陳星偉，劉亞欣，于歡，丁征，王瑩，鄭英麗，譚慧瓊

感染性心內(nèi)膜炎是指心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜因細(xì)菌、真菌和其他微生物直接感染而引起的一系列以炎癥表現(xiàn)為特征的感染性疾病。近年來，隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年退行性心臟瓣膜病患者呈明顯增加趨勢(shì)，同時(shí)人工心臟瓣膜置換術(shù)、植入器械術(shù)以及各種血管內(nèi)介入檢查治療技術(shù)的應(yīng)用，感染性心內(nèi)膜炎呈顯著增長趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)和病原微生物組成也發(fā)生了較大變化[1,2]。由于感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后差，病死率高[3,4]，早期診斷、早期干預(yù)治療便顯得尤為重要。本文回顧性分析了阜外醫(yī)院300例感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)分析近年來感染性心內(nèi)膜炎的變化特點(diǎn)，以期提高該疾病的早期診治率。

1 資料與方法

對(duì)象：連續(xù)入選2013-01至2016-12于阜外醫(yī)院住院治療的感染性心內(nèi)膜炎患者300例。感染性心內(nèi)膜炎診斷均采用改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即具備兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。其中主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽性：2次血培養(yǎng)均培養(yǎng)出符合感染性心內(nèi)膜炎的典型病原體；持續(xù)血培養(yǎng)陽性與感染性心內(nèi)膜炎一致的病原微生物；Q熱病原體單次血培養(yǎng)陽性或Ⅰ相IgG抗體滴度＞1:800；（2）超聲心動(dòng)圖示心瓣膜、心流出道或支持組織、心臟人工植片上有擺動(dòng)的團(tuán)塊影、瓣周膿腫、人工瓣部分松動(dòng)或瓣周漏， 新出現(xiàn)瓣膜反流。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有易感因素，如原有基礎(chǔ)心臟病或靜脈藥癮者；（2） 發(fā)熱（體溫≥ 38 ℃）；（3）血管征象：動(dòng)脈栓塞、感染性肺梗死、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血和Janeway病損；（4） 免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風(fēng)濕因子陽性；（5） 微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)，或具有與感染性心內(nèi)膜炎一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)。部分雖未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)中探查及術(shù)后病理證實(shí)為感染性心內(nèi)膜炎的患者也最終入選。

方法:采用回顧性研究的方法分析入選感染性心內(nèi)膜炎病例的基礎(chǔ)病因、臨床特征（心臟雜音、發(fā)熱、肝、脾腫大、貧血等）、臨床并發(fā)癥（心力衰竭、臟器栓塞、腎功能不全等）、微生物學(xué)特征及疾病預(yù)后。鑒于心臟手術(shù)及介入治療后改變了原有心臟結(jié)構(gòu)，并有醫(yī)源性感染的可能，故將其單獨(dú)分類。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS22.0。

2 結(jié)果

2.1 病例基本特點(diǎn)

2013-01至2016-12我院根據(jù)Duke標(biāo)準(zhǔn)確診為感染性心內(nèi)膜炎的患者共300例，其中男性228例（76.0%），女性72例（24.0%），男女比例為3.2:1。年齡9個(gè)月～83歲，平均（40.0±15.7）歲。

2.2 基礎(chǔ)病因構(gòu)成

300例患者中原有基礎(chǔ)心臟病者228例（76.0%），無基礎(chǔ)病因者72例（24.0%）。具體見表1。

2.3 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

2.3.1 臨床表現(xiàn)

300例患者中最常見的臨床表現(xiàn)為心臟雜音（280例，93.3%），發(fā)熱（253例，84.3%），貧血（199例，66.3%）。此外還有肝、脾腫大，瘀點(diǎn)，關(guān)節(jié)疼痛等，Janeway損害、Osler結(jié)節(jié)和Roth斑偶見,見表2。

表1 300例感染性心內(nèi)膜炎患者的基礎(chǔ)心臟狀態(tài)構(gòu)成

表2 300例感染性心內(nèi)膜炎患者的主要臨床表現(xiàn)

