蔡怡航 馮冠華 張忠德

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

《辨證錄》一書為清代醫(yī)家陳士鐸所著，全書共載證162門，收傷寒、雜病、瘡瘍、婦幼、五官等770余證。正如《辨證錄》凡例中講到“各門辨證，專講五行生克之理，生中有克，克中有生，經(jīng)權(quán)常變，顛倒紛紜，貴人善讀之耳”，全書運(yùn)用陰陽、臟腑、六經(jīng)等多種理論進(jìn)行臨床辨治［1］，而以臟腑辨證為核心，其所體現(xiàn)“辨病體之異同，證藥味之攻補(bǔ)”的學(xué)術(shù)思想一直被后世醫(yī)家稱道?！侗孀C錄》以臟腑五行生克立論，體現(xiàn)了陳士鐸“生中有克，克中有生，生不全生，克不全克”學(xué)術(shù)思想［2］。對于肺與他臟的關(guān)系，陳士鐸在書中論述到 “生肺氣者，止脾胃之土，而克肺者有心焉，仇肺者有肝焉，耗肺者有腎焉。一臟腑之生，不敵眾臟腑之克，此氣之所以易衰，而邪之所以易入也”。陳士鐸把統(tǒng)調(diào)諸臟法作為《辨證錄》肺系病證的主要治法。

筆者運(yùn)用現(xiàn)代中醫(yī)理論，結(jié)合肺系“病-證-癥”的特點(diǎn)，篩選《辨證錄》相關(guān)條目，涉及痹證門、咳嗽門、鼻淵門、血癥門、肺癰門等包含肺系主癥或兼癥的28個(gè)門類，納入“肺金之燥”“肺氣之郁”等肺系病證85個(gè)，整理164方，對治法、方藥等進(jìn)行歸納，以此為基礎(chǔ)總結(jié)、探討陳士鐸治療肺系疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 新久咳嗽——調(diào)臟各異

《辨證錄》中肺系癥狀以“咳”最多，既有以“咳”為主癥者，也有以“咳”為兼癥者。

眾多醫(yī)家也從不同角度對陳士鐸治咳思想進(jìn)行了分析，如陳華堯?qū)Α侗孀C錄·咳嗽門》進(jìn)行了現(xiàn)代解釋［3］，郝秀梅從風(fēng)邪、氣虛、陰虛等角度對陳氏咳嗽辨證進(jìn)行了劃分［4］，劉永剛認(rèn)為陳士鐸治咳首辨外感內(nèi)傷［5］。筆者則認(rèn)為陳士鐸重辨新咳、久咳，新久不同，調(diào)臟相異。

對于“驟感風(fēng)寒，一時(shí)咳嗽”的新咳者，陳士鐸考慮“風(fēng)寒入于皮毛，肺經(jīng)先受之”，提出“初起咳嗽必須先散風(fēng)寒，而少佐散火之劑”，認(rèn)為和解之法最妙，擬善散湯、寧嗽丹，意在安肺氣、健脾胃、潤腎水、散風(fēng)邪、消膈痰。對于“風(fēng)寒已散，而痰氣未清”者，陳氏從“腎氣虛，則胃中飲食所化之津液欲入腎而腎不受，則上泛為痰”立論，選用子母兩富湯加味，意在滋腎水、安肺金、舒肝氣進(jìn)而調(diào)脾胃。針對久咳，陳士鐸運(yùn)用4個(gè)證型進(jìn)行闡釋，脾胃虛寒不能生肺而致邪留中脘久嗽者，既要祛散肺邪，又要急補(bǔ)肺氣，以補(bǔ)土生金為則，選方補(bǔ)母止嗽湯或助金湯，重在補(bǔ)脾胃，考慮到命門生脾土，心包生胃土，陳士鐸特別選用肉桂五分以補(bǔ)心包、命門二火，一味兩得，堪稱玄妙。對于咳嗽長年不愈，老痰為病者，應(yīng)當(dāng)“補(bǔ)陽氣之虛，開郁氣之滯，消痰結(jié)之塊，祛久閉之火”，選方六君子湯加減或化老湯。肺燥久咳應(yīng)宜專潤肺金之燥，而肺腎必宜同治，選方子母兩富湯或夜露飲。也有脾邪傳腎以致吐痰色紅、盜汗淋漓、腸鳴作泄、午后發(fā)熱者，治法宜平肝滋腎，益之健脾，選方轉(zhuǎn)逆養(yǎng)肺湯或止傳湯。

