史博群、劉德敏綜述，崔煒審校

1 心臟性猝死的流行病學

缺血性心臟病是導致心臟性猝死（SCD）最常見的結構性心臟病[1]。在來源于四項隊列研究的37 555例非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征的患者中，SCD的年發(fā)生率為1.18/100，發(fā)生率與隨訪時間呈正相關，在第6個月、第18個月和第30個月，SCD的累計發(fā)生率分別為0.79%、1.65%和2.37%[2]。在血運重建的時代，雖然急性心肌梗死（AMI）后SCD的發(fā)生率有所降低，但其占全因死亡率的構成比仍然高達24%～40%，依然是AMI后最常見的死因[3]。CREDO-Kyoto注冊研究[4]揭示血運重建的方式對于SCD的發(fā)生率沒有影響。一項歐洲研究納入德國和芬蘭共2 130例AMI患者，其中1 004例患者（47%）接受了優(yōu)化的治療（定義為血運重建術、β受體阻滯劑、阿司匹林、他汀類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑），SCD的發(fā)生率（1.2%）顯著低于沒有接受這些治療的患者（3.6%），其中血運重建的影響最大[5]。STICH研究[6]中1 411例接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）的缺血性心力衰竭患者的數據顯示，在30天、90天、6個月、1年、3年和5年，SCD的累計發(fā)生率分別為0.4%、1.2%、2.0%、2.8%、6.1%和8.5%。

2 心臟性猝死的發(fā)生機制和危險因素

血運重建后SCD發(fā)生的主要機制包括：（1）斑塊破裂、栓塞等引起的急性心肌缺血，從而導致早期細胞膜電活動不穩(wěn)定，出現惡性心律失常；（2）急性心肌缺血穩(wěn)定后形成瘢痕，心室重構后導致復極不一致，引起惡性心律失常；（3）心臟機械性猝死，包括心臟破裂，從而引起心臟的電機械活動分離[1]。VALIANT研究[3]中的105例SCD患者，54例推測為心律失常引起；另外51例患者為急性心肌缺血，其中13例發(fā)生心臟破裂，提示心臟機械性猝死。約25%的SCD表現為可電擊心律，但近期的研究顯示由于心臟停搏和無脈電活動相關的SCD增加，SCD的類型發(fā)生了巨大的轉變，可電擊心律在過去30年下降了約70%[7]。

盡管過去的30年對SCD的認識和預防取得了長足的進步，但是SCD的預防依然任重而道遠[8]，因為SCD常常發(fā)生在沒有嚴重心臟病或者并不是“高?！钡幕颊咧衃9]。目前尚無公認的預測SCD風險的評分系統(tǒng)。冠心病患者SCD危險分層可參考的指標包括室性心律失常解剖學基質的指標，電生理改變和自主神經功能改變的指標以及其他指標。臨床上可通過檢測左心室射血分數（LVEF）、電生理指標（如QT間期延長、惡性室性心律失常史、監(jiān)測到室性心律失常）、心臟磁共振成像（CMR，檢測梗死面積、有無晚期增強）對患者進行SCD危險分層[3,10]。

2.1 解剖學基質的指標

Zaman等[11]學者的研究顯示 AMI后早期用于SCD危險分層的最理想的LVEF截斷值為35%。LVEF＜35%的患者發(fā)生死亡或者心律失常的風險較高，從植入型心律轉復除顫器（ICD）的預防性植入中獲益更大。目前ICD的植入過度依賴于LVEF＜35%這一指標，在美國ICD每年只有5%得到適當的觸發(fā)，而且80%的SCD發(fā)生在LVEF保留的患者中[12]，從ARIC研究和CHS研究中得到的數據顯示，心臟超聲中與SCD相關的指標還包括二尖瓣環(huán)鈣化，二尖瓣左心室舒張早期快速充盈的充盈峰/左心室舒張晚期快速充盈的充盈峰（E/A）＞1.5或者＜0.7，左心室質量增加及左心房直徑增加[13]。

疤痕和心肌組織異質性的存在與室性心律失常相關，而室性心律失常被認為是SCD的主要原因。CMR做為一種非侵入性的成像方式，可將心肌疤痕變得量化和可視化。CMR邊界區(qū)晚期釓增強可作為室性心律失常的獨立預測因子[12]，但不同的算法會影響預測價值[14]。

核素掃描在預測高危SCD患者上也具有很大的潛力，目前的研究主要集中在心臟自主神經的成像上。123I-間碘芐胍（MIBG）是去甲腎上腺素類似物，是研究最多的示蹤劑，可以識別出慢性心力衰竭患者中SCD低危人群。心臟神經元成像已被證明較LVEF和紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級以及各種心電圖參數預測SCD的價值更勝一籌[15]。

