周俏吟 申毅鋒 李石良

[摘要] 腕管綜合征（CTS）是種常見周圍神經(jīng)卡壓綜合征。腕部超聲的準確性已被證實，通過超聲對腕橫韌帶、扁平率、正中神經(jīng)的橫截面積和血流狀況的測量，提高了CTS的診斷的準確性。超聲檢查相較于其他檢查更方便、快捷。其不僅可以利用超聲檢查在術前觀測腕管解剖結構的改變，以便醫(yī)生術前預判和術后的復查觀測，而且超聲實時引導作用也使CTS的治療更加安全、快捷。本文主要從超聲在CTS的診斷和治療中的作用等方面論述了其相關研究進展。

[關鍵詞] 腕管綜合征；超聲；診斷；治療

[中圖分類號] R688 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0046-04

[Abstract] Carpal tunnel syndrome （CTS） is a common peripheral nerve compression syndrome. The accuracy of wrist ultrasound has been confirmed， and the accuracy of the diagnosis of CTS is improved through the measurement of the transverse carpal ligament， the flattening rate， the median cross-sectional area of the median nerve， and the blood flow status of the median nerve. Ultrasound examination is more convenient and quicker than other examinations. It is not only possible to use ultrasound to observe changes in carotid anatomy before surgery， so that doctors can pre-judgment and post-operative review， and ultrasound real-time guidance also makes CTS safer and faster. This article discusses the related research progress from the aspects of ultrasound in the diagnosis and treatment of CTS.

[Keywords] Carpal tunnel syndrome； Ultrasound； Diagnosis； Treatment

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）又稱遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹。其通常由正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫引起，主要癥狀為大拇指、食指、中指疼痛、麻木和感覺異常以及其所導致的支配區(qū)的功能障礙。CTS是一種常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征，而超聲因其便捷、安全和直觀等優(yōu)點而被越來越廣泛地應用于CTS的診治。隨著超聲技術的更新和發(fā)展，超聲探頭的頻率達到了一個嶄新的水平，現(xiàn)已能清楚顯示周圍神經(jīng)。超聲檢查作為一種新方法，不僅在CTS診斷的準確性和敏感性方面有顯著提高，而且其在CTS的治療應用上也有著獨特優(yōu)勢。本文對其近年來的相關研究進展進行了論述。

1 腕管部超聲的準確性

確定超聲測量精度是評價超聲應用于CTS診治的前提條件。研究[1-3]表明，超聲成像上測量的數(shù)據(jù)與在實體上所測得的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義。

徐林等[1]以鉤骨鉤水平腕橫韌帶的厚度為測量指標，比較了40例CTS患者術前超聲所測得數(shù)據(jù)與術中相同部位直接所測數(shù)據(jù)，結果兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。這不僅在測量數(shù)據(jù)方面證實了超聲的準確性，并且從另一方面也證實了一種新的有價值的診斷CTS的方法，即利用超聲測量腕橫韌帶厚度。徐林等[2]比較人體實體解剖與超聲定量檢測CTS患者腕橫韌帶厚度的準確度，發(fā)現(xiàn)以這兩種方法測量的大部分病例所獲得的厚度差別穩(wěn)定，約為0.02 cm。

劉宇軒[3]在術前、術中分別采用高頻超聲、游標卡尺直接測量的方法測量了豌豆骨水平以及鉤骨鉤水平的腕橫韌帶厚度、正中神經(jīng)的前后徑與左右徑，并計算出各自水平的正中神經(jīng)扁平率。結果顯示，兩種方法的各組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學意義。提示高頻超聲測量獲得的這些數(shù)據(jù)是正確且有效的。這也說明高頻超聲有利于醫(yī)生準確檢查腕管周圍組織以及正中神經(jīng)，且具有操作簡單、無創(chuàng)等優(yōu)點。超聲檢查在CTS的診斷和治療方面具有積極作用。

2 超聲在CTS診斷中的應用

Fowler等[4]通過Meta分析指出在診斷方面超聲對CTS的敏感性和特異性分別為77.6%、86.8%。超聲對CTS的診斷指標包括以下幾個方面：

2.1 腕橫韌帶

大量研究和臨床病例證明，豌豆骨水平和鉤骨鉤水平腕橫韌帶的厚度對診斷最具有指導意義。研究發(fā)現(xiàn)[2，5-6]，正常人的腕橫韌帶厚度與CTS患者的厚度之間具有顯著差異性，但學者間對診斷CTS的厚度標準有不同結論。部分學者[5]認為，2.5 mm是診斷CTS的標準；也有部分學者[6]認為，4.0 mm才能作為鑒別標準；還有部分學者[2]認為，豌豆骨水平腕橫韌帶的厚度超過0.315 cm時的靈敏度和特異度之和的值最大，應為診斷的臨界點。

