黎崇裕

(廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 珠海519000)

慢性腎臟病是指：①腎損害≥3個(gè)月,有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低,腎損害指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常,表現(xiàn)為腎臟形態(tài)學(xué)和/或病理異常;或具備腎損害指標(biāo),包括血、尿指標(biāo)異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常。②腎小球?yàn)V過(guò)率估值(e GFR)＜60 mL/min,病程≥3個(gè)月,有或無(wú)腎損害表現(xiàn)[1]。其包括各種慢性原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病。慢性腎臟病患病率高、預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用高,現(xiàn)已成為危害人類(lèi)健康的沉默殺手和重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。雖然透析和腎移植是治療尿毒癥的有效手段,但巨額的醫(yī)療費(fèi)用和患者沉重的思想與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量。因此,研究如何遏制CKD的進(jìn)展、延緩尿毒癥及其并發(fā)癥的發(fā)生,具有重要的科學(xué)和社會(huì)意義[2]。

1 劉志龍簡(jiǎn)介及其中醫(yī)理論

劉志龍,主任醫(yī)師,全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、廣東省名中醫(yī)。兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)古代經(jīng)典名方臨床研究專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng),廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)經(jīng)方臨床研究專業(yè)委員會(huì)主任委員,珠海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)。從事中醫(yī)臨床工作30年,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)驗(yàn)俱豐,臨證除善用經(jīng)方治療糖尿病外,亦擅長(zhǎng)用經(jīng)典名方治療內(nèi)科疑難雜病。慢性腎臟病是臨床內(nèi)科疑難雜癥之一,劉志龍教授在遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人生有形,不離陰陽(yáng)”“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”的基礎(chǔ)上,認(rèn)為腎氣虛衰是慢性腎臟病的根本原因,提出補(bǔ)腎氣為治療慢性腎臟病治本大法。腎為“水火之臟”,腎寓真陰真陽(yáng),為“五臟陰陽(yáng)之本”,故而劉志龍教授在診療過(guò)程中注重“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”的原則,專注于腎中陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡,治療以平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)的金匱腎氣丸為主,并在其基礎(chǔ)上兼顧健脾祛濕、溫陽(yáng)利水、活血化瘀、泄?jié)峤舛?、行氣化痰等?堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥而獲良效。

2 金匱腎氣丸方證特點(diǎn)

金匱腎氣丸出自張仲景《金匱要略》,是中醫(yī)臨床治療慢性病的常用方劑之一。張志聰《侶山堂類(lèi)辯·金匱腎氣丸論》[3]對(duì)其方義論述甚詳：“腎氣丸乃上古之圣方,藏之金匱,故名金匱方。夫人秉先天之陰陽(yáng)水火,而生木火土金之五行。此方滋補(bǔ)先天之精氣,而交通于五臟,故名腎氣丸。用熟地黃八兩,以滋天乙之精,八者,男子所得之陰數(shù)也。用附子一枚重一兩者,以資地二之火,兩為陰數(shù)之終,一乃生陽(yáng)之始,助陰中所生之陽(yáng)。蓋兩腎之水火互交,陰陽(yáng)相合,是以用地黃、附子,以助先天之水火精氣者也。用桂通腎氣以生肝,桂色赤,而為百木之長(zhǎng),肝主血而屬木也(古方原用桂枝)。用牡丹皮通腎氣,上交于心脾,丹屬火而主血,牡乃陰中之陽(yáng)升也。夫腎與肺,皆積水也。澤瀉能行水上,復(fù)能瀉水下行,主通水天之一氣,是以配肉桂、丹皮、澤瀉者,導(dǎo)腎臟之水火,上交于四臟者也。茯苓歸伏心氣以下交,山藥培養(yǎng)脾土以化水。山茱萸乃木末之實(shí),味酸色赤,復(fù)能導(dǎo)肝氣交通于腎,是以配茯苓、山藥、山萸、澤瀉者,導(dǎo)四臟之氣而下交于腎也。心肺為陽(yáng),故用三兩之奇,肝脾為陰,故用四兩之偶,此培養(yǎng)精神氣血,交通五臟五行之神,方不可缺一者也。宋錢(qián)仲陽(yáng)以為陽(yáng)常有余,陰常不足,去桂、附而改為六味地黃丸。夫精血固宜補(bǔ)養(yǎng),而神氣可不資生乎?后人因而有加知母、黃柏者,有加枸杞、菊花者,有加麥冬、五味者,竟失本來(lái)面目矣。夫加減之法,因陰虛火盛之人,以之治病則可,若欲調(diào)攝陰陽(yáng),存養(yǎng)精氣,和平水火,交通五行,益壽延年,神仙不老,必須恒服此金丹矣。元如曰：精生于五臟,而下藏于腎,腎氣上升,以化生此精,是以五臟交通而后精氣充足?！庇缮鲜隹芍饏T腎氣丸一則可以久服,達(dá)“和平水火,交通五行,益壽延年”之效;二則《景岳全書(shū)》曰“虛邪之至,害歸少陰,五臟所傷,窮必及腎”,而該方可“導(dǎo)四臟之氣而下交于腎”以“交通于五臟”,且具有“腎氣上升,以化生此精,是以五臟交通而后精氣充足”之功;三則納桂附于滋陰劑中十倍之一,意不在補(bǔ)火,而在微微生火,即生腎氣也,如此相配則陰陽(yáng)相生,剛?cè)嵯酀?jì),使腎之元?dú)馍療o(wú)窮。再以茯苓、澤瀉合用淡滲利濕,牡丹皮活血散瘀并清瀉腎中伏火。由于本方寓溫補(bǔ)腎氣、濕瘀同治之法于一體,故在慢性腎臟病中運(yùn)用較多[4]。

