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1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病防治研究所，安徽 合肥 230000

程國(guó)彭(1662～1735年)，字鐘齡，清代著名醫(yī)家。程氏認(rèn)為：“思貴專一，學(xué)貴沉潛”。其博采諸家之長(zhǎng)，歷時(shí)30余載將其臨證經(jīng)驗(yàn)思想著成《醫(yī)學(xué)心悟》。其中“火字解”、“醫(yī)門八法”、“寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)辨”、“雜病主治四字論”等學(xué)術(shù)思想，別開(kāi)法門，影響深遠(yuǎn)，為后世學(xué)者提供了眾多學(xué)習(xí)思路。對(duì)于內(nèi)傷喘證的論治，程氏多宗“諸病喘滿，皆屬于熱”之旨，從火熱立論，分虛實(shí)兩端對(duì)喘證進(jìn)行辨證治療。實(shí)者責(zé)之于肝、肺，虛者責(zé)之于腎?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇云：“腎脈直者，從腎上貫肝隔，入肺中，循喉嚨挾舌本。其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中”，揭示了肺腎相關(guān)。程氏認(rèn)為：“內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者”。其臨證治療內(nèi)傷喘證尤重腎中元陰元陽(yáng)。對(duì)于喘證病機(jī)方面，程氏著重于痰、氣、瘀、虛進(jìn)行辨治。程氏療喘往往從“本”論治，而非見(jiàn)喘平喘。茲將程氏辨治內(nèi)傷喘證之思想特色淺述如下。

1 表寒束熱，辛潤(rùn)平之

《類證治裁》云:“痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束，初失表散，邪留肺絡(luò)，宿根積久，隨感輒發(fā)”。素有伏痰，復(fù)感風(fēng)寒，外束肌表，肺氣壅塞，宣降失司，漸而成痰熱之證，亦有初伏痰熱者。程氏認(rèn)為肺為嬌嫩清虛之臟，最易受邪，畏寒惡冷怕痰。風(fēng)寒初起，引動(dòng)內(nèi)伏之痰熱，痰熱內(nèi)壅于里，隨氣并走于上，阻塞氣道，則喉中痰鳴有聲，胸隔煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆；風(fēng)寒外束則惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗。風(fēng)寒夾內(nèi)郁之痰熱，則舌邊尖紅，苔白膩稍黃，脈弦緊[1]。此屬寒熱錯(cuò)雜，表里同病，過(guò)用辛溫解表則助熱，多用寒涼清肅則助邪傷肺。在表之寒邪，壅閉肺氣，宜辛宣開(kāi)之；夙根在痰，肺喜潤(rùn)而惡燥，宜用清潤(rùn)之品祛之。《丹溪心法·喘論》云：“哮喘必用薄滋味，專主于痰”。程氏臨證以加味甘桔湯論治。方中桔梗辛平，開(kāi)宣肺氣；川貝母清潤(rùn)化痰；白前、百部質(zhì)潤(rùn)降氣化痰，于眾多潤(rùn)藥中少佐橘紅理氣寬中，化痰而燥性除；茯苓健脾以杜生痰之源。辛宣開(kāi)肺則表寒得散，氣機(jī)得暢，則郁熱可散；潤(rùn)藥袪痰，順和肺性，熱無(wú)所依，則痰熱得消。如若痰熱不盛亦可采用辛宣溫潤(rùn)之止嗽散宣利肺氣，化痰平喘。程氏認(rèn)為止嗽散“溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧”。肺氣得暢，痰液得消，肺宣肅功能恢復(fù)，則喘證自愈。

2 郁火上沖，疏而達(dá)之

肝主疏泄，肺主治節(jié)，肝肺調(diào)暢全身之氣機(jī)。伏痰宿肺，風(fēng)動(dòng)致喘，外風(fēng)主襲于肺，內(nèi)風(fēng)源于肝。平素憂思?xì)饨Y(jié)，郁怒化火，肝之郁火上沖，上逆侮肺，伏痰隨逆氣上擾，肺肅降不及，則發(fā)為喘證。表現(xiàn)為喘促，息粗氣憋，胸部脹悶，脈弦?！堆C論》云：“蓋人身氣道，不可阻滯……內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”。肺助心行血，肝主疏泄，藏血，肝郁化火，則易致氣滯血瘀，瘀血內(nèi)生是喘證反復(fù)發(fā)作的重要病理因素之一，特別是一些經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的患者，多責(zé)之于瘀血內(nèi)阻引起，而究其病根，即為肝肺之氣機(jī)失調(diào)[2]?！杜R證指南醫(yī)案》云：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血使升降得宜”。“木郁達(dá)之”，治當(dāng)疏肝解郁瀉火佐以活血。程氏臨證采用加味逍遙散治療肝火上逆之喘證。方中柴胡為君，性寒，疏發(fā)郁結(jié)之肝氣而無(wú)助火之虞；當(dāng)歸、白芍，質(zhì)潤(rùn)養(yǎng)血柔肝，活血除瘀，平抑肝之亢火，二者補(bǔ)肝之體用，君臣相合，合乎肝“體陰用陽(yáng)”之特性；牡丹皮辛，微寒，入肝經(jīng)血分，清肝經(jīng)郁熱，活熱壅之瘀滯；薄荷，辛涼發(fā)散，既能開(kāi)宣肺氣，又能疏行肝氣，配合柴胡暢通全身氣機(jī)，氣機(jī)得暢，郁火則消；梔子入三焦氣分，善于清透疏解郁熱[3]。喘證夙根在痰，肝郁不行，影響及脾，脾失去健運(yùn)，則易內(nèi)生痰濕，與肝經(jīng)郁火相合而成痰火之證。遂用茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣以防木侮生痰。諸藥合用，肝郁得疏，火熱得去，痰瘀得消，氣機(jī)得暢，則喘證得愈。