2.2 正中神經(jīng)的橫截面積

隨著超聲設備分辨率的提高，對外周神經(jīng)的觀察和測量也越來越精確。豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積最有診斷價值[7]。Atan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，當其面積為11.95 mm2時，對CTS的診斷的敏感性和特異性為80%。Ulali等[9]的研究測量了腕管的入口、中點和出口的正中神經(jīng)橫截面積，發(fā)現(xiàn)當取三個面積中的最大值且診斷的臨界面積是10 mm2時，特異性不理想；當取三個面積的平均值且診斷臨界面積是10 mm2時，其特異性和敏感性分別為99%、71%。有學者[10]分析了50個正常手腕和192個有癥狀的手腕，發(fā)現(xiàn)電診斷異常時，超聲測量正中神經(jīng)橫截面積可以篩查出假陽性診斷，但單純的超聲檢測并不能確定疾病的嚴重程度；當診斷臨界面積是9 mm2時，其特異性較低。Keles等[11]發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)的粗細程度不僅和遠端神經(jīng)運動和感覺潛伏期有相關性，而且受到性別、體質(zhì)及身高等的影響；>80歲的部分患者的正中神經(jīng)的橫截面積并不隨癥狀增加而增加。提示多種因素限制了超聲通過正中神經(jīng)的橫截面積的探查對CTS診斷的有效應用[12]。

2.3 正中神經(jīng)血流探查

神經(jīng)滋養(yǎng)血管分布于神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜及神經(jīng)內(nèi)膜。通過對患者手腕部正中神經(jīng)的血流狀態(tài)進行高頻多普勒超聲檢查，以確定正中神經(jīng)的是否損傷。Akcar等[13]研究發(fā)現(xiàn)，多普勒超聲在正常情況下探查時并未發(fā)現(xiàn)血流信號；當豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積為14.32 mm2時，則可以在高頻多普勒超聲上顯示血流信號。有學者[14]認為，只有當高頻多普勒超聲顯示2條或者2條以上血管信號時，其作為診斷CTS時的檢查手段才具有一定臨床意義。利用高頻多普勒超聲探查正中神經(jīng)血流狀況來診斷CTS是與其病情嚴重程度有關的[15]。Vanderschueren等[16]研究發(fā)現(xiàn)，多普勒超聲對CTS診斷的靈敏度及特異性分別為72%、88%。大多數(shù)研究無法將超聲診斷的診斷價值與電生理學研究的診斷值進行比較。超聲是CTS的一個很有前景的診斷測試，但是在臨床實踐中還需要進一步的研究。

2.4 扁平率

正中神經(jīng)卡壓部位的長徑與短徑比值即為扁平率。其中鉤骨鉤水平正中神經(jīng)扁平率具有一定臨床診斷意義。有研究[13]使用公認的新標準評估42例CTS患者腕管正中神經(jīng)并計算其扁平率，認為臨界值為2.6。這不同于Buchberger等[17]研究得出的4.2。目前，其指標數(shù)值現(xiàn)在尚未被確定。此外，Lu等[18]認為正中神經(jīng)橫截面積比扁平率更具臨床診斷意義。

3 超聲檢查與其他檢查的比較

電生理檢測是目前目前診斷CTS的“金標準”。1991年，美國神經(jīng)病學學會質(zhì)量標準委員會發(fā)現(xiàn)利用電生理檢查來診斷CTS具有一定缺點，其診斷只有85%～90%的敏感性和82%～85%的特異性[19]。電生理檢查無法在圖像上顯示正中神經(jīng)及其周圍解剖結構，它僅評估了正中神經(jīng)的功能狀態(tài)。其檢測結果存在假陰性和假陽性，只能證實神經(jīng)在一定范圍內(nèi)發(fā)生了阻滯或某一區(qū)域的神經(jīng)纖維受損變性，不能為明確病因和治療提供更多信息[20]。電生理檢查僅在初期起診斷作用，對后期治療和評估療效上無法給予太多的幫助。相較而言，超聲則更加靈活方便，幾乎參與了整個治療過程。電生理檢查屬于有創(chuàng)性檢查，其臨床應用受諸多因素限制，例如檢查過程費時儀器操作復雜，檢查費用高，在疾病早期應用敏感性不高及易受干擾等。

除超聲檢查以外的其他影像學檢查也有相關文獻報道。有學者[21]對CTS患者和正常人手腕做了體格檢查、電生理檢查、超聲和磁共振檢查，各種檢查結果十分不同。以正中神經(jīng)橫截面積作為超聲的診斷指標時，其準確性和MRI幾乎一樣，故兩項檢查同時使用可提高CTS診斷的準確性。超聲檢查對臨床篩選CTS具有重要價值。手心朝上，采用高頻超聲探查手腕，可在圖像上清晰顯示的腕橫韌帶彭隆和正中神經(jīng)及其他腕管結構。也有學者[22]認為，CT、MRI、超聲以及神經(jīng)電生理檢查在CTS的臨床診斷作用中各有各的優(yōu)勢，建議在大部分情況下應將電生理檢查作為首選方式，當其無法明確診斷時可用超聲加以確認。CT對骨骼的顯像直觀明了，但無法查看軟組織的變化。而MRI雖對軟組織的變化顯示得十分清晰，但是耗時長、費用貴，不宜廣泛應用。

