楊 磊 陶麗云 代明安

舌咽神經(jīng)痛是一種發(fā)生于舌咽神經(jīng)分部區(qū)域的陣發(fā)性劇痛，多發(fā)于40歲以上中老年人群，且男性多于女性[1]。疼痛主要發(fā)生在一側(cè)舌根、耳根部、咽喉、下頜后部及扁桃體等部位，臨床癥狀表現(xiàn)為喉部痙攣感、陣發(fā)性劇痛、低血壓性暈厥等，且疾病反復(fù)發(fā)作，給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[2，3]。臨床通常在患者發(fā)病后服用藥物治療，雖可緩解疼痛，但療效不明顯。目前臨床對原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，近年來臨床嘗試采用手術(shù)治療，其中微血管減壓術(shù)、乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，且取得較好的臨床療效[4]?；诖?，本研究回顧性分析在我院行手術(shù)治療50例舌咽神經(jīng)痛患者臨床資料，進(jìn)一步探究微血管減壓術(shù)與乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年12月至2016年10月收治的50例舌咽神經(jīng)痛患者臨床資料，其中男性29例，女性21例；年齡38～78歲，平均年齡54.36±4.57歲：病程1～20年，平均病程11.32±6.54年；發(fā)病神經(jīng)部位：左側(cè)29例，右側(cè)21例；疼痛主要集中部位：22例外耳道及耳后部，28例口咽及舌根部。所有患者均在發(fā)病時(shí)服用過卡馬西平治療，但疼痛緩解效果較差。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會功能神經(jīng)外科學(xué)組制定的《中國顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專家共識(2015)》[5]中舌咽神經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①疼痛性質(zhì)為刀割樣疼痛、電擊樣痛，疼痛持續(xù)時(shí)間短則幾秒，長達(dá)2分鐘，可自行緩解；②疼痛部位：以一側(cè)咽喉部、下頜角、耳心、舌根等部位為主；③疼痛時(shí)伴有血壓下降、心動過緩、頭暈，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致昏厥；④誘發(fā)病因：轉(zhuǎn)頸、說話、彎腰、吞咽等。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床經(jīng)頭部MRI與CT等影像學(xué)確診；②無手術(shù)禁忌證；③臨床資料完整者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除潛在的繼發(fā)性病因；②合并其他惡性腫瘤疾病。

1.3 方法 本組50例患者均采用枕下乙狀竇后入路手術(shù)治療：手術(shù)在氣管插管全身麻醉下完成，患者取健側(cè)臥位，在耳后做一道長度為5cm左右的橫切口，并在乙狀竇和橫竇的交匯處鉆骨孔，使用咬骨鉗咬除顱骨，使骨窗直徑增至3cm左右，骨窗范圍：下緣至顱底水平，上緣至橫竇下1cm處，前緣與乙狀竇靠近，充分顯露乙狀竇邊緣。以“⊥”形狀將硬腦膜切開，在顯微鏡下將小腦輕柔的向內(nèi)側(cè)牽引，銳性分離小腦外側(cè)池中的蛛網(wǎng)膜，充分將腦脊液緩慢放出，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，為腦組織與顱底提供足夠的手術(shù)間隙，利于手術(shù)操作，待小腦充分塌陷后，顯微鏡下仔細(xì)探查舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)，根據(jù)患者實(shí)際情況采用相應(yīng)的手術(shù)方式。對于有明確責(zé)任血管的患者行微血管減壓術(shù)治療：首先分離責(zé)任血管根部粘連的蛛網(wǎng)膜，并將其從腦干區(qū)神經(jīng)進(jìn)出處推離，在責(zé)任血管與腦干區(qū)之間放置減壓墊棉，從而預(yù)防其復(fù)位。對于無明確責(zé)任血管的患者行乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)治療，直接切斷迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)上部1～2根根絲。對于不明確有無責(zé)任血管的患者行微血管減壓術(shù)聯(lián)合乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)治療，術(shù)后徹底止血后，使用地塞米松鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，確定無活動性出血及墊棉無移位后，縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)閉顱腔。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析本組50例患者手術(shù)治療方式，術(shù)后1周評估手術(shù)治療效果，評價(jià)指標(biāo)：患者疼痛基本消失視為完全緩解；疼痛明顯減輕且發(fā)作時(shí)間縮短視為部分緩解；疼痛與發(fā)作持續(xù)時(shí)間無明顯改善，甚至加重視為無效?？偩徑饴?部分緩解率+完全緩解率。觀察記錄所有患者出后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪1年，記錄患者預(yù)后情況。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效 本組50例患者中，9例行微血管減壓術(shù)治療，26例行乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)，15例行乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合微血管減壓術(shù)，部分緩解3例(6.00%)，完全緩解47例(94.00%)，總有效率為100%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 本組50例患者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥有14例，其中術(shù)后疼痛5例，聲音沙啞2例，小腦出血1例、聽力下降4例，咽部有異物感1例，面癱1例，其中小腦出血經(jīng)血腫清除術(shù)后治愈，所有患者癥狀出院前均好轉(zhuǎn)。