3 陰虛火炎，壯水制之

《醫(yī)碥》云:“腎精虧損，根本不固，使氣失攝納，出多入少，氣不歸根而發(fā)為腎喘證”。勞欲久病，腎陰虛衰，陽(yáng)失陰斂，虛陽(yáng)循經(jīng)上越，虛火邢金，灼液成痰，壅塞肺氣，則見(jiàn)喘促。臨床表現(xiàn)喘促頻發(fā)，為咽干口燥，顴紅煩躁，五心煩熱，盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。肺腎金水相生，腎陰虧虛，虛火上炎，耗傷肺陰，肺失其潤(rùn)，其本在腎?！端貑?wèn)·至真要大論》篇云:“諸寒之而熱者取之陰”。王冰注釋曰:“壯水之主，以制陽(yáng)光”。對(duì)此類陰虛火熱上炎之病證，程氏認(rèn)為“必滋其水”，方用六味地黃湯之類，以滋陰填精補(bǔ)腎為主，佐以清降虛火之品。程氏以知柏地黃丸治療真陰虛衰，虛火上炎所致之喘證。乙癸同源，熟地、山茱萸培補(bǔ)肝腎之陰；《醫(yī)經(jīng)溯洄集》云：“干山藥，雖獨(dú)入手太陰經(jīng)，然其功亦能強(qiáng)陰”。山藥補(bǔ)脾以杜生痰之源，亦能益陰固腎，助陰納氣；澤瀉、茯苓健脾利濕，防止熟地、山茱萸滋膩礙胃生痰；知母滋陰潤(rùn)肺，瀉腎上炎于肺中之虛火，黃柏配伍則瀉火之效益增。《本草新編》云：“黃柏清腎中之火，亦能清肺中之火，知母瀉腎中之熱”。丹皮辛涼入陰，清瀉陰分伏熱，亦有防久病成瘀之效。 腎水得充，陰火得消，痰液得除，則喘證愈。

4 元陽(yáng)上浮，引火歸之

《醫(yī)貫》云:“真元耗損，喘出于腎，氣之上奔”。腎者，氣之根、封藏之本，內(nèi)寓命門之火。久病及腎，致腎陽(yáng)虛損、命門火弱，腎失其閉藏之性，則吸入之氣難以被下焦收攝，反受下焦沖氣之激上泛于肺，喘證遂作[4]。臨床表現(xiàn)為日久喘促，氣不得續(xù)，動(dòng)則尤劇，汗出神乏，面部泛紅如妝，煩躁，下肢逆冷，舌淡胖，脈沉細(xì)。此類喘證，陽(yáng)虛為本，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽(yáng)上越。治當(dāng)引火歸元，納氣平喘。引火歸元是采用是運(yùn)用溫?zé)崴幬镏委熖撽?yáng)浮越證的方法，體現(xiàn)“熱因熱用”的治療原則[5]。程鐘齡云：“腎氣虛寒,逼其無(wú)根失守之火浮游于上,當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中,導(dǎo)之下行,所謂導(dǎo)龍入海,引火歸原”。程氏認(rèn)為：“惟桂附八味能引火歸元”。其臨證采用桂附八味丸治療，元陽(yáng)上浮之喘證。歸附八味丸中熟地、山茱英、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、皆濡潤(rùn)之品，所以能壯水之主。另用少量附子、桂枝溫補(bǔ)陽(yáng)氣，一在微微生火，鼓舞腎氣，取少火生氣之義，其次可蒸騰腎氣向上破陰寒，溝通上下氣運(yùn)之樞機(jī)，宣通上下，交通內(nèi)外，使上浮虛陽(yáng)重歸故里，奏引火歸原之功[5-6]。諸藥合用，陰陽(yáng)結(jié)固，元陽(yáng)納歸，喘證自平。

5 小結(jié)

綜上，程氏臨證汲取《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》之精華，認(rèn)為內(nèi)傷喘證多與“火”相關(guān)，涉及肺、肝、腎三臟。除此之外程氏臨證治療喘證尤為重視培補(bǔ)中焦脾胃。其認(rèn)為：“補(bǔ)脾土以生肺金，金旺則能生水，乃隔一隔二治也”。程氏《醫(yī)學(xué)心悟》獨(dú)具特色地從“火”的角度對(duì)喘證的辨治發(fā)前賢之不足，進(jìn)一步豐富了喘證臨床的治療，值得深入探討學(xué)習(xí)。

[1]曹鐵留.周仲瑛教授辨治支氣管哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué),2009.

[2]覃驪蘭,馬淑然,蘭毓?fàn)I.從“肝肺同治”論治過(guò)敏性哮喘的理論初探[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2017,28(3):769-770.

[3]陳蔚文.中藥學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:73.

[4]任海峰,方向明.淺析張錫純治喘之法和用藥特色[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2017,29(6):786-788.