2.2 電生理改變的指標

體表心電圖的異?？赡芘cSCD高風險相關，包括：靜息心率增快、除極化異常、復極化異常[16-18]。除極化異常包括病理性Q波，QRS波群時限延長，QRS波群碎裂化[19]，左心室高電壓等。復極化的異常包括QT間期延長，QT離散度增加，早期復極[20]及QRS-T向量間的角度改變等。Tikkanen等[21]研究發(fā)現T波倒置、QRS-T向量之間的角度改變，伴隨T波波峰到結束間隔延長的人群發(fā)生SCD的風險將增加2到3倍。

2.3 自主神經功能改變的指標及其他指標

自主神經系統(tǒng)在SCD的發(fā)生中起著重要作用[22]，交感神經活動增強是導致心室纖顫或室性心動過速（室速）的重要原因之一[23]。自主神經功能狀態(tài)的測定包括心率變異性、心率震蕩及壓力感受器的敏感性。血運重建可預防冠心病患者SCD的發(fā)生，而再發(fā)心肌梗死以及再住院是冠心病血運重建后發(fā)生SCD的重要危險因素[2]。

高齡、糖尿病、腎小球濾過率降低、外周動脈疾病、亞洲人種、男性、高Killip心功能分級與SCD顯著相關[2]。冠心病患者血運重建后發(fā)生SCD的心臟外因素包括動脈粥樣硬化性疾病相關的合并疾?。ㄈ缏阅I病[24]、糖尿病等）。因此還要關注動脈粥樣硬化的相關危險因素。

Kunutsor等[25]探討了纖維蛋白原和SCD的關系，結果顯示纖維蛋白原與SCD風險成對數線性關系。人們已經認識到遺傳性心律失常及心肌病與相關基因的關系，但是獲得性心臟病患者發(fā)生SCD與基因的關系尚不十分明確，CXADR及BAZ2B基因可能與此相關[26]。

3 心臟性猝死的預防策略

冠心病患者血運重建后SCD預防策略包括兩方面，一方面減少缺血和心肌梗死再發(fā)，另一方面對沒有缺血因素的快速性心律失常進行干預——射頻消融及ICD。而目前認為可以減少冠心病患者血運重建后SCD的措施包括：藥物治療，ICD以及可穿戴式除顫儀（WCD），射頻消融及再次血運重建[27,28]。

3.1 藥物治療

患者猝死與心肌梗死再發(fā)密切相關，因此通過藥物治療降低心肌梗死再發(fā)風險可降低患者SCD風險。但仍有25%～35%的AMI患者在接受治療之前就發(fā)生了SCD。

3.1.1 β受體阻滯劑

除非有絕對禁忌，β受體阻滯劑是減少AMI后SCD發(fā)生的藥物基石之一，應常規(guī)使用[1]。

3.1.2 他汀類藥物

STICH研究表明，他汀類藥物可降低CABG患者的SCD風險[6]。Lee等[29]的最新研究顯示，對于接受支架治療的患者，支架內內皮覆蓋后，仍然可以出現新的動脈粥樣硬化，其在晚期支架內血栓形成中的占比達到1/3左右，提示對于接受支架治療的患者，他汀類藥物治療不僅能夠穩(wěn)定非支架部位的斑塊，還可起到減緩支架內新生動脈粥樣硬化形成的作用。

3.1.3 醛固酮受體拮抗劑

依普利酮能夠減少AMI后左心室功能減低患者SCD的發(fā)生率[28]。Bapoje等[30]對2012-03-30以來發(fā)表的8項臨床研究進行了薈萃分析，結果顯示醛固酮受體拮抗劑能降低左心室收縮功能不全患者SCD的發(fā)生風險。

3.1.4 抗心律失常藥

在AMI的早期因為交感神經的激活使得抗心律失常藥致心律失常的風險增高。盡管有上述風險，抗心律失常藥在心肌梗死后心律失常的治療，尤其是ICD植入后SCD的預防中起到了一定的補充作用（例如胺碘酮能減少設備激活，預防心房顫動[27,31]），而抗心律失常藥物的致心律失常風險可以通過結合β受體阻滯劑降低[32]。

