侯 建

（1 濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 256600；2 淄博市婦幼保健院，山東 淄博 255029）

危重癥血流動力學(xué)監(jiān)測的重要性：重癥監(jiān)護病房收治的基本為危重癥患者，比如嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克等，病情復(fù)雜，變化進展迅速，多存在內(nèi)環(huán)境紊亂，多臟器功能衰竭，血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況，需要實時監(jiān)測評估整個機體狀態(tài)，掌握內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)情況，才能采取恰當(dāng)治療措施，并進行治療效果評估。早期粗略的血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括心率、血壓、尿量、末梢循環(huán)情況（如毛細(xì)血管再充盈時間）等，其操作簡單、無創(chuàng)，但上述監(jiān)測指標(biāo)多數(shù)在機體處于失代償狀態(tài)才發(fā)生改變，易受很多因素影響，不能精確反映機體整體血流動力學(xué)情況，不適用于現(xiàn)代危重癥救治要求。隨著技術(shù)發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了有創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測手段，這些手段能精確，實時、連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化，能檢測多種血流動力學(xué)指標(biāo)，在危重癥的救治中發(fā)揮了巨大作用，但這些有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)存在操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，費用昂貴的缺點，人們又研發(fā)出無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，其特點為無創(chuàng)、操作方便，能監(jiān)測與有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測類似的指標(biāo)，已有國內(nèi)外許多研究報道其與有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段有明顯相關(guān)性[1-4]。但它同時也受到方法或操作技術(shù)的限制，仍有它的局限性，它能否最終取代有創(chuàng)方法，還需要進一步研究或技術(shù)的進步。本文就現(xiàn)有血流動力學(xué)有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)在重癥監(jiān)護病房的應(yīng)用作一綜述。

1 常用血流動力學(xué)有創(chuàng)監(jiān)測方法

1.1 中心靜脈壓監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP）泛指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，是重癥監(jiān)護病房常用的動態(tài)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)容量狀況的指標(biāo)，其反映的是患者的有效循環(huán)血容量狀況、心功能情況及血管張力的綜合情況。測量方法為通過置入頸內(nèi)靜脈置管到上腔靜脈，連接測壓傳感器，監(jiān)測中心靜脈壓力。CVP正常值為0.49～1.18 kPa（6～12 cm H2O）。一般降低提示血容量不足，升高提示容量負(fù)荷過重或心功能不全。其優(yōu)點為操作相對簡單，能連續(xù)實時監(jiān)測。但中心靜脈壓同時受血容量、心功能及血管狀態(tài)的影響，它的變化是上述三方面綜合作用的結(jié)果，臨床應(yīng)用時需同時考慮這三方面因素，如果同時存在兩方面以上的異常，CVP也可能正常。所以其缺點是不能精確指示出現(xiàn)異常指標(biāo)的原因，需要聯(lián)合血壓、尿量及臨床情況綜合等進行綜合判斷，而且CVP不能判斷左心功能情況，不能判斷肺水腫情況。CVP的監(jiān)測需要中心靜脈置管，有一定難度，有研究嘗試從外周表淺靜脈置管監(jiān)測CVP。郝祥梅[5]等通過對不同置管方式應(yīng)用于低出生體質(zhì)量兒CVP測量的影響的研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與經(jīng)中心靜脈置管監(jiān)測CVP有明顯相關(guān)性，結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測：是重癥監(jiān)護病房常用的動脈血壓監(jiān)測方式。其是指將導(dǎo)管置入外周動脈，連接換能傳感器，通過監(jiān)護儀顯示動脈血壓，能連續(xù)顯示收縮壓、舒張壓及平均壓。置入導(dǎo)管的動脈多選擇橈動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈等，其中橈動脈為首選穿刺途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，易于穿刺。劉志梅等[6]比較經(jīng)橈動脈及股動脈置管監(jiān)測動脈血壓，結(jié)果顯示兩種置管方法所測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓沒有顯著性差異，并且都不受血管活性藥物的影響。王曉山[7]將全麻患者同時進行無創(chuàng)血壓（NIBP）測量及有創(chuàng)動脈血壓（Direct ART）監(jiān)測，比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以無創(chuàng)測壓方法測得的平均動脈壓小于70 mm Hg時，NIBP常不能準(zhǔn)確反映Direct ART，應(yīng)行動脈置管做有創(chuàng)測壓。其相較袖帶法測血壓，優(yōu)點為測量過程及時、準(zhǔn)確、連續(xù)顯示，即便很低的血壓也能顯示，不受心肺復(fù)蘇等操作影響。陳超杰等通過總結(jié)16例在有創(chuàng)動脈監(jiān)測進行胸外心臟按壓，其優(yōu)點為可實時顯示按壓效果，及時發(fā)現(xiàn)按壓者疲勞跡象，實時顯示血壓，不受按壓影響而中斷，從而保障胸外心臟按壓的質(zhì)量[8]。江倩華報道一例在有創(chuàng)動脈壓指導(dǎo)下的長達260 min心肺復(fù)蘇，最終成功。提出在有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測下保障整個心肺復(fù)過程始終維持有效的器官灌注壓是救治成功的要點[9]。缺點為對小嬰兒相對置管較困難，需定期觀察，使用肝素鹽水沖洗管道，防止回血、凝血導(dǎo)致管道堵塞，防止管道脫出，防止進入氣體，護理工作量較大。這需要臨床加強對整個有創(chuàng)動脈測壓過程的管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生概率[10]。