《辨證錄》也重視誘因在咳嗽發(fā)病中的影響，這一觀點(diǎn)在咳嗽門、內(nèi)傷門等多有體現(xiàn)。因于氣惱，外感風(fēng)邪，主辨肝氣未平，木來侮金，以平肝補(bǔ)水為法，選方平補(bǔ)湯、渙邪湯。而因于肝氣不舒，召外感邪，治宜先舒肝郁而散風(fēng)火，選方逍遙散加味或舒解散。又有一遇秋涼便咳嗽不寧者，病機(jī)考慮為氣血閉塞不通，邪來相侮，凝滯化熱，治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，既要舒內(nèi)郁之熱，又要疏外入之寒，選方郁金丹等解紛開結(jié)，內(nèi)外兩益。

2 喘辨內(nèi)外——虛實(shí)急緩

筆者收集《辨證錄》喘證肺系條目14則，涉及咳嗽門、喘門、臌脹門、燥證門、消渴門、虛損門、癆瘵門、內(nèi)傷門、瘖啞門、產(chǎn)后諸癥門、肺癰門等，總結(jié)陳士鐸治喘尤重外感內(nèi)傷、虛實(shí)急緩。

外感喘證表現(xiàn)為偶感風(fēng)寒，一時(shí)動喘，氣急抬肩，吐痰如涌，喉中作水雞聲，此為風(fēng)寒之邪從風(fēng)府直入于肺，盡祛其痰而涌塞咽喉，治法應(yīng)兼顧解表與清補(bǔ)，選方平喘仙丹或止聲湯，消肺邪而不耗肺氣。內(nèi)傷喘證多為氣血耗傷，外邪侵犯，氣機(jī)不暢所致，而氣血兩傷即肺肝兩傷，治宜補(bǔ)肺肝虛，少佐散邪，選方兩治湯或加減補(bǔ)中湯，“入肝、入肺、補(bǔ)氣、補(bǔ)血、消痰、消火各分治”。又有七情氣郁，結(jié)滯痰涎，上氣喘急者，此為內(nèi)傷外感兼而成之，病成于郁，選方加味逍遙散或蘇葉破結(jié)湯治其肝膽，兼治內(nèi)傷、外感。

《辨證錄》對虛喘的論述頗多，但總體不離肺、腎二臟，可分為“終朝咳嗽，吐痰微喘，少若行動則短氣不足以息”的肺氣自損證、“痰氣上沖于咽喉，氣塞肺管作喘，而不能取息，其息不粗，而無抬肩之狀”的腎水太虛證、“久嗽之后，忽然大喘不止，痰出如泉，身汗如油”的傷肺日久以致傷腎之重證等。全書多處討論肺腎二臟關(guān)系，可概括為金水相托的母子生化關(guān)系，以“大補(bǔ)肺氣，更補(bǔ)腎水”為主要治法，選方定喘神氣丹、參熟桃蘇湯、六味湯、歸氣湯等。對于因喘嗽日久以致喑啞者，同樣采用助音湯、留線湯等大補(bǔ)腎子之水的治法，子富而母自不貧。

對于氣喘的急重癥，如久嗽后，忽然大喘不止，痰出如泉，身汗如油者，即 “補(bǔ)氣可以定喘”“補(bǔ)精以回喘”，選方生脈散、歸氣湯。若因產(chǎn)后氣血兩脫導(dǎo)致的氣喘急癥，陳士鐸認(rèn)為 “救氣必須提氣，而提氣必須補(bǔ)氣”，選用救脫活母丹或蛤蚧救喘丹續(xù)元陽、補(bǔ)肝腎、益肺氣、助命門之火。

3 肺系血癥——以腎為重

《辨證錄》調(diào)血之法多從肺、腎、肝、心立論，而又以顧腎為核心［6］。血癥門中論述“腎肝既傷，則水不能養(yǎng)肝，而肝木必燥，龍雷之火不能安于水中”“腎中之火，挾心包相火并起而上沖”“肺經(jīng)之火，仍是腎水之火，肺因心火之侵，腎水救母而致干涸，以腎火來助，乃火與火斗，而血遂妄行，從鼻而上越矣”等。陳士鐸認(rèn)為肺系血癥多由于腎火逆沖而上，而欺肺金之弱所致，因此大補(bǔ)腎水，回潛腎火是辨治血癥的關(guān)鍵［7］。在具體治療上，陳士鐸常選用六味地黃湯、生熟二地湯等為基礎(chǔ)方資腎水、益肺金，而又兼顧諸臟，如使用補(bǔ)水以制火的止衄湯、麥冬三七湯，統(tǒng)補(bǔ)腎、肝、肺三經(jīng)的三臺救命湯、填精止血湯，并治肺、腎、心三經(jīng)的化絲湯、還源湯，瀉肝木以退心包與腎之火的兩瀉湯、三仙散火湯等，諸臟平調(diào)，堪稱玄妙。此外又有因肺燥而致久咳不愈，口吐白沫，氣帶血腥者，“補(bǔ)腎者必須益肺，補(bǔ)肺者必須潤腎”［8］，治法應(yīng)調(diào)肺顧腎，選方子母兩富湯或夜露飲。

