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        右位心合并永存左上腔經(jīng)右側(cè)上腔靜脈植入雙腔永久起搏器一例

        2018-11-24 05:58:30丁立剛金漢潘國忠華偉姚焰張澍
        中國循環(huán)雜志 2018年11期

        丁立剛,金漢,潘國忠,華偉,姚焰,張澍

        作者單位:100037 北京市,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心 2病房

        1 臨床資料

        患者女性,52歲,因乏力、頭暈半年入院,門診以病態(tài)竇房結(jié)綜合征收入院。 入院時查體:血壓160/90 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),心率75次/min,心濁音界位于右側(cè)胸腔,未聞及雜音。超聲心臟圖示右位心,左心室增大,二尖瓣少量反流。Holter檢查示竇性停搏、最長RR間期3 972 ms,大于2 s停搏232次,平均心率49次/min。診斷為心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,竇性停搏,右位心。

        入院后擇期行雙腔永久起搏器植入術(shù)。因患者為右位心,決定穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈,經(jīng)右位心的左側(cè)上腔靜脈植入起搏器。手術(shù)經(jīng)過:患者平臥,常規(guī)消毒鋪巾,1%利多卡因麻醉,切開右鎖骨下靜脈皮下組織至淺筋膜層,然后穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈成功,送導(dǎo)絲入左側(cè)上腔靜脈過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲走形異常,反復(fù)嘗試應(yīng)用導(dǎo)絲不能進(jìn)入右位心臟左側(cè)上腔靜脈,后經(jīng)右位心臟右側(cè)上腔靜脈、冠狀靜脈竇入右心房,最后入下腔靜脈。患者為右位心,合并永存左上腔靜脈,經(jīng)左側(cè)上腔靜脈植入起搏器導(dǎo)線相對容易,但導(dǎo)絲無法進(jìn)入左側(cè)上腔靜脈,且右側(cè)已行鎖骨下囊袋切口,故嘗試通過右側(cè)永存上腔靜脈經(jīng)冠狀靜脈竇植入心房和心室電極。經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈送入心房及心室電極,將引導(dǎo)鋼絲預(yù)制大“C”彎曲,然后送入心室導(dǎo)線腔內(nèi)頭端,順時針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲及心室電極,使其通過右心房跨過三尖瓣反向進(jìn)入右心室流出道,然后緩慢回撤至心室腔,向右側(cè)推送導(dǎo)線及鋼絲至右心室中間隔部位,通過右前斜位證實(shí)導(dǎo)線指向間隔側(cè),然后旋轉(zhuǎn)螺旋電極植入右心室中間隔。測試心室起搏閾值0.5 V,感知17 mV,阻抗1 130歐姆。將預(yù)制“C”形彎曲的心房鋼絲導(dǎo)線插入心房主動電極,經(jīng)永存上腔靜脈擴(kuò)張的冠狀竇口送入右心房,向上推送電極導(dǎo)線及鋼絲并順鐘向旋轉(zhuǎn)至右心耳側(cè),旋轉(zhuǎn)螺旋電極固定,測試心房起搏閾值0.8 V,感知3.4 mV,阻抗1 000歐姆。固定兩根電極,分離皮下組織并制作起搏器囊袋,再次測試閾值穩(wěn)定后連接起搏器并植入囊袋內(nèi),逐層縫合皮下組織及皮膚(圖 1~4)。

        圖1 導(dǎo)絲送入下腔靜脈及心室電極植入

        圖2 永久起搏器植入術(shù)后(正位)

        圖3 永久起搏器植入術(shù)后(左前斜 30度)

        圖4 永久起搏器植入術(shù)后(右前斜30度)

        2 討論

        右位心在臨床上主要有三種分型:第一種是心尖部指向右側(cè),但是腹腔內(nèi)器官位于左側(cè);第二種是心臟位于右側(cè)但其他器官位置正常;第三種則是心臟以及內(nèi)臟器官全部左右翻轉(zhuǎn),又被稱為“鏡面心”。鏡面心室是最常見的右位心類型,常合并不同程度的其他內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)位以及血管發(fā)育畸形。本例即為罕見的鏡面右位心合并永存左上腔靜脈(PLSVC)的患者。

        PISVC同樣是十分罕見的先天血管發(fā)育畸形,可單獨(dú)發(fā)生或合并其他心血管畸形。根據(jù)腔靜脈引流部位的不同,臨床上分為四型:一型是PLSVC通過冠狀靜脈竇匯入右心房;二型是PLSVC通過冠狀竇匯入右心房的同時也和左心房相通,通常會引起右向左的分流;三型是PLSVC直接匯入左心房,導(dǎo)致右向左的分流;四型是PLSVC直接匯入左肺靜脈。其中第一種最為常見,約占90%,同時隨著大量血液通過冠狀靜脈竇回流至右心房,可能導(dǎo)致靜脈竇口的擴(kuò)張,尤其是合并右側(cè)上腔靜脈缺如的時候。本例患者通過右位心的右側(cè)上腔靜脈,相當(dāng)于左位心臟的永存左上腔植入雙腔永久起搏器電極導(dǎo)線。最主要的挑戰(zhàn)在于如何將右心室電極,經(jīng)過擴(kuò)大的冠狀靜脈竇口跨過三尖瓣反向送入位于胸腔右側(cè)的右心室。此時需要預(yù)先將導(dǎo)引鋼絲做成大的“C”形彎曲,確認(rèn)導(dǎo)線頭端垂直右心室間隔部才能旋轉(zhuǎn)擰入主動電極,防止誤放在游離壁。

        需要指出的是,右位心合并永存左上腔的患者在植入永久起搏器電極時采用左側(cè)植入相對簡單,因此如果右側(cè)植入失敗可以考慮經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈重新植入。對于植入術(shù)中導(dǎo)絲走形異常的患者,建議行血管造影明確靜脈走形,從而提高手術(shù)的成功率,對于植入失敗的患者還可選擇經(jīng)胸心外膜起搏術(shù)。

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