1.3 Swan-ganz漂浮導(dǎo)管：Swan-ganz漂浮導(dǎo)管是通過將Swan-ganz漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈置入靜脈系統(tǒng)，經(jīng)右心最終到達肺動脈，可持續(xù)測量肺動脈壓力。并且進一步將導(dǎo)管末端氣囊充氣，可以隨血液流動漂浮并楔入遠(yuǎn)端肺小動脈中阻斷血流，測量肺毛細(xì)血管楔壓（PWP），此指標(biāo)能反映左心房及左室舒張末期壓。經(jīng)過不斷改進，比如加裝熱敏電極等，目前Swan-ganz漂浮導(dǎo)管能測量多種血流動力學(xué)指標(biāo)：肺動脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管契壓（PWP）、右房壓（RAP）及心排血量（CO）、肺循環(huán)阻力（PVR）、體循環(huán)阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心臟指數(shù)（CI）等。必要時還可通過導(dǎo)管采取混合靜脈血標(biāo)本，測定靜脈氧分壓（PvO），間接了解肺換氣功能。它的使用在血流動力學(xué)監(jiān)測歷史中具有里程碑式的意義。它能精確測量各種血流動力學(xué)指標(biāo)，使得臨床能精確判斷患者血流動力學(xué)情況。吳斌等將Swan-ganz漂浮導(dǎo)管用于嚴(yán)重急性心力衰竭患者，其對心衰患者評估病情、指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評估中有不可代替的重要性[11]。張國培等[12]利用漂浮導(dǎo)管研究機械通氣患者在肺保護性通氣策略下的血流動力學(xué)變化，總結(jié)在肺保護性通氣策略下的患者的血流動力學(xué)變化，以指導(dǎo)臨床治療。朱啟剛等[13]分析討論了漂浮導(dǎo)管在使用過程中的相關(guān)并發(fā)癥，提示該方法存在有創(chuàng)、置管技術(shù)要求高、并發(fā)癥多、操作復(fù)雜、費用昂貴等缺點，尤其對兒科患者使用更加困難。這些方面都限制了它在臨床的使用。

1.4 脈搏指示連續(xù)心排血量測定（PiCCO）：該方法采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)。該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心排血量（CO），并通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心排血量（Pulse contour cardiac output，PCCO）。譚九根等匯總分析40例伴有急性心功能不全的感染性休克患者隨機分組，比較APACHⅡ評分、ScvO2、CVP、Lac、MBP、BNP、液體平衡情況等指標(biāo)，得出結(jié)論：PICCO可以從心臟前后負(fù)荷及器官水腫等多方面綜合評估容量復(fù)蘇效果，對改善患者組織器官灌注、降低入住ICU時間及機械通氣時間、減輕患者痛苦及醫(yī)療費用，具有積極臨床意義[14]。劉亞林等[15]及何峻等[16]通過研究PICCO在感染性休克（膿毒性休克）患者中的應(yīng)用，得出類似結(jié)論。吳麗紅等回顧性分析28例行CRRT治療的危重患者，得出結(jié)論：PICCO監(jiān)測更有利于危重患者CRRT治療中的精細(xì)液體管理，減少醫(yī)源性液體不足及肺水腫比率，有利于改善組織灌注，糾正酸中毒，改善氧合，穩(wěn)定血壓。馬潔葵等[17]同樣將PICCO應(yīng)用于血液凈化治療患者中，發(fā)現(xiàn)通過PICCO能精確管理患者的血容量狀況，明顯縮短了血液凈化（CBP）治療時間。王超等[18]通過研究PICCO在機械通氣患者撤機中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)通過PICCO監(jiān)測撤機患者撤機過程中容量指標(biāo)及心臟前負(fù)荷情況，有利于早期發(fā)現(xiàn)撤機后患者的肺水腫發(fā)生情況，指導(dǎo)臨床調(diào)整診療策略。崔慧靜等[19]依據(jù)創(chuàng)傷后毛細(xì)血管滲漏綜合征的病理生理特點，將PICCO用于該病治療過程，早期實時監(jiān)測該病患者容量平衡情況，采取針對性治療措施[20]。在臨床應(yīng)用中該方法需置入中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管，其操作較swan-ganz漂浮導(dǎo)管略簡單，但同樣存在有創(chuàng)、并發(fā)癥多、操作復(fù)雜、費用昂貴等缺點，在兒科患者中使用困難的問題。

綜上所述，危重癥患者多數(shù)存在血流動力學(xué)問題，需要在診治過程中精準(zhǔn)的持續(xù)測量血流動力學(xué)指標(biāo)，從而對患者血流動力學(xué)情況有準(zhǔn)確的掌握，才能在救治中合理應(yīng)用相應(yīng)的藥物和方法，提高救治成功率。血流動力學(xué)監(jiān)測方法也從最初的粗放的監(jiān)測逐步發(fā)展為精準(zhǔn)的有創(chuàng)監(jiān)測，為臨床危重癥患者救治和監(jiān)測提供精確的數(shù)據(jù)支持。目前為止，其地位是不可替代的。

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