3 經(jīng)典案例

患者,男,46歲,2015年11月20日初診。主訴：蛋白尿十余年?；颊?015年10月7日于本院尿液分析檢查結(jié)果顯示：蛋白尿(＋＋＋),尿潛血(＋＋),現(xiàn)小便色不甚黃、泡沫較多,澄清后有粉樣沉淀;舌嫩紅有齒痕,苔薄黃,脈弦。既往有慢性腎炎病史。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：尿濁(腎氣不足,瘀熱互結(jié))。治法：平補(bǔ)腎氣,清熱祛瘀。選方：金匱腎氣丸化裁。用藥：熟地黃15 g,山藥20 g,山萸肉20 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,炮附片10 g(先煎),肉桂10 g,黃芪50 g,白術(shù)30 g,白茅根50 g,益母草20 g,14劑。后一直以此方隨癥加減。

2016年9月23日十五診：皮膚瘙癢加白鮮皮、蟬蛻;胸悶加丹參等。尿液分析檢查結(jié)果顯示：尿蛋白(＋＋),尿潛血(＋),微白蛋白(＋),上皮細(xì)胞26.0個(gè)/μL,小便泡沫、粉樣沉淀較前減輕;現(xiàn)疲勞,口干,舌淡有齒痕,苔薄白,根部薄黃,脈弦。予處方：熟地黃15 g,山藥15 g,山茱萸30 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,炮附片15 g(先煎),肉桂10 g,鹽菟絲子20 g,白術(shù)40 g,黃芪50 g,蟬蛻15 g,芡實(shí)20 g,金櫻子肉30 g,桑螵蛸20 g,土鱉蟲(chóng)10 g,14劑。

以十五診方加減至2016年12月13日十八診：尿液分析檢查結(jié)果顯示,尿蛋白(＋),尿潛血(＋),小便帶有泡沫,粉樣沉淀已無(wú);夜間易醒,舌淡有齒痕苔白,脈弦。予處方：熟地黃15 g,山藥20 g,山茱萸30 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,炮附片15 g(先煎),鹽菟絲子20 g,白術(shù)30 g,黃芪50 g,桂枝10 g,五味子15 g,鹽補(bǔ)骨脂15 g,全蝎10 g,地龍10 g,10劑。

以十八診方加減至2017年3月31日二十二診：尿液分析檢查結(jié)果顯示：尿蛋白少量(＋),尿潛血少量(＋);舌淡胖,苔薄黃,脈細(xì)。予處方：山茱萸30 g,茯苓15 g,炮附片20 g(先煎),黃芪50 g,白術(shù)50 g,蟬蛻15 g,鹽杜仲15 g,桑螵蛸15 g,炙甘草5 g,芡實(shí)20 g,金櫻子肉30 g,干姜10 g,白芍10 g,14劑。

以二十二診方加減至2017年5月26日二十五診：小便泡沫已除,除眠差外,余無(wú)明顯不適,舌淡胖有齒痕,苔薄黃,脈細(xì)弦。予茯苓15 g,山茱萸30 g,山藥20 g,熟地黃20 g,炮附片20 g(先煎),黃芪50 g,白術(shù)50 g,蟬蛻15 g,桑螵蛸15 g,炙甘草5 g,芡實(shí)20 g,益智仁20 g,白芍10 g,干姜10 g,13劑。隨訪至今,患者病情較為穩(wěn)定,堅(jiān)持服藥,繼續(xù)門(mén)診予中藥?kù)柟讨委煛?/p>

4 體會(huì)

近年來(lái),大量研究提示蛋白尿是腎臟疾病發(fā)展中一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素,越來(lái)越受到醫(yī)生和患者關(guān)注,成為治療腎臟病的重要環(huán)節(jié)之一[5]。本案患者蛋白尿10余年,病情頑固,劉志龍教授運(yùn)用金匱腎氣丸化裁,患者堅(jiān)持用藥,長(zhǎng)期服用近1年半,復(fù)查尿液結(jié)果顯示尿蛋白少量,尿潛血少量,小便由較多泡沫、澄清后有粉樣沉淀轉(zhuǎn)為正常。此案取效辨證守方固然重要,但是醫(yī)患之間的相互信任和配合亦至關(guān)重要。