安 杰 解雅英

采用針內(nèi)針技術(shù)CSEA是剖宮產(chǎn)術(shù)常用的麻醉方法, 優(yōu)點(diǎn)是起效快、作用完善、肌松好, 但若遇到置管困難、置入血管需重新穿刺等就可能出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、腰麻平面固定等問(wèn)題。為此本文采用兩點(diǎn)法CSEA, 并與一點(diǎn)法CSEA進(jìn)行對(duì)比,以期為臨床提供更佳的麻醉操作方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月～2017年7月200例足月單胎妊娠擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦, 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí), 年齡20～42歲, 體重59～96 kg, 心肺功能正常,無(wú)妊娠高血壓綜合征(妊高癥), 無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌。隨機(jī)分為CSEAⅠ組和CSEAⅡ組, 各100例。

1.2 麻醉方法 兩組均不用術(shù)前藥。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈,常規(guī)面罩吸氧。建立靜脈通道后兩組均快速給予聚明膠肽300～400 ml。CSEAⅠ組采取一點(diǎn)法CSEA, 常規(guī)16 G硬膜外穿刺針在L3～4或L2～3間隙穿刺成功后, 將25 G腰麻針沿硬膜外穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔, 見(jiàn)腦脊液(CSF)流出, 將重比重鹽酸羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)10.0～12.5 mg緩慢注入(配方為1.0%鹽酸羅哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖1.5 ml),退出腰麻針, 再將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔, 固定導(dǎo)管, 轉(zhuǎn)為平臥位, 測(cè)試和調(diào)節(jié)麻醉平面。CSEAⅡ組采用兩點(diǎn)法CSEA,選取 L1～2、L2～3間隙定位 , 先經(jīng) L1～2或 L2～3椎間隙硬膜外穿刺成功后 , 置入硬膜外導(dǎo)管 3～4 cm 備用 , 然后在 L2～3或 L3～4間隙采用25G Ⅱ型麻醉用針直接作腰穿, 成功后見(jiàn)CSF流出,將重比重鹽酸羅哌卡因10.0～12.5 mg緩慢注入(配方為1.0%羅哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖1.5 ml), 固定硬膜外導(dǎo)管, 轉(zhuǎn)為仰臥位后, 測(cè)試調(diào)整麻醉平面。兩組術(shù)中根據(jù)需要經(jīng)硬膜外追加局部麻醉藥2%利多卡因；術(shù)后所有產(chǎn)婦均經(jīng)硬膜外注入嗎啡2 mg+0.9%氯化鈉注射液6 ml單次鎮(zhèn)痛。兩組注藥后30 min內(nèi)每2分鐘監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)和心電圖(ECG)。收縮壓下降＞25%時(shí)或下降至85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)予墊高右髖, 床位左傾使患者身體向左傾斜20～30°, 并靜脈注射麻黃堿糾正。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況、低血壓及腹膜牽拉反應(yīng)發(fā)生情況、新生兒Apgar評(píng)分(1 min及3 min)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況 兩組產(chǎn)婦均順利完成手術(shù), 手術(shù)時(shí)間36～60 min, 術(shù)中輸液1000～1500 ml, CSEAⅡ組有1例因腰麻操作不順利改為單純硬膜外麻醉不計(jì)入研究中。

2.2 兩組產(chǎn)婦低血壓及腹膜牽拉反應(yīng)發(fā)生情況比較 CSEAⅡ組的低血壓發(fā)生率為19.2%(19/99), 低于CSEAⅠ組的32.0%(32/100), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.282, P＜0.05)。CSEAⅡ組的腹膜牽拉反應(yīng)發(fā)生率為8.1%(8/99), 低于CSEAⅠ組的18.0%(18/100), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.309, P＜0.05)。

