黃春發(fā),通信作者：周毅平

(廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州510130)

血栓閉塞性脈管炎是一種常見的周圍血管病,患者多為年輕男性,以下肢夜間靜息痛為主癥就診,疼痛持續(xù)整個(gè)病程。西醫(yī)治療多以激素抑制免疫,改善循環(huán)等為主。本病屬于中醫(yī)“脫疽”范疇,治療多以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛等為主,代表方為陽和湯臨證加減。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn),脫疽病疼痛劇烈,陽和湯止痛效果欠佳,方中重用的熟地黃比較滋膩,阻礙脾胃運(yùn)化水濕,患者服藥后易出現(xiàn)納差、腹瀉等不適。門純德老先生在其《名方廣用》中介紹烏頭桂枝湯治療血栓閉塞性脈管炎,止痛效果顯著。朱良春老先生擅用蟲類藥治療風(fēng)濕痹痛等疑難病。筆者借用門老、朱老的經(jīng)驗(yàn),臨證使用加味桂枝附子湯治療血栓閉塞性脈管炎,即易烏頭為附子,加用白芍取芍藥甘草湯之意,同時(shí)使用全蝎、蜈蚣加強(qiáng)解痙止痛效果?，F(xiàn)分析如下。

1 病機(jī)

《素問·舉痛論篇》載：“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！薄鹅`樞·癰疽》載“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣歸之,不得復(fù)反,故癰腫。寒氣化為熱……則筋骨肌肉不相榮,經(jīng)脈敗漏,熏于五臟,臟傷故死矣。”指出血栓閉塞性脈管炎的根本病因是感受“寒氣”,寒氣內(nèi)結(jié),陽氣大衰,不能達(dá)于四肢,故手足逆冷,麻痹不仁。“寒氣入經(jīng)”傷于“營血”,衛(wèi)氣歸之,而不得復(fù)反,而致營衛(wèi)失調(diào),氣機(jī)不通,不通則痛,陽氣不能通達(dá)肢體末端,故肢冷。寒為陰邪,故疼痛入夜尤甚,不能入睡。長期無眠以致精血受損,津傷不能養(yǎng)筋,故而肌肉萎縮,下肢拘急,活動(dòng)不利。寒氣日久化熱,而肉腐化膿,最終而病脫疽。因此,血栓閉塞性脈管炎的病機(jī)以寒為本,寒凝血瘀,最終化熱為變。治療當(dāng)以散寒通絡(luò)為主,活血化瘀為輔,變證化熱時(shí)兼以清熱托毒斂瘡。

2 方證及方藥

桂枝附子湯出自張仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》,原方主治“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者”。原方組成：附子3枚,桂枝4兩,生姜3兩,大棗12枚,炙甘草2兩。后人臨證發(fā)揮用于治療各種痹證、痛證、產(chǎn)后風(fēng)等。此方與桂枝加附子湯相比,重用附子3枚。附子大辛大熱,重用可使其藥力直達(dá)病所,扶陽而散寒止痛。

桂枝附子湯中無白芍,筆者結(jié)合血栓閉塞性脈管炎“寒傷營”的病機(jī),加入了白芍,目的有三：一取桂枝湯之意,調(diào)和營衛(wèi),桂枝辛甘入衛(wèi)分,可散表寒,白芍酸收入營分,可養(yǎng)營血;二取芍藥甘草湯之意,可緩解血管、肌肉痙攣,達(dá)到止痛的效果;三合炙甘草、大棗酸甘化陰,防附子、桂枝之燥太過。血栓閉塞性血管炎病程較長,蟲類藥乃血肉之品,有情之物,性喜攻逐走竄,通達(dá)經(jīng)絡(luò),搜剔疏利,又和人類體質(zhì)接近,容易吸收,且效宏力專,故于方中加入全蝎、蜈蚣兩味蟲類藥。其中全蝎,辛平、有毒,具有解痙止痛、攻毒散結(jié)的功效;蜈蚣,辛溫有毒,亦具有鎮(zhèn)痙、止痛、解毒功能。兩藥合用,即著名方劑止痙散,其祛風(fēng)止痙、止痛作用強(qiáng)。具體方藥如下：炮附片30 g,桂枝40 g,生姜30 g,大棗30 g,炙甘草20 g,白芍20 g,全蝎10 g,蜈蚣2條。綜上所述,加味桂枝附子湯全方辛酸并用,寒熱相伍,散收相成,祛邪而不傷正,有通陽開痹、逐寒止痛之效。

