吳洪升 翁澤林 指導(dǎo) 林季文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

咳嗽是小兒常見的肺系病證。小兒咳嗽發(fā)生原因主要是感受外邪，其中又以感受風(fēng)邪為主［1］。小兒傷風(fēng)咳嗽所對應(yīng)的疾病為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性上呼吸道感染、急性咽喉炎、急性支氣管炎等。林季文主任中醫(yī)師出身于中醫(yī)世家，七代祖?zhèn)?，為廣東省中醫(yī)院名老中醫(yī)，兼任廣東省中醫(yī)藥學(xué)會兒科專業(yè)委員會顧問。其從事中醫(yī)臨床和教學(xué)六十余載，學(xué)識淵博，臨床經(jīng)驗豐富，療效卓著，擅長治療小兒咳嗽疾病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將林老治療小兒傷風(fēng)咳嗽的經(jīng)驗介紹如下。

1 疾病溯源

《內(nèi)經(jīng)》曰“風(fēng)者百病之長也，小子聞風(fēng)者，百病之始也”，又“故傷于風(fēng)者，上先受之［2］，邪氣留于上焦，上焦閉而不通［3］”。小兒感受風(fēng)邪，容易導(dǎo)致上焦肺氣受郁，失于宣發(fā)，清肅失司，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。因此，在外感咳嗽中，風(fēng)邪皆為先導(dǎo)［4］。 《靈樞·百病始生》云“故邪氣不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，明代醫(yī)家萬全稱之為“肺常不足”“脾常不足”，肺合皮毛，脾主肌肉，肺脾不足則皮膚肌肉嬌嫩，腠理疏松，故“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)［3］”。 《靈樞·歲露論》又云“賊風(fēng)邪氣之中人也，不得以時，然必因其開也”，小兒純陽之體，生機(jī)蓬勃，生性好動，加之腠理疏松，易于汗出，汗出則腠理開，更易感受風(fēng)邪發(fā)為咳嗽。

2 病因病機(jī)

林老在總結(jié)前人經(jīng)驗和結(jié)合臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出“兒童諸病氣源論”，認(rèn)為兒童的疾病與氣之化生，氣之有余不足，或氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)。小兒傷風(fēng)咳嗽與肺脾氣機(jī)失調(diào)息息相關(guān)。肺主氣化，其性肅降。脾胃為氣血生化之源，“中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化為精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”［5］。小兒傷風(fēng)咳嗽急性期，以肺衛(wèi)受邪為主。其主要病機(jī)為肺氣受郁，氣機(jī)宣降失常。“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從氣合也”［2］，“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰”［6］，故虛邪賊風(fēng)，或外犯皮毛內(nèi)合于肺，或從口鼻而入，致肺氣受郁，失于宣發(fā)，清肅無權(quán)，肅降失司，肺氣上逆作咳。然外感之邪未必致病，小兒脾常不足，每于飲食不節(jié)，寒溫不適，脾氣受損，運化失司，土不生金，金虛則“兩虛相得”，邪乃客之。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”［7］“脾虛不能為胃行其津液，則積濕不化，蘊郁成痰，上貯于肺”［8］，故咳嗽有痰。 又“小兒純陽之體，感邪之后，化熱甚易，燥邪更易灼爍津液，煉津成痰，故咳嗽痰多”［9］“咳乃有傷于肺經(jīng)，嗽乃脾家病癥”［10］。故小兒傷風(fēng)咳嗽病位主要在肺，涉及脾臟，咳嗽痰少者肺郁為主，咳嗽痰多者肺脾并重。

3 治則治法

小兒傷風(fēng)咳嗽，其基本病機(jī)為肺氣受郁，氣機(jī)失調(diào)。故林老在臨床上治療小兒傷風(fēng)咳嗽重在疏風(fēng)宣肺，調(diào)暢氣機(jī)。 然“初傷于肺，繼動脾濕也”［11］，咳嗽痰多者疏風(fēng)宣肺和化痰止咳并重。四時寒溫不同，故風(fēng)亦兼夾寒熱。春夏之風(fēng)多夾溫?zé)?，治之以辛涼為主，秋冬之風(fēng)多夾寒，治之以辛溫為主。林老認(rèn)為，小兒乃“純陽之體”，且風(fēng)為陽邪，故風(fēng)邪易入里化熱，邪在表惡寒者主以辛溫，邪氣入里則兼加辛涼，以治熱之萌芽。

4 處方論治

4.1 治咳主方 從“兒童諸病氣源論”出發(fā)，治療小兒傷風(fēng)咳嗽，林主任注重疏風(fēng)宣肺，調(diào)暢氣機(jī)。故自擬疏風(fēng)宣肺湯為治傷風(fēng)咳嗽之主方，此方為門診常用方，療效甚佳。此方多用于小兒傷于四時不正之風(fēng)，其證咳嗽，痰少，咽喉不適，鼻塞流涕，初起伴有惡風(fēng)微汗，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮緩，指紋鮮紅。林老認(rèn)為，外感風(fēng)邪，首當(dāng)上焦肺氣受郁，失于宣發(fā)，故表現(xiàn)為咳嗽聲悶，鼻塞流涕等肺氣不利之象，治宜以疏風(fēng)宣肺，調(diào)暢氣機(jī)，兼化痰止咳為法。擬疏風(fēng)宣肺湯，組成：紫蘇梗8 g，北杏仁 7 g，生甘草 3 g，桔梗 5 g，前胡 7 g，瓜蔞皮 7 g，防風(fēng) 6 g，蟬蛻 3 g，辛夷花 6 g，射干 6 g，枇杷葉 7 g，枳殼3 g，川貝母3 g。方中防風(fēng)、蟬蛻、辛夷花祛虛風(fēng)邪氣，治傷風(fēng)初起汗出微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕。防風(fēng)“乃風(fēng)藥中潤劑也”［12］，小兒尤宜。蟬蛻能平肝鎮(zhèn)驚，兼顧小兒“肝常有余”。辛夷花辛香，能通利鼻竅。桔梗、前胡、瓜蔞皮、川貝母皆味