3.2 ICD及WCD

薈萃分析顯示，對于左心室收縮功能減低的心力衰竭患者，ICD預防SCD發(fā)生的效果顯著優(yōu)于藥物治療[33]。ICD預防SCD可分為二級預防和一級預防。二級預防，是指對于接受血運重建后的冠心病患者，既往因不可逆的病因發(fā)生過嚴重的惡性室性心律失常推薦植入ICD[34]。SCD幸存者再發(fā)室速或心室顫動（室顫）的風險增加[9]。植入ICD是公認的有效措施。一級預防，是指對于血運重建后合并危險因素的冠心病患者進行干預，目前可能存在一些問題[34]。Friedman等[35]對 MADIT-I，MADIT-II，DEFINITE，SCD-HeFT等 4個 隨機對照試驗進行了匯總分析，結果表明ICD作為一級預防能減少NYHA心功能分級Ⅱ級患者的死亡率，對于NYHA心功能分級Ⅲ級患者的作用尚不明確，需要更進一步的危險分層工具來決定是否要對NYHA心功能分級Ⅲ級患者進行ICD一級預防。美國心臟協(xié)會（AHA）指南主要根據DINAMIT和IRIS研究推薦：（1）AMI未行血運重建的患者，40天內不推薦植入ICD；（2）AMI患者血運重建后3個月內不推薦植入ICD[36]。這兩個研究證實ICD的植入能顯著降低SCD的發(fā)生率，但是卻增加了非心原性死亡的發(fā)生率，未能夠降低全因死亡率[28]。事實上，對于AMI患者，在以上兩個時間段內發(fā)生SCD的風險最高[28]，此時，可給予WCD[37]。歐洲心臟病學會（ESC） 指南推薦在AMI發(fā)生40天內可以考慮給部分高?；颊呤褂肐CD或WCD，包括不充分血運重建、預先存在的LVEF減低、急性冠狀動脈綜合征發(fā)病后48小時出現心律失常、多形性室速或室顫[38,39]。近期進行血運重建的冠心病患者發(fā)生SCD的風險較高，但可能隨著時間或者左心室功能的改善風險有所降低，對于這些患者使用WCD也是合理的[37]。

ICD在降低SCD和全因死亡率的有效性和安全性均已被證實，然而現有的ICD植入建議尚未完全轉化為臨床實踐。執(zhí)行現有臨床指南的主要障礙包括醫(yī)生相關知識的空白，缺乏有效的篩選工具，以及患者對ICD的接受和理解[40]。我國將ICD用于SCD的預防與美國相比有很大差距，冠心病患者血運重建后SCD沒有得到應有的重視[41]。

Friedman等[42]對100例接受ICD一級預防的患者進行了1年的隨訪，證實當ICD程控良好時，雙腔ICD和單腔ICD的不恰當放電均很罕見，常規(guī)使用雙腔ICD不能減少不恰當放電的發(fā)生且不能提高生活質量。在SCD-HeFT研究[43]中，雙除顫線圈與單除顫線圈相比無明顯獲益，因此提倡單除顫線圈植入以減少慢性鉛并發(fā)癥。Hu等[44]對涉及2 594例患者的9項臨床研究進行薈萃分析發(fā)現，在SCD的二級預防上，雙腔ICD與單腔ICD相比除了更多的鉛相關并發(fā)癥，在獲益及并發(fā)癥方面無顯著差異。

3.3 射頻消融

Abhilash等[45]總結了規(guī)模較大的評價ICD能否減少血運重建后死亡率的隨機實驗，研究顯示，與未植入ICD的患者相比，植入ICD可顯著降低SCD風險，但仍然有較高的殘余風險。提示在SCD的預防上不能完全依賴于ICD。對于缺血性心臟病，由于隨時可能出現缺血狀況，ESC指南不推薦單獨進行射頻消融，需要與ICD植入同時進行。ESC指南認為反復發(fā)生室速、室顫或電風暴的患者盡管接受了完全血運重建和優(yōu)化的藥物治療，仍應當考慮在專業(yè)的消融中心接受射頻消融后植入ICD[38]。具體來說，存在以下情況之一的患者均推薦導管消融：與心肌瘢痕相關的無休止發(fā)作的室速或電風暴，應采用導管消融治療；對已植入ICD的患者，由持續(xù)性室速引起的反復電擊，可采用導管消融治療；對已植入ICD的患者，發(fā)生第1次持續(xù)性室速后，可考慮采用導管消融治療。

3.4 血運重建

血運重建降低冠心病患者SCD的風險[46]，血運重建后應當通過一系列措施降低支架內血栓的風險從而預防SCD，包括識別支架內血栓的高危因素，選擇合適的支架，優(yōu)化植入技術，優(yōu)化圍手術期抗栓治療，確定雙聯抗血小板治療的強度及時間，確定口服抗凝劑的使用及時間，積極的降膽固醇治療等[47]。當器械和設備治療效果不理想時，可以進行再次血運重建預防新的缺血發(fā)生。

4 結語

冠心病患者血運重建后SCD的發(fā)生率為1%～6%，識別出高?；颊卟⒓皶r進行干預，在藥物治療的同時，選擇恰當的介入治療手段可減少SCD的發(fā)生率。但是目前尚無公認的預測SCD風險評分系統(tǒng)，冠心病患者血運重建后SCD的預防依然任重而道遠，需要進一步廣泛深入的臨床研究。