侯芳 劉海玲 黃穎 張莉

[摘要] 目的 觀察基于Roy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果及對(duì)ICU獲得性衰弱（ICU-AW）和生存質(zhì)量的影響。 方法 選擇2017年1～12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療ICU機(jī)械通氣患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42例）和觀察組（42例）。對(duì)照組給予常規(guī)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)，觀察組給予基于Roy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)。分別采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）評(píng)分和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHO QOL-BREF）評(píng)價(jià)肌力情況和生存質(zhì)量。比較兩組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)、ICU-AW（ICU獲得性衰弱）發(fā)生率、MRC評(píng)分及生存質(zhì)量。 結(jié)果 觀察組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)，與對(duì)照組比較，觀察組患者ICU-AW發(fā)生率降低，MRC評(píng)分升高，反映生存質(zhì)量的生理、心理、社會(huì)、環(huán)境方面評(píng)分及總分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 基于Roy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用效果良好，能夠縮短機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間，降低ICU-AW發(fā)生率，提高生存質(zhì)量，臨床上值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] Roy適應(yīng)模式；早期活動(dòng)；重癥監(jiān)護(hù)病房；機(jī)械通氣；獲得性衰弱；生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（b）-0133-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of special training for early activity based on Roy adaptation mode in Intensive Care Unit （ICU） patients with mechanical ventilation and its influences on ICU-acquired weakness （ICU-AW） and quality of life. Methods From January to December 2017， in Department of Critical Care Medicine， NO.1 Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University， 84 ICU patients with mechanical ventilation who received therapy were selected， according to random number table method， they were divided into control group and observation group， with 42 cases in each group. The control group was given conventional mode of special training for early activity， while the observation group was given special training for early activity based on Roy adaptation mode， Medical Research Council （MRC） score and brief scale of WHO quality of life （WHO QOL-BREF） were employed to assess muscle strength and life of quality respectively. Then， days of use of ventilator， ICU treatment， the hospitalization， incidences of ICU-AW， MRC score and life of quality in the two groups were compared. Results The days of using ventilator， ICU treatment and hospitalization in the observation group were less than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. When moving out of the ICU ward， compared with the control group， the observation group had lower incidence of ICU-AW and higher MRC scores， the differences were statistically significant （P < 0.05）. As to life of quality， scores of physiology， psychology， society， circumstance and total scores that reflected life of quality in the observation group were higher than the control group when moving out of ICU ward， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Special training for early activity based on Roy adaptation mode has well application effect on ICU patients with mechanical ventilation. It can shorten time of mechanical ventilation， ICU treatment， reduce incidence of ICU-AW and improve quality of life.

[Key words] Roy adaptation mode； Early activity； Intensive Care Unit； Mechanical ventilation； Acquired weakness； Life of quality