4 肺熱生癰——分階理臟

《辨證錄》辨治肺癰與多數(shù)醫(yī)家相似，認(rèn)為病因“肺熱生癰”，當(dāng)分階段辨治，而治法上又能脫離桎梏，巧辟蹊徑。肺癰初期必須內(nèi)消，不能出毒，而內(nèi)消之法在于調(diào)治脾、肝、心，以全肺湯為方，“補(bǔ)其脾經(jīng)之土，則土能生金也。平其肝經(jīng)之木，則金不能克木矣。清其心經(jīng)之火，則火不能刑金也。三經(jīng)皆有益于肺，無損于金，則肺氣得養(yǎng)，而后以消毒之品直解其肺中之邪”，堪稱妙諦。肺癰已破，則應(yīng)“補(bǔ)胃氣之虛，則肺氣自旺；不可純?yōu)a其毒，于補(bǔ)氣之中而行其攻散之方，而行其攻散之法，則毒易化而正氣無傷”，以完肺湯為方，補(bǔ)胃氣即瀉胃火，治胃兼益肺。肺癰發(fā)展至“肺痿而生瘡”者，則應(yīng)補(bǔ)中帶清，不寒不熱，選方養(yǎng)肺去痿湯。又有肺癰已成，虛火刑金者，治療應(yīng)“化毒之中，益之養(yǎng)肺之法，降火之內(nèi)，濟(jì)之補(bǔ)腎之方”，選方枝桑清肺丹，肺腎同治，全不降火。

5 痰癥辨臟——虛實(shí)寒熱

“百病多起于痰， 無痰則不能成病”［9］。 《辨證錄》對痰癥的辨治往往令人拍案叫絕，從 “散痰湯”“運(yùn)痰湯”“弱痰湯”“勝水湯”“疏痰湯”“開痰飲”“歸沫湯”“潤燥破痰湯”“降痰疏膈湯”等方劑命名上可對陳士鐸理痰法揣度一二。郭振山基于三才合一觀下先后天合一學(xué)術(shù)體系探討了陳氏痰病論治思想，研究頗詳，卻復(fù)雜化了陳士鐸對痰癥的辨治［10］。孫佳從痰之成因、陰陽、上下、真假、標(biāo)本、新久等角度對陳士鐸痰證思想進(jìn)行了理論探討［11］。曹雯通過對《辨證玉函》和《辨證奇聞》中痰證進(jìn)行研究，認(rèn)為陳士鐸將“四飲”與胃緊密聯(lián)系，并闡釋風(fēng)、寒、濕、燥、火、食等因素在痰病中的影響［12］。但總體來看，陳士鐸在咳嗽門中已直言 “痰之標(biāo)在于肺，痰之本在于腎”，在痰癥門中提到“痰在上宜吐，痰在中宜消，在下宜降”。通過對諸多條目的整理，筆者認(rèn)為陳士鐸治痰以脾胃、肺、腎為中心，重視虛實(shí)寒熱辨證?！疤抵畞硪玻捎谖笟庵?；痰之成也，由于水氣之盛”，對于胃氣虛者，以補(bǔ)胃土為法，方選散痰湯或運(yùn)痰湯等，即二陳湯或六君子湯的變方，妙在加肉桂助心包以溫脾健胃。對于胃氣逆引起咳逆倚息，氣短形腫，吐痰不已者，則應(yīng)“轉(zhuǎn)胃氣之逆，補(bǔ)腎氣之虛”，選方轉(zhuǎn)胃湯或加味參術(shù)苓桂湯。因脾氣寒而日吐清水清痰者，治法必須利水清痰，溫腎燥土，選方燥土湯或加減運(yùn)痰湯。又有胃火未消，火郁成痰者，“不必治痰，補(bǔ)胃氣之虛，少加散火抒郁之味”，選方疏土湯或玄石花粉散。肺熱吐痰者，考慮“水邪之入肺，因心火之克肺也”，以解炎湯或息沸飲清心肺之熱。風(fēng)邪閉塞肺經(jīng)，則散肺邪，選方散痰湯或二紫湯。肺燥咳痰者，潤肺之中大補(bǔ)腎水，選方潤燥湯或潤槁湯?！澳I氣虛，則胃中飲食所化之津液欲入腎而腎不受，則上泛為痰”，陰虛咳嗽，痰氣未清以滋腎安肺，疏肝扶脾為法，選方子母兩富湯加味。陰虛火動，吐痰白沫者，補(bǔ)水以逐痰，方用定沸湯或歸沫湯。腎寒痰泛者以八味地黃丸或復(fù)陰丹為方。尚有老痰結(jié)塊者，責(zé)之肝郁，疏肝補(bǔ)腎，而兼消痰，以潤燥破痰湯及寬膜湯為方。