3 典型醫(yī)案

患者,男,41歲,2018年1月就診。3個(gè)月前左足受寒后出現(xiàn)足趾壞死疼痛,夜間靜息痛,無法入睡?？滔掳Y：左足趾有冰涼感,刺痛明顯,夜間尤甚,無法入睡,左足第5趾端發(fā)黑壞死。訴換藥時(shí),足趾壞死處吹風(fēng)疼痛加劇,微惡寒,無汗,口干不欲飲,無胸悶不適,納可,二便調(diào)。舌淡暗,苔白稍膩,脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷：脫疽(陰寒證)。予以加味桂枝附子湯加減。處方：炮附片30 g,桂枝40 g,生姜30 g,大棗30 g,炙甘草20 g,白芍20 g,全蝎10 g,蜈蚣2條,黃芪60 g,白術(shù)30 g,炒麥芽30 g,7劑。二診,訴疼痛明顯改善,夜間可入睡2 h,足部皮溫轉(zhuǎn)暖,足趾壞死處開始流膿,胃納好轉(zhuǎn)。舌淡暗,苔薄白,脈細(xì)澀。處方調(diào)整如下：炮附片50 g,桂枝40 g,生姜30 g,大棗30 g,炙甘草20 g,白芍20 g,全蝎10 g,蜈蚣2條,黃芪120 g,白術(shù)30 g,炒麥芽30 g,麻黃15 g(囑患者如服藥后出汗,麻黃減少至5 g),7劑。三診,訴服用二診方后第3日時(shí)全身汗出,足部疼痛若失,夜間開始疼痛,可入睡5 h,無口干,左足趾壞死足趾脫落,紅色肉芽生長,有少許黃白色分泌物。舌淡,苔薄白,脈弦澀。去麻黃、炒麥芽,炮附片增加至60 g。半個(gè)月后復(fù)診,訴潰瘍愈合,足趾夜間偶有疼痛,睡眠可。附子減少至30 g,再服2周。

按語：患者足趾受寒后出現(xiàn)潰瘍壞死、疼痛,外寒入里,寒凝血瘀,以致足趾壞死,為典型的脫疽陰寒證。方用加味桂枝附子湯,結(jié)合患者胃納差、苔白膩等脾虛濕阻之象,加用黃芪、白術(shù)、炒麥芽健運(yùn)中土。二診疼痛明顯好轉(zhuǎn),足趾壞死處流膿,此乃陽氣來復(fù),陰瘡轉(zhuǎn)陽之征兆,故加用麻黃溫陽散寒通絡(luò)。服藥后患者汗出,故麻黃減少至5 g,取其宣通經(jīng)絡(luò)之意;同時(shí)加大熟附子劑量溫陽散寒,大劑量黃芪益氣排膿。本病治療過程中,附子用量最高達(dá)60 g,眾多醫(yī)家畏附子毒性如虎,附子的主要毒性為生物堿,通過久煎可破壞其毒性,一般需煎煮1 h。筆者應(yīng)用附子的經(jīng)驗(yàn)概括如下：臨床應(yīng)用熟附子,囑咐患者久煎2 h,同時(shí)加用炙甘草20～30 g解毒;如需長期服用附子,用量在30 g以下;服用半年以上者,定期復(fù)查肝腎功能。黃芪是瘍科常用藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“黃芪,味甘,微溫,無毒。主癰疽,久敗瘡,排膿止痛……補(bǔ)虛,小兒百病?！敝嗅t(yī)外科內(nèi)治法常用消、托、補(bǔ)法,在外科疾病中,應(yīng)用大量劑黃芪,可以更好地起到益氣托毒排膿的作用,有利于潰瘍傷口的愈合。本案患者足趾潰瘍壞死,初診有體表虛惡風(fēng)表現(xiàn),故使用60 g黃芪益氣固表,托膿外出;二診時(shí)膿液外流,正氣得復(fù),故黃芪加量至120 g,一鼓作氣,托膿斂瘡。