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是隨著醫(yī)療、護(hù)理發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備誕生而出現(xiàn)的現(xiàn)代化醫(yī)療組織管理形式，能夠提高危重患者的救治率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1-2]。機(jī)械通氣是ICU患者的一種重要治療方法。對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者，多數(shù)需要接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，患者活動(dòng)限制、長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生以呼吸機(jī)脫機(jī)困難、肌萎縮、反射減弱等主要臨床表現(xiàn)的ICU獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW），影響患者的遠(yuǎn)期功能恢復(fù)及生存質(zhì)量[3-4]。研究顯示[5]，ICU患者進(jìn)行早期活動(dòng)能夠促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，在預(yù)防ICU-AW發(fā)生方面具有積極意義。目前關(guān)于ICU患者早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)的模式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其有效性有待進(jìn)一步提高。Roy適應(yīng)模式是通過評(píng)估患者生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴4個(gè)方面的問題，再根據(jù)這些具體問題而制定針對(duì)性措施的新型護(hù)理模式，已經(jīng)在多種疾病的護(hù)理中應(yīng)用[6]。但關(guān)于基于Roy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用的研究報(bào)道甚少。本研究旨在觀察基于Roy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果及對(duì)ICU-AW發(fā)生率和生存質(zhì)量的影響，以期為ICU機(jī)械通氣患者的早期活動(dòng)提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的ICU機(jī)械通氣患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42例）和觀察組（42例）。所有患者均接受機(jī)械通氣治療，意識(shí)清醒、無交流障礙，符合進(jìn)行早期活動(dòng)的最低標(biāo)準(zhǔn)[7]；并排除神經(jīng)肌肉性疾病、四肢不全、交流障礙等患者。對(duì)照組：男24例，女18例，年齡22～58歲，平均（45.7±10.2）歲；基礎(chǔ)疾病有心肺疾病12例，消化系統(tǒng)疾病8例，多器官功能衰竭4例，胸腹部手術(shù)14例，多發(fā)傷4例。觀察組：男22例，女20例，年齡24～56歲，平均（45.2±9.8）歲；基礎(chǔ)疾病有心肺疾病14例，消化系統(tǒng)疾病6例，多器官功能衰竭6例，胸腹部手術(shù)13例，多發(fā)傷3例，兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)，即由責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者耐受情況決定是否開始或者進(jìn)行下一階段的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容。干預(yù)時(shí)間為2周。早期活動(dòng)方法：早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容包括8個(gè)階段：①被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括前伸、后伸、內(nèi)收、外展、外旋等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10遍為1次，每天2～3次；②在被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)基礎(chǔ)上進(jìn)行主動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)及主動(dòng)翻身；③進(jìn)食、穿衣等日?；顒?dòng)能力鍛煉，每天2～3次；④床邊坐起，下肢垂于床邊，每次0.5～1.0 h，每天1～2次；⑤床椅轉(zhuǎn)移，每次0.5～1.0 h，每天1～2次；⑥在外力幫助下進(jìn)行坐位到站位的練習(xí)，每次15～30 min，每天1～2次；⑦在外力幫助下進(jìn)行原地踏步練習(xí)，每次15～3 0min，每天1～2次；⑧在外力幫助下進(jìn)行行走練習(xí)，每次15～30 min，每天1～2次。

1.2.2 觀察組 給予基于Roy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)，步驟如下：（1）從生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)影響早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)有效性的適應(yīng)性護(hù)理問題。（2）針對(duì)具體的適應(yīng)性問題，制訂針對(duì)性護(hù)理措施：①主動(dòng)活動(dòng)及離床活動(dòng)帶來不適：患者在早期活動(dòng)時(shí)仍然需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，各種導(dǎo)管、置管在活動(dòng)過程中可能會(huì)給機(jī)體造成疼痛不適，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)心率增快、氧合不足等不適，影響患者早期活動(dòng)的依從性。護(hù)理時(shí)應(yīng)正確處理各種創(chuàng)傷性操作傷口，定時(shí)進(jìn)行消毒、濕化等操作，減少疼痛，在患者進(jìn)行早期活動(dòng)過程中，循序漸進(jìn)，密切觀察患者生命體征、表情變化及耐受情況，避免不良事件發(fā)生，提高患者的積極性。②焦慮、緊張、恐懼等不良情緒：患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)知及對(duì)早期活動(dòng)的顧忌，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度焦慮、緊張、恐懼等不良情緒。護(hù)理時(shí)應(yīng)積極與患者溝通，鼓勵(lì)患者說出自己的顧慮，進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，減輕不良情緒，使患者以健康的心態(tài)進(jìn)行早期活動(dòng)。③角色沖突：多數(shù)患者不能適應(yīng)自己由健康人變成患者，面對(duì)新的環(huán)境及新的群體，患者不適應(yīng)，影響早期活動(dòng)有效性。護(hù)理時(shí)應(yīng)營(yíng)造舒適的病房環(huán)境，給予患者人性化關(guān)懷，促使患者適應(yīng)患者角色，積極配合治療。④缺乏安全感、存在抵觸情緒：ICU具有特殊的探視制度，患者與家屬分隔時(shí)間多，缺少心理社會(huì)支持，感到孤獨(dú)，缺乏安全感。護(hù)理時(shí)應(yīng)合理安排探視時(shí)間，鼓勵(lì)患者家屬與患者多溝通，疏通患者與社會(huì)家庭聯(lián)系渠道，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性。（3）每天由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，繼續(xù)解決存在的適應(yīng)性問題，進(jìn)行上述各階段的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容。干預(yù)時(shí)間為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（Medical Research Council，MRC）評(píng)分[8]評(píng)價(jià)肌力情況，該評(píng)分包括肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸6個(gè)項(xiàng)目，13個(gè)分級(jí)，雙側(cè)肢體同時(shí)評(píng)分，總分0～60分，分值越高，肌力情況越好。當(dāng)MRC總分值<48分時(shí)為ICU-AW。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（brief scale of WHO quality of life，WHO QOL-BREF）[9]評(píng)價(jià)生存質(zhì)量，該量表包括生理、心理、環(huán)境和社會(huì)4個(gè)維度，分值越高，生存質(zhì)量越高。比較兩組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)。并比較轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)兩組患者ICU-AW發(fā)生率、MRC評(píng)分及生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較