6 肺系其他病證

陳士鐸認(rèn)為肺痹成于肺虛，風(fēng)寒濕邪填塞肺竅成痹，治療應(yīng)兼調(diào)諸臟，選方肺痹湯或助氣散痹湯，以人參助氣，白術(shù)、茯苓健脾開胃，白芍平肝，黃連、肉桂交通心腎，配合蘇葉治風(fēng)，半夏消濕，肉桂祛寒。肺郁多由于心火所逼而成，而心火的產(chǎn)生由于腎水虛衰，考慮肺金之氣不可徑泄，所以陳氏以補(bǔ)腎水而泄肺金為肺郁治法，擬方散泄湯、和金湯，道出金郁泄之之義。肺痿因于陽明之火上沖于肺，而肺經(jīng)津液衰少，金從火化，經(jīng)年累月?lián)p傷肺葉所致，治宜瀉胃火，大補(bǔ)肺氣，兼補(bǔ)腎水，選方生津起痿湯。肺疸治療必須宣通肺氣，而健脾胃之土，選方揚(yáng)肺利濕湯或通氣飲。

《辨證錄》十分重視病證鑒別，常以“人以為……也，誰知是……乎”行文，并且借助喻證法剖析五行之理［13］，便于讀者理解。全書處處體現(xiàn)“方從法出，法隨證立”的思想，其證多附兩方，一方為主，一方補(bǔ)充說明，相互印證。陳士鐸組方靈活，多有創(chuàng)新，據(jù)李今垣［14］統(tǒng)計(jì)，《辨證錄》全書共用方1643首，古方占6.3%，陳氏自制方占93.7%，可謂匠心獨(dú)運(yùn)。《辨證錄》一書反復(fù)強(qiáng)調(diào)“用藥之妙在權(quán)衡也”，重視“辨病體之異同，證藥味之攻補(bǔ)”，對中藥歸經(jīng)、性味的選擇審慎、斟酌。如對內(nèi)傷脾腎，風(fēng)邪乘虛入肺的春溫案，陳氏以散肺邪，補(bǔ)脾腎為法，選方黃紫丹及益氣散風(fēng)湯，以補(bǔ)多于散為則，人參、白術(shù)為君，純補(bǔ)脾不補(bǔ)腎，取“脾健則胃氣開，胃開則腎水自潤”之義，配合祛風(fēng)、散火、消痰、泄水之藥以使汗出熱解，邪從外越。同樣是春溫案，若因肺氣虛弱，春溫傷風(fēng)，表現(xiàn)傷風(fēng)頭痛，盜汗微出，見風(fēng)則畏者，陳氏則擬“補(bǔ)其肺氣之虛，表其風(fēng)邪之盛”，選方益金散風(fēng)湯，散重于補(bǔ)，祛邪外出而正得內(nèi)養(yǎng)，兩得其益。又有脾寒引起日吐清水清痰案，立方燥土湯及加減運(yùn)痰湯，“燥脾者居其七，燥腎者居其三”，考慮到脾喜燥而腎惡燥，燥腎太多則腎先受損，配比組方可謂精妙。對于藥物性味的把握，陳氏反對肺系病證過于寒涼，認(rèn)為“寒涼之藥，不能上存，勢必下趨于脾胃。夫肺火之盛而不解者，正苦于脾胃之虛，土不能生金之故”，闡釋寒涼損傷脾胃之氣，難養(yǎng)肺金，故治療傷可酌加補(bǔ)土的藥物，治肺而不損金，清火而不傷土，土旺則肺金自生，亦是妙論。

臟腑理論是《辨證錄》一書的理論核心，現(xiàn)代醫(yī)家對陳士鐸臟腑理論及臨床運(yùn)用也多有研究，如劉璐補(bǔ)充解釋了“生畏克而不敢生，克畏生而不敢克”的學(xué)術(shù)思想，高鑫博等［15-16］對陳士鐸臟腑理論進(jìn)行了架構(gòu)。本文側(cè)重從肺系病證角度討論統(tǒng)調(diào)諸臟法的運(yùn)用，諸臟平則肺自安，希望為臨床醫(yī)生提供借鑒。