楊　中，周　榮，劉俊梅，指導老師：彭　暾

(四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000)

復發(fā)性口腔潰瘍又稱為復發(fā)性阿弗他性口炎，為孤立的、圓形或橢圓形的淺表性潰瘍,呈周期性復發(fā)但又有自限性，患病率高達20%左右，居口腔黏膜病的首位[1]。其病因復雜，難以根治，目前尚無特效藥物。中醫(yī)稱復發(fā)性口腔潰瘍?yōu)椤翱诏彙薄翱诏儭?，治療時強調辨證論治，可獲得良好的療效。

彭暾，主任中醫(yī)師，從醫(yī)30余年，全國第5批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，四川省首屆名中醫(yī)，四川省第3批名老中醫(yī)學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼。彭暾老師運用養(yǎng)陰法治療復發(fā)性口腔潰瘍有獨特的見解，筆者有幸侍診，現將彭暾老師臨證心得擷要如下。

1　竹葉石膏湯

患者，女，55歲，2013年10月5日因口腔潰瘍反復發(fā)作1個月求診。近1個月來患者口腔潰瘍反復發(fā)作，發(fā)作時疼痛明顯。曾服用維生素類藥物和清熱止痛藥，潰瘍疼痛緩解，但停藥后口腔潰瘍再次發(fā)作，疼痛程度明顯增加，遂求中醫(yī)治療。近期患者容易感冒，常覺全身疲乏無力，動則汗出，晨起時口干、咽干、口苦明顯，不欲飲食，食則腹脹，嘔吐感明顯，大便干結，小便短赤。望診見口腔內側有多個大小不等的白色潰瘍點。脈滑數，舌質紅，苔少?？紤]患者為外感后熱病傷陰，陰液不足而致口腔潰瘍反復發(fā)作。治宜清熱養(yǎng)陰。予以竹葉石膏湯加減治療。處方：淡竹葉12 g，石膏30 g(先煎)，法半夏12 g，麥冬20 g，太子參15 g，甘草片6 g，白芍12 g，五味子12 g，建曲15 g，白豆蔻12 g，糯稻根3袋(兌服)，蒲公英30 g，2劑。水煎服，每兩日1劑。治療期間忌食辛辣油膩。

2013年10月9日二診：患者自訴口腔潰瘍疼痛已明顯減輕，但全身乏力癥狀和食欲不振情況無明顯緩解，口苦、口干及咽部不適癥狀無明顯變化，大便秘結，小便短赤，脈滑數。在上方的基礎上增加益氣養(yǎng)陰之藥：太子參加至30 g，凈山楂30 g，虎杖30 g，天花粉30 g，6劑(煎服法同上)。服用上方后患者口腔潰瘍已不再復發(fā)，全身乏力和食欲不振情況也明顯改善。

按語：本案患者為反復感冒后熱病傷陰，陰液不足導致口腔潰瘍反復發(fā)作，并伴有大便干結?；颊咭蛲飧袩嵝昂蠓们鍩崴?，雖然熱邪部分已退，但又出現熱邪傷陰的癥狀，實熱和陰虛并存，故選用竹葉石膏湯治療，并加用消食和通便的藥物。隨著患者病情的變化增加養(yǎng)陰藥物。彭暾老師認為在治療過程中若單用清熱藥會加重該患者陰虛和氣虛的癥狀，雖然在短時間內可以治療口腔潰瘍，但癥狀會反復發(fā)作。若只注重養(yǎng)陰，而不結合清熱益氣，患者熱邪不能被清除，口腔潰瘍不易治愈。本案患者伴有大便秘結癥狀，輔以清熱通便藥也體現了“急下存陰”的思想。治療時以太子參代替人參，相對于人參而言，太子參的功效更偏于養(yǎng)陰。方中用到的糯稻根性甘、平，歸心、肝經，功效益胃生津，止汗退熱，治療氣虛自汗、陰虛盜汗，如兼口渴者尤為適宜?？梢詥斡眉宸?，也可與浮小麥、紅棗同用。如虛熱不退，可與沙參、麥冬、地骨皮等清虛熱藥同用。