2.3 預(yù)后情況 術(shù)后隨訪1年，小腦出血患者經(jīng)血腫清除術(shù)后治愈，無后遺癥；面癱患者于術(shù)后5個(gè)月恢復(fù)正常；4例聽力下降中僅有1例聽力未恢復(fù)，其余恢復(fù)良好；咽部異物感及聲音沙啞患者于術(shù)后3個(gè)月癥狀消失；本組50例患者中術(shù)后僅有1例復(fù)發(fā)。

3.討論

舌咽神經(jīng)痛是臨床較為少見的顱神經(jīng)疾病，與三叉神經(jīng)痛疼痛性質(zhì)類似，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性疼痛[6]。臨床對原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛病因及發(fā)病機(jī)制尚未有明確定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與神經(jīng)的脫髓鞘性病變有關(guān)，造成舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間的傳入通路出現(xiàn)“短路”，從而導(dǎo)致血管受到壓迫，引起相應(yīng)的癥狀[7]。臨床采用藥物治療后其癥狀無顯著改善，給患者帶來較大痛苦[8]。因此，探討一種高效的治療方法對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義[9]。

近年來臨床通常采用外科手術(shù)治療，且取得較好的臨床療效，其中枕下乙狀竇后入路是手術(shù)常用的入路方式，且微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡逐漸應(yīng)用于手術(shù)中。臨床研究表明，顯微鏡下行微血管減壓術(shù)、乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)可有效減少切除顱骨范圍、且手術(shù)切口小，有效減輕機(jī)體創(chuàng)傷性[10]。由于舌咽神經(jīng)與相近的血管走向一致，在正常情況下，兩者雖然會有接觸，但由于舌咽神經(jīng)處于漂浮狀態(tài)，一般不會引起血管壓迫現(xiàn)象，但由于蛛網(wǎng)膜粘連變厚、動脈出現(xiàn)硬化等因素，從而將血管與神經(jīng)間接觸變?yōu)閴浩?。采用枕下乙狀竇后入路手術(shù)治療，能夠充分暴露手術(shù)操作區(qū)域，利于醫(yī)師操作，緩慢將腦脊液放出，從而降低壓力，減少術(shù)中對小腦的過度壓迫和牽拉，降低腦組織的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，本組50例患者中，9例行微血管減壓術(shù)治療，26例行乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)，15例行乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合微血管減壓術(shù)，部分緩解3例(6.00%)，完全緩解47例(94.00%)，術(shù)后1年僅有1例復(fù)發(fā)，結(jié)果提示微血管減壓術(shù)、乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)均為治療舌咽神經(jīng)有效方法。但在治療手術(shù)中仍值得我們注意的是：①術(shù)中采用頭托托頭，利于顯微鏡充分顯露，準(zhǔn)確定位顱骨鉆孔位置，充分顯露病變組織；②采用銳性分離方法分離蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)探查有無責(zé)任血管壓迫，根據(jù)其實(shí)際情況，選用合適的操作方法。③操作動作盡量輕柔，減少神經(jīng)組織牽拉，預(yù)防撕裂，進(jìn)而減輕腦組織損傷。

綜上所述，微血管減壓術(shù)、乙狀竇后入路舌咽神經(jīng)切斷術(shù)及兩種術(shù)式聯(lián)用均可有效治療舌咽神經(jīng)痛，臨床治療中需根據(jù)有無明確責(zé)任血管壓迫選用合適的手術(shù)方案，從而顯著提高患者生活質(zhì)量。

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