觀察組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)均少于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)ICU-AW發(fā)生情況比較

轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)，與對(duì)照組比較，觀察組患者ICU-AW發(fā)生率降低，MRC評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)生存質(zhì)量比較

轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)，與對(duì)照組比較，觀察組反映生存質(zhì)量的生理、心理、社會(huì)、環(huán)境方面評(píng)分及總分升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

ICU-AW是ICU病房危重患者常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為脫機(jī)困難、肌肉萎縮、反射減少、輕癱甚至四肢癱瘓等癥狀[10-13]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[14]，對(duì)于ICU機(jī)械通氣危重患者，當(dāng)機(jī)械通氣治療超過4 d時(shí)ICU-AW發(fā)生率高達(dá)33%～82%，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量改善極為不利。目前，早期活動(dòng)在預(yù)防ICU-AW中的作用日益受到關(guān)注。研究顯示[15-17]，ICU患者在生命體征平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行早期活動(dòng)可以通過增加肌肉力量、預(yù)防肌肉萎縮、減輕氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)等作用機(jī)制有效預(yù)防ICU-AW發(fā)生。但是如何有效的進(jìn)行早期活動(dòng)，提高早期活動(dòng)效果一直是ICU機(jī)械通氣患者護(hù)理中關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

Roy適應(yīng)模式是由護(hù)理學(xué)家Sister·Callista·Roy提出的一種護(hù)理理論，該理論認(rèn)為在受到相關(guān)刺激作用后，機(jī)體適應(yīng)系統(tǒng)會(huì)通過生理、認(rèn)知調(diào)節(jié)器2個(gè)亞系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整而產(chǎn)生生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴4個(gè)方面的變化[18-19]。目前，Roy適應(yīng)模式已經(jīng)在多種疾病的護(hù)理中應(yīng)用，通過分析上述4個(gè)方面變化，發(fā)現(xiàn)影響護(hù)理效果的適應(yīng)性問題而制訂針對(duì)性的護(hù)理措施，從而提高護(hù)理效果[20-23]?；赗oy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)在ICU機(jī)械通氣患者中具有良好的應(yīng)用基礎(chǔ)，但關(guān)于該模式早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用的研究報(bào)道甚少。

本研究中，與常規(guī)模式早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)組相比，基于Roy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)縮短（P < 0.01），轉(zhuǎn)出ICU病房時(shí)，ICU-AW發(fā)生率降低（P < 0.05），MRC評(píng)分升高（P < 0.01），且反映生存質(zhì)量的生理、心理、社會(huì)、環(huán)境方面評(píng)分及總分升高（P < 0.01），結(jié)果表明基于Roy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)在縮短ICU機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間，降低ICU-AW發(fā)生率，提高生存質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。分析可能原因，與常規(guī)模式早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)相比，基于Roy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)具有以下優(yōu)勢(shì)：①該模式的核心思想是將人看作一個(gè)整體的適應(yīng)系統(tǒng)，從生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴4個(gè)方面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)影響早期活動(dòng)有效性的適應(yīng)性問題，根據(jù)具體問題制定針對(duì)性的患者能夠適應(yīng)的護(hù)理措施，從而提高患者早期活動(dòng)有效性。②在影響早期活動(dòng)效果的適應(yīng)性問題中，本研究組主要發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)活動(dòng)及離床活動(dòng)帶來不適，焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，角色沖突和缺乏安全感、存在抵觸情緒4個(gè)問題，通過制訂患者能夠適應(yīng)的護(hù)理措施解決上述問題，從而促進(jìn)患者形成正確疾病認(rèn)知、提高治療信心，積極配合早期活動(dòng)，從而降低ICU-AW發(fā)生率，并提高生存質(zhì)量。

綜上所述，基于Roy適應(yīng)模式的早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用效果良好，能夠縮短機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間，降低ICU-AW發(fā)生率，提高生存質(zhì)量，臨床上值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-23 本文編輯：蘇 暢）