2.3 兩組新生兒Apgar評(píng)分情況比較 CSEAⅡ組1 min新生兒Apgar評(píng)分為(8.1±0.5)分、3 min為(9.3±0.8)分, CSEAⅠ組1 min新生兒Apgar評(píng)分為(8.0±0.7)分、3 min為(9.2±0.6)分。兩組1、3 min新生兒Apgar評(píng)分比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組產(chǎn)婦術(shù)后均無(wú)明顯頭痛發(fā)生, 無(wú)神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生, 無(wú)惡心嘔吐和皮膚瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉是臨床剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方法, 尤其腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉因其麻醉用量小、效果好、起效快、作用完善［1］, 應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但其也有不足之處, 因麻醉平面可控性差, 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大, 在麻醉后可能出現(xiàn)低血壓,有時(shí)甚至很?chē)?yán)重［2］, 有研究表明, 如果沒(méi)有提早進(jìn)行預(yù)防性處理, 剖宮產(chǎn)術(shù)中腰麻后的低血壓發(fā)生率＞80%［3］。

臨床實(shí)踐證明, 因產(chǎn)婦的特殊體質(zhì)［4］, 椎管內(nèi)血管擴(kuò)張, 致使血管管徑增粗, 管壁變薄, 硬膜外間隙相對(duì)狹窄, 在硬膜外置入導(dǎo)管時(shí)發(fā)生置入血管內(nèi)或?qū)Ч苤萌肜щy的幾率增加［5-7］。本文作者采用了兩點(diǎn)法, 即將硬膜外麻醉針和Ⅱ型腰麻針單獨(dú)應(yīng)用, 獲得了較好的效果。首先在L1～2或L2～3椎間隙完成硬膜外置管, 然后用頭端呈筆尖式的Ⅱ型腰麻針在L2～3或L3～4腰麻穿刺, 成功后緩慢注入局部麻醉藥, 在患者平臥后即可測(cè)試麻醉平面, 及時(shí)調(diào)整手術(shù)床位和輸液速度, 根據(jù)血壓波動(dòng)情況使用麻黃堿等血管活性藥物, 使患者血壓保持穩(wěn)定, 麻醉醫(yī)師能夠控制好整個(gè)麻醉及手術(shù)過(guò)程。

本文通過(guò)對(duì)照觀察, 兩組產(chǎn)婦均順利完成手術(shù), 手術(shù)時(shí)間 36～60 min, 術(shù)中輸液 1000～1500 ml。CSEAⅡ組的低血壓發(fā)生率為19.2%(19/99), 低于CSEAⅠ組的32.0%(32/100), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.282, P＜0.05)。CSEAⅡ組的腹膜牽拉反應(yīng)發(fā)生率為8.1% (8/99), 低于CSEAⅠ組的18.0%(18/100),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.309, P＜0.05)。兩組1、3 min新生兒Apgar評(píng)分比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組產(chǎn)婦術(shù)后均無(wú)明顯頭痛發(fā)生, 無(wú)神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生, 無(wú)惡心嘔吐和皮膚瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生。證明采用兩點(diǎn)法麻醉效果較一點(diǎn)法優(yōu)勢(shì)明顯。

有研究認(rèn)為25GⅡ型筆尖式腰穿針作腰麻穿刺可能比較困難, 本文作者通過(guò)實(shí)際操作體會(huì), 情況并非如此［8,9］。對(duì)于能熟練完成椎管內(nèi)麻醉穿刺技術(shù)的麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō), 用25GⅡ型筆尖式腰穿針作腰麻穿刺, 只要定位準(zhǔn)確、方向正確、輕柔操作, 一般能夠順利完成。穿刺成功后腰麻針在椎間隙上固定非?？煽? 不會(huì)發(fā)生在注藥過(guò)程中針尖滑出蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致局部麻醉藥不能全部注入CSF, 影響麻醉效果的現(xiàn)象, 這也是兩點(diǎn)法較一點(diǎn)法獲得更穩(wěn)定、更可靠麻醉效果的原因［10, 11］。

綜上所述, 兩點(diǎn)法可使麻醉醫(yī)師有更多的時(shí)間及早觀察和處理產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)變化, 保持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)功能,也保證了胎盤(pán)灌注, 提高了母嬰安全性。術(shù)畢可進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。用筆尖式細(xì)針作穿刺, 成功率高, 損傷小, 也未見(jiàn)穿刺并發(fā)癥發(fā)生。