2　參苓白術散

患者，女，78歲，2013年9月10日因“口腔潰瘍反復發(fā)作1年”求診?；颊?年前出現口腔潰瘍且反復發(fā)作。潰瘍時發(fā)時止，疼痛不甚，并伴有口干，不欲飲水，雙下肢浮腫。食欲較差，腹瀉每日4～5次。偶有便血，睡眠較差，不易入睡，易驚醒。曾被診斷為“肝硬化”。腹部彩超檢查提示脾腫大。望診：口腔內有少量白色潰瘍點，無出血，無明顯紅腫；身體消瘦，雙下肢浮腫，舌質紅，苔少。雙側脈細弱微數?？紤]為肝木克脾土，脾虛中氣不能上提而致腹瀉。長期腹瀉導致陰液受損，津液不能上承于口而致口腔干燥或潰瘍反復發(fā)作。予以參苓白術散加減治療。處方：白人參12 g，沙參25 g，生黃芪40 g，赤芍12 g，糯稻根3袋(兌服)，生薏苡仁30 g，砂仁(后下)12 g，桔梗12 g，白扁豆30 g，茯苓12 g，甘草片6 g，白術12 g，山藥30 g，天冬20 g，五味子12 g，3劑。水煎服，每兩日1劑。

2013年9月16二診：患者自訴服用上方后，每日腹瀉次數1～2次，大便較稀，口腔潰瘍疼痛程度減輕。在上方的基礎上將白人參加至30 g，生黃芪加至60 g，加烏梅30 g，6劑(煎服法同上)。隨訪：患者因肝硬化癥狀加重而進行西醫(yī)治療，主動停止中藥治療。但在中藥治療過程中口腔潰瘍基本未發(fā)。

按語：本例患者口腔潰瘍與上例患者基本病機均為陰液虧虛，氣陰兩虛。但上例患者是由于熱病傷陰后造成陰液不足，從而導致口腔潰瘍的發(fā)生。而本例患者的陰液不足是由于脾虛久瀉造成的，且患者體質較差，病情較重。治療時既要考慮口腔潰瘍的特性，還要考慮到久瀉的特性。彭暾老師認為本案治療關鍵是通過健脾止瀉養(yǎng)陰，而不是單純用大量養(yǎng)陰藥。與上例病案中通過瀉下通便的方法來養(yǎng)陰的思路相同，都是通過臨床辨證明確陰虛的基本病因是真陰的損耗。但是肝硬化、脾腫大是不可逆的嚴重的器質性病變，在治療潰瘍時僅從脾虛泄瀉組方，沒有考慮肝硬化的治療，治療結束后雖然對肝硬化沒有明顯改善，但治療后口腔潰瘍已基本不再發(fā)作。

3　小結

筆者在臨床中運用彭暾老師使用率較高且療效明顯的滋陰方劑治療復發(fā)性口腔潰瘍的療效并不理想。筆者專門求教彭暾老師，彭暾老師認為，滋陰法治療復發(fā)性口腔潰瘍療效差的關鍵在于辨證不準確，導致所用方劑不對癥。復發(fā)性口腔潰瘍多為本虛標實之證，病機多見久病耗傷陰血，濕熱滯留血分；或久病氣虛，氣血生化不足，導致口腔潰瘍反復發(fā)作。因此，本病正虛為氣血不足、脾虛、陰虛、陽虛，而以陰虛為主。滋陰理論始于《內經》，滋陰療法的應用范圍廣泛，不僅用于外感溫熱病，更常用于內傷雜病，也寓于清熱、益氣、發(fā)汗、攻下等治法中。彭暾老師認為臨床上很少有單純的陰虛病機存在，多夾雜有實熱、氣虛、血虛等病機，故常在滋陰基礎上配合清熱、益氣、通便、健脾治療，不僅避免了過用滋陰藥生濕成痰，阻滯氣機的弊端，還提高了滋陰的效果。