2.3.2 并發(fā)癥

感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥以心力衰竭最為常見，其中紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上患者226例（75.3%），Ⅲ級(jí)以上患者98例（32.7%）。其次為臟器栓塞50例[16.7%，61例次（7例患者發(fā)生多部位栓塞）]。腎功能不全23例（7.7%），多臟器功能衰竭17例（5.7%）等，余見表3。

表3 300例感染性心內(nèi)膜炎患者臨床并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

2.4.1 病原學(xué)檢查

300例患者中，有225例（75.0%）進(jìn)行了血培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性的有118例，陽性率為52.4%。最常見的致病菌為鏈球菌，有90株（76.3%），其次是葡萄球菌13株（11.0%）和腸球菌9株（7.6%）。病原菌構(gòu)成見表4。

表4 118例血培養(yǎng)陽性感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌構(gòu)成

2.4.2 300例感染性心內(nèi)膜炎患者超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

300例患者均接受了經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查，其中8例還進(jìn)一步行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。300例患者中有274例（91.3%）有陽性發(fā)現(xiàn)，具體情況見表5。其中237例手術(shù)或病理所見與超聲心圖符合，符合率達(dá)86.5%。263例患者為贅生物陽性，且多累及左心系統(tǒng)，其中主動(dòng)脈瓣贅生物106例所占比例最高（40.3%），其次為二尖瓣贅生物97例（36.9%），詳見表6。26例超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎征象的患者，均進(jìn)行了外科手術(shù)，術(shù)中探查見贅生物，術(shù)后病理證實(shí)為感染性心內(nèi)膜炎。265例接受外科手術(shù)患者中，有205例患者進(jìn)行了贅生物培養(yǎng)，贅生物培養(yǎng)陽性的有41例，陽性率為20.0%。

表5 300例感染性心內(nèi)膜炎患者超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

表6 263例超聲心動(dòng)圖贅生物陽性患者贅生物分布情況

2.5 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

300例患者中，有265例（88.3%）患者在抗感染治療的同時(shí)接受了外科手術(shù)，35例（11.7%）患者單純進(jìn)行內(nèi)科抗感染治療。265例手術(shù)治療的患者中治愈14例（5.3%），好轉(zhuǎn)出院242例（91.3%），因合并其他疾病轉(zhuǎn)院治療的6例（2.3%），因經(jīng)濟(jì)原因或其他原因選擇自動(dòng)出院的1例（0.4%），死亡2例（0.8%）。35例單純抗感染的患者中治愈1例（2.9%），好轉(zhuǎn)出院16例（45.7%），因合并其他疾病轉(zhuǎn)院治療6例（17.1%），因經(jīng)濟(jì)原因或其他原因選擇自動(dòng)出院的5例（14.3%），死亡7例（20.0%）。住院期間的死亡原因分別為心原性休克（5例），多器官功能衰竭（3例）和心臟驟停（1例）。內(nèi)科及外科治療的患者的臨床情況分析見表7。對(duì)比發(fā)現(xiàn)外科治療治愈好轉(zhuǎn)率明顯高于內(nèi)科治療 (96.6%比48.6%)，而未愈及病死率明顯低于內(nèi)科治療（3.4%比51.4%）。不同病原菌所致感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸各不相同，90例鏈球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)86例，未愈及死亡4例；13例葡萄球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)10例，未愈及死亡3例；9例腸球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)8例，未愈及死亡1例；6例其他細(xì)菌（包括其他革蘭陽性菌2株，革蘭陰性菌3株和白色念珠菌1株）感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)2例，未愈及死亡4例。統(tǒng)計(jì)分析表明，感染不同病原菌的感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。除感染病原菌種類對(duì)預(yù)后的影響外，我們還對(duì)其他可能影響預(yù)后的因素如性別（男）、血培養(yǎng)陽性與否、合并栓塞事件及合并腎功能不全進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明合并腎功能不全與感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良有顯著相關(guān)性（P＜0.001），而性別（男）（P=1.000）、血培養(yǎng)陽性（P=0.370）及合并栓塞事件（P=0.098）與感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后不良無顯著相關(guān)性。但值得注意的是合并栓塞的感染性心內(nèi)膜炎患者院內(nèi)死亡率明顯高于未合并栓塞患者（8.0% vs 2.0%）

