陳亨平 李 青

1 浙江省溫嶺市中醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

2 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

《素問·至真要大論》云：“審察病機(jī)，無失氣宜……諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，諸寒收引，皆屬于腎……諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。故《大要》曰：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之?！币馑际菍彶椴C(jī)，要注意六氣主時(shí)的規(guī)律，根據(jù)藏象理論，六氣特性，運(yùn)用取象比類的方法，找出病象與病機(jī)的關(guān)系，有外邪要尋求外邪的性質(zhì)，沒有外邪要尋找其它原因，邪氣盛實(shí)，正氣虛損，都要尋找其原因,并歸納了“病機(jī)十九條”的辨證思路。

1 諸家共識(shí)

清代陸懋修《世補(bǔ)齋醫(yī)書》載：“《內(nèi)經(jīng)》無論真不真，總是秦漢間書，得其片言，即是治法；傷寒無問全不全，茍能用其法以治今人病，即此亦足矣?！闭f明《內(nèi)經(jīng)》盡管有些是片言只語，卻教導(dǎo)我們的是方法論。“有者求之，無者求之”的“有”“無”有諸多解釋。從病因講，指“有”“無”寒熱溫涼燥的變化；從癥狀講，指癥狀的“有”“無”；從病性講，“有者”為實(shí)，“無者”為虛；從經(jīng)文講，其中講到的為“有”，未講到的為“無”；從病位講，病位清楚為“有”，不清楚為“無”。取得共識(shí)的是，陽性癥狀（“有”）或有臨床意義的陰性癥狀（“無”），均要探其原因，即對(duì)臨床出現(xiàn)的癥狀，應(yīng)同中求異，異中求同，與病機(jī)相契合。中醫(yī)辨證就是對(duì)“有”“無”癥狀進(jìn)行病位、病性的歸納，是一個(gè)辨證的思考過程，得出疾病的病理機(jī)制所在。近代祝味菊提出八綱辨證（陰陽表里寒熱虛實(shí)），用近現(xiàn)代思維很好地闡釋了中醫(yī)思想。

2 “有”“無”新解

筆者從“有者求之，無者求之”上理解，為經(jīng)文中提到的為“有者”，經(jīng)文中未提到的為“無者”，病機(jī)十九條中有五臟辨證“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”等。六氣辨證“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”等。上下辨證“諸痿喘嘔，皆從于上，諸厥固泄，皆屬于下”等。后世醫(yī)家歸納了中醫(yī)的多種辨證方法，八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等，以八綱辨證（是上世紀(jì)四十年代祝味菊提出）為基礎(chǔ)，是作為教課書定律，但從臨床實(shí)踐中，雖然“有者”為“陰陽、虛實(shí)、寒實(shí)、表里”，但是“無者”為“上、下”也。病機(jī)十九條中明確闡述了病位為“肝、心、脾、肺、腎”五臟和“上、下”，本著“有者求之，無者求之”的原則，作為基礎(chǔ)辨證的八綱，應(yīng)歸納為十綱（陰陽、寒熱虛實(shí)、表里、上下）或者稱為二綱八要辨證[1]。清代醫(yī)家徐靈胎對(duì)陰陽表里寒熱虛實(shí)稱為二綱六要之說。從疾病的辨證辨病中，一定要辨病性，辨病位的結(jié)合（病因辨證歸屬于病性），《至真要大論》就是很明確地論述：六氣為辨病因，五臟及上、下為辨病位，“盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”則是辨病性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病就是主張病位與病性相結(jié)合，有人把八綱辨證稱為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)。因此，筆者提出二綱八要辨證方法，以陰陽為總綱，陰陽為天地之道也，而寒、熱、虛、實(shí)為病性，表、里、上、下為病位。當(dāng)然，結(jié)合六經(jīng)辨證，表里辨證中有半表半里的位置；結(jié)合三焦辨證，上下辨證還有中焦位置；寒熱辨證有寒熱錯(cuò)雜，寒熱真假；虛實(shí)辨證中有虛實(shí)夾雜。

3 后世發(fā)揮

簡(jiǎn)單講，寒熱、虛實(shí)、表里、上下能明確描述疾病的病性病位特點(diǎn)，而八綱辨證中欠缺的是“上下”病位的概念，可以理解為后世醫(yī)家對(duì)病機(jī)十九條中“有”的內(nèi)容沒有很好的闡述。金·劉完素《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》增列“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”一條。病機(jī)十九條中獨(dú)缺燥氣病機(jī)，河間補(bǔ)其不逮而立此。燥有內(nèi)外之分，外燥乃感受燥氣之邪，內(nèi)燥由陰虛液虧。但不管何種病因，總以津虧液虛為特征。澀、枯、涸，皆喻津液匱乏的程度。皮膚少津液，則干燥粗糙，攣急不柔和，嚴(yán)重者可見皸裂，掀起，狀如鱗片，即所謂“肌膚甲錯(cuò)”。河間補(bǔ)燥氣病機(jī)，用心良苦，確是辨析燥氣病機(jī)之示范。燥之病機(jī)乃病機(jī)十九條中之“無”也。

綜上，《素問·至真要大論》中“有者求之，無者求之”是方法論觀點(diǎn)，而不僅僅指癥狀的“有”“無”。