患者腦水腫進(jìn)展，可減輕神經(jīng)功能缺損程度，對(duì)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義。

甘露醇是臨床常用于腦水腫治療中的藥物，為強(qiáng)效高滲性脫水劑，其滲透壓為血漿的3～4倍，可迅速提高血漿滲透壓，使腦組織中多余水分轉(zhuǎn)移至血管，經(jīng)利尿作用排出體外[10]。有研究顯示[11]，甘露醇有強(qiáng)效自由基清除作用，可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜氧化，減輕遲發(fā)性腦損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，表明甘露醇聯(lián)合星簍承氣湯治療大面積腦梗死腦水腫效果優(yōu)于單用甘露醇，可快速減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

中醫(yī)認(rèn)為急性大面積腦梗死病位在腦，腦為元神之府，藏髓主神志，可調(diào)五臟氣血，統(tǒng)百骸之靈動(dòng)，故發(fā)病可致神昏、失語(yǔ)、偏癱等癥狀[12]。本病與火、虛、風(fēng)、痰等因素相關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，急性期以標(biāo)實(shí)為主，風(fēng)火痰瘀中，又以痰濁壅盛為中心，卒中后神機(jī)失用，臟腑失調(diào)，痰熱瘀滯，臟腑傳導(dǎo)不暢，且患者制動(dòng)，若過(guò)多使用脫水劑易致腸燥便秘，形成腑實(shí)證。腦卒中腦水腫治療應(yīng)以通腑泄?jié)岫徑饽X水腫。本研究使用星蔞承氣湯治療腦卒中后腦水腫，該方可使腑氣暢通，氣血輸布，通竅達(dá)絡(luò)，以致腦水腫得緩[13]。方中全瓜蔞可化痰散結(jié)，清熱理氣；膽南星可息風(fēng)解痙，燥濕化痰，兩藥結(jié)合能去痰濁之邪；生大黃能通腑化濁，清熱瀉火；芒硝可軟堅(jiān)散結(jié)，與生大黃配合可起滌蕩腸胃之效；加羌活，可取辛溫之性通督脈，達(dá)到宣郁開(kāi)竅，升舉清氣之效。大黃與羌活一開(kāi)一通，一升一降，能調(diào)和氣機(jī)，正對(duì)中風(fēng)病氣機(jī)逆亂，中焦升降失和[14]。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究顯示[15]，星簍承氣湯可抗自由基損傷，減輕腦組織水腫癥狀。本研究顯示，觀察組治療后，腦水腫體積與DTABR、hs-CRP均較對(duì)照組低，表明星蔞承氣湯加減聯(lián)合甘露醇具有相互協(xié)同作用。兩者作用機(jī)制不同，甘露醇脫水，星蔞承氣湯可降除腸胃痰熱積滯濕邪，防治內(nèi)閉，起到互補(bǔ)，增強(qiáng)治療效果作用。

綜上所述，星簍承氣湯聯(lián)合甘露醇治療大面積腦梗死腦水腫效果確切，可快速減輕腦水腫及顱內(nèi)壓，值得臨床推廣。

[1]張亞,劉藝,王珊珊，等.腦梗死后腦水腫的研究進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,6(3):331-333.

[2]黃德,謝向前,蒙澤明,等.高滲鹽水治療急性期大面積腦梗死的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(17):8-10,11.

[3]覃家敏,吳雪松.無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)重型腦損傷腦水腫變化的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,11(12):1846-1847.

[4]杜偉,龐長(zhǎng)河,薛亞軻，等.美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)《大面積腦梗死治療指南(2015)》解讀[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(1):2-5.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性腦 缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146.

[6]王桂紅,王擁軍.急性腦梗死的歐洲治療指南[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(腦血管疾病分冊(cè)),2001,9(2):101-103.

[7]張英杰,元小冬,吳宗武,等.無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)腦水腫監(jiān)測(cè)在腦出血患者臨床應(yīng)用探討[J].中華老年心腦血管病雜志,2017,10(12):1302-1305.

[8]于朝旭,孫實(shí)安,朱炎杰，等.補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合小劑量甘露醇對(duì)高血壓腦出血術(shù)后腦水腫患者的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,26(16):1789-1791.

[9]李琛.急性腦梗死患者血清高敏C-反應(yīng)蛋白水平與腦水腫嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[D].桂林：桂林醫(yī)學(xué)院,2013:1-58.

[10]李冬梅,張紅巖,張立新，等.依達(dá)拉奉與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用對(duì)大鼠腦梗死后腦組織內(nèi)水通道蛋白-4表達(dá)的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2015,5(10):1882-1885.

[11]陸蒂青,張冬云,閃海霞.甘露醇聯(lián)合地塞米松對(duì)感染性腦水腫患者相關(guān)指標(biāo)的影響[J].中國(guó)藥房,2017,28(24):3362-3364.

[12]于海燕,徐鳳超,朱薇，等.針刺聯(lián)合星蔞承氣湯對(duì)腦卒中大鼠血液流變學(xué)的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2016,25(5):849-851.

[13]王歡,林忠,袁京寧，等.吡拉西坦聯(lián)合甘露醇對(duì)老年腦出血后腦水腫的療效比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2016,16(30):5900-5903.

[14]周喜燕,李彬,呂以靜，等.星蔞承氣湯對(duì)缺血性中風(fēng)大鼠自由基代謝及腦水腫的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2016,25(5):846-848.

[15]王威.星蔞承氣湯對(duì)急性腦缺血 SIRS 期患者血清 D-乳酸水平的影響[J].西部中醫(yī)藥,2016,29(10):100-102.