表7 內(nèi)科治療與外科治療感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點(diǎn)比較[例(%)]

3 討論

基礎(chǔ)病因的變化：感染性心內(nèi)膜炎好發(fā)于有基礎(chǔ)心臟病的患者[6,7]。有基礎(chǔ)心臟病的患者，血液湍流產(chǎn)生的剪切力會(huì)損傷心內(nèi)膜，使病原微生物更容易附著在損傷的心內(nèi)膜和血栓上形成贅生物[8]。本研究結(jié)果顯示，300例感染性心內(nèi)膜炎患者中，有228例（76.0%）有基礎(chǔ)心臟疾病，其中先天性心臟病所占比例最高（35.3%），而風(fēng)濕性心臟病患者僅13例（4.3%）。既往的研究資料顯示，50%～80%的感染性心內(nèi)膜炎主要發(fā)生在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上[9]，而近年來的資料顯示風(fēng)濕性心臟病在感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因中的比例明顯下降，先天性心臟病成為感染性心內(nèi)膜炎最常見的病因[10,11]。這可能與生活水平的提高，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，急性風(fēng)濕熱的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率明顯減少，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率也隨之下降有關(guān)。心臟手術(shù)及介入治療術(shù)后作為獨(dú)立基礎(chǔ)病因占比達(dá)10.3%，提示對(duì)于上述高?；颊?，在進(jìn)行治療前后應(yīng)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。本研究中無基礎(chǔ)心臟病患者共72例（24.0%），較文獻(xiàn)也有上升的趨勢(shì)[10,11]，這可能與靜脈藥癮導(dǎo)致的感染性心內(nèi)膜炎增多以及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用有關(guān)[12]。

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的變化：感染性心內(nèi)膜炎的早期臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化和非特異性，本研究結(jié)果顯示心臟雜音、發(fā)熱、貧血仍是感染性心內(nèi)膜炎最常見的臨床表現(xiàn)，這與國內(nèi)的研究結(jié)果一致[13]；而Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、Roth斑等表現(xiàn)則不常見。感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥為心力衰竭，有文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)急性心力衰竭與感染性心內(nèi)膜炎死亡相關(guān)[14]；其次為器官栓塞，常見的有腦栓塞和脾栓塞，栓塞有時(shí)也是感染性心內(nèi)膜炎的首發(fā)癥狀，因此臨床上出現(xiàn)不明原因的栓塞時(shí)應(yīng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎。

血培養(yǎng)及致病菌變化：血培養(yǎng)陽性是診斷感染性心內(nèi)膜炎的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，我院感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性率為52.4%，稍高于國內(nèi)及南非報(bào)道的42.5%～46.2%，但遠(yuǎn)低于世界其他地區(qū)報(bào)道的65%～90%[15,16]。感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性率較低可能與抽取血培養(yǎng)前已使用抗菌藥物、不適當(dāng)?shù)奈⑸锱囵B(yǎng)技術(shù)、病原菌為苛氧菌或常規(guī)培養(yǎng)技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的特殊致病菌有關(guān)[16]。我院血培養(yǎng)率較低可能與患者多非我院初診，到我院就診前已接受抗菌藥物治療相關(guān)。由于近年來廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致病菌種發(fā)生了明顯變化。長期以來草綠色鏈球菌被認(rèn)為是感染性心內(nèi)膜炎的最主要致病菌[17,18]，但是近年來有文獻(xiàn)報(bào)道部分地區(qū)葡萄球菌已經(jīng)超過鏈球菌成為感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌[19]。盡管如此我院血培養(yǎng)分離所得病原菌中鏈球菌占比仍為最高，為76.3%，其次為葡萄球菌11.0%和腸球菌7.6%。由此可以提示感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌未明確之前，可選擇對(duì)鏈球菌敏感的藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖不僅能發(fā)現(xiàn)心臟的病變，而且能夠?qū)Υ蟛糠指腥拘孕膬?nèi)膜炎患者的贅生物大小、數(shù)量及附著位置、損傷瓣葉及其常見并發(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[20]。由于我國感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性率較低，超聲心動(dòng)圖檢查陽性發(fā)現(xiàn)作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一就顯得尤為重要。本研究中300例感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查有263例為贅生物陽性，且以左心贅生物更常見（其中累及主動(dòng)脈瓣的106例，二尖瓣的97例，同時(shí)累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的22例）。有文獻(xiàn)表明瓣膜受感染的頻率與其受到損傷的可能性成正比[21]。處于高壓力血流中的瓣膜所受到的剪切力是最高的，因而大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎累及左側(cè)心臟瓣膜。二尖瓣和主動(dòng)脈瓣所受到的血流壓力最大，因而也最容易受到感染，這與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。本組病例中274例經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查有陽性發(fā)現(xiàn)的患者中，237例手術(shù)或病理所見與超聲心動(dòng)圖符合，符合率達(dá)86.5%。因此臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察超聲心動(dòng)圖結(jié)果，必要時(shí)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，以盡早獲得重要的診斷依據(jù)，早期干預(yù)治療。