高頻超聲檢查在明確CTS的病因、確定病變的位置、評估疾病的預后、選擇指導治療方案以及評價治療效果等方面有著其他檢查無法媲美的優(yōu)勢。它不僅可以快捷、直觀、清晰地顯示不同截面上腕管的解剖結構，準確地測量各項指標，還可以直觀且清晰地顯示出正中神經(jīng)的走行及分布情況、周圍毗鄰組織的情況、病變的具體位置。蘆葦?shù)萚23]研究認為，超聲和電生理檢查在診斷的準確性方面相差無幾，但超聲因其便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點更值得臨床推廣使用。

4 超聲在CTS治療中的作用

超聲在CTS治療中的作用最常見的就是超聲實時引導作用，以及在手術前進行超聲檢查觀測腕管解剖結構的改變做手術操作的術前預判和術后的復查觀測。

4.1 實時引導作用

近年來，國外有學者利用高頻超聲引導進行腕管釋放減壓術。Markison[24]利用特殊刀具KemisR刀在高頻超聲引導下切割腕橫韌帶遠端來釋放腕管壓力。有研究[25-26]對比了腕管切開松解減壓術和超聲引導下的腕管釋放減壓術，發(fā)現(xiàn)兩者雖然治愈率相同，但是超聲引導下手術傷口更小，傷口愈合更快，術后手腕部的功能也恢復的更快，這使患者的滿意率更高。

超聲引導下的局部注射治療的技術更成熟。Malahias等[27]在超聲引導下單一注射血漿和注射生理鹽水作對比，發(fā)現(xiàn)兩者都有效，但是前者比后者療效更好。治療CTS更多的是注射皮質(zhì)類固醇藥物。對比超聲引導下注射和盲法注射的安全性和治愈率及風險[28]，發(fā)現(xiàn)超聲引導減少了55%的一年內(nèi)再治療，并因超聲影像的可視化降低了對正中神經(jīng)和周圍組織的損傷風險。

除了局部封閉治療，還有部分學者利用超聲引導進行針刀治療。朱婷等[29]先通過高頻超聲探查CTS患者的手腕，觀察其正中神經(jīng)及毗鄰關系的改變，然后選擇最佳穿刺點進行實時超聲介導下的藥物注射及針刀治療。術后隨訪發(fā)現(xiàn)患者癥狀好轉(zhuǎn)，并且用超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷及其他并發(fā)癥。超聲介導藥物聯(lián)合針刀治療CTS具有可視化、安全有效、無輻射等優(yōu)點，值得臨床推廣。

4.2 超聲在CTS治療中的其他作用

治療前利用超聲檢查檢測腕橫韌帶厚度及正中神經(jīng)橫截面積等指標，醫(yī)生可以通過這些指標評估患者的病情，并且根據(jù)每位患者的不同情況制訂適合患者的治療方案。病情輕的患者可選擇非手術治療。對于病情重需要手術治療的患者，醫(yī)生可以在術前進行超聲檢查以了解患者腕管內(nèi)神經(jīng)等組織的具體變化情況，據(jù)此確定手術的范圍和方法。利用超聲引導手術還可以降低發(fā)生并發(fā)癥和副損傷的風險。例如在朱婷等[29]研究中有1側患腕術前超聲顯示正中神經(jīng)與尺動脈位置較近（距離<3 mm），而Kele等[30]研究表明，正中神經(jīng)與尺動脈間的距離<3 mm，則不宜行腕管內(nèi)內(nèi)鏡手術或針刀治療，以免損傷動脈。

醫(yī)生在術后可利用超聲了解治療效果，通過高頻超聲檢查可以動態(tài)便捷的觀察到神經(jīng)修復的整個過程。有學者[31]利用高頻超聲對CTS患者探查了關節(jié)鏡下腕管松解減壓術前后正中神經(jīng)卡壓近端水腫范圍、腕管入口正中神經(jīng)直徑和橫截面積，并對其橫截面積數(shù)值繪制了高頻超聲診斷CTS的受試者工作特征曲線，研究了神經(jīng)解剖學參數(shù)的動態(tài)變化。結果發(fā)現(xiàn)其數(shù)值改善明顯，以0.095 cm2作為診斷CTS的橫截面積臨界值，其敏感性、特異性、準確率分別為76.4%、89.1%及81.4%。因此，高頻超聲能對手術后神經(jīng)解剖學參數(shù)達到有效的動態(tài)評估，建議推廣。

5 小結

綜上所述，超聲檢查對提高CTS診斷的準確性和降低治療發(fā)生并發(fā)癥的風險具有獨特的優(yōu)勢。相較于其他檢查方式，其不僅更加方便、靈活，而且超聲圖像可以清晰、直觀地顯示腕管的解剖結構，使得醫(yī)生可以對患者病變情況了然于胸。對醫(yī)生而言，可以更有效率的制訂治療方案，有助于提高療效。對患者而言，能減輕痛苦及經(jīng)濟負擔。目前，超聲引導治療尚未標準化，超聲探頭有可能會干擾操作。因此，未來超聲介入技術的標準化、超聲引導裝置的改善制作需要進一步深入研究。

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（收稿日期：2018-01-15 本文編輯：任 念）