預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：文獻(xiàn)報(bào)道金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌感染是院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而鏈球菌感染與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)[19]，本研究也發(fā)現(xiàn)感染不同病原菌的感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。本研究中300例感染性心內(nèi)膜炎患者中有265例在積極抗感染治療情況下行外科手術(shù)清除贅生物及進(jìn)行心臟基礎(chǔ)病治療，手術(shù)率為88.3%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的50%左右[19,22]；而總體院內(nèi)死亡率為3.0%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的17.7%[19]。本研究中單純內(nèi)科保守治療患者和接受外科手術(shù)治療患者在年齡、性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除貧血外，其他臨床表現(xiàn)及卒中的發(fā)生率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但積極手術(shù)治療預(yù)后明顯優(yōu)于單純內(nèi)科治療，由此可見早期及時(shí)的外科治療對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎治療成功的重要性。因此，在確定手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，要權(quán)衡兩方面的利弊：如果經(jīng)過內(nèi)科治療患者病情進(jìn)行性加重、心力衰竭無法控制，外科手術(shù)的療效將優(yōu)于保守治療。但是感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療仍應(yīng)貫穿整個(gè)治療療程，一旦確診即開始足量應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)使用4～6周至足夠療程。

除了感染病原菌種類及治療方式可影響感染性心內(nèi)膜炎患者的預(yù)后外，合并腎功能不全與感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良也有顯著相關(guān)性（P＜0.001）。雖然合并栓塞事件與感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良無顯著相關(guān)性，但合并栓塞的感染性心內(nèi)膜炎患者院內(nèi)死亡率顯著高于未合并栓塞感染性心內(nèi)膜炎患者死亡率（8.0% vs 2.0%），仍提示我們要高度重視感染性心內(nèi)膜炎的栓塞并發(fā)癥。血培養(yǎng)陽性患者與陰性患者的預(yù)后無顯著差異，但血培養(yǎng)結(jié)果可指導(dǎo)抗菌藥物的選擇及使用，對(duì)臨床診斷及治療的意義重大。

綜上所述，感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)疾病中先天性心臟病所占比例最高，臨床表現(xiàn)趨于不典型，其致病菌仍以鏈球菌屬最常見，葡萄球菌、腸球菌的比例逐漸上升。感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥較為常見，且影響預(yù)后，外科手術(shù)可改善預(yù)后，尤其是對(duì)于有適應(yīng)癥的左心感染性心內(nèi)膜炎患者，因此在內(nèi)科積極抗病原治療的同時(shí)，消除危險(xiǎn)因素后應(yīng)及早行外科手術(shù)治療。

因本研究為回顧性描述性研究，納入的病例為單中心病例，存在一定的局限性；另外由于我國嚴(yán)格禁毒，本組無靜脈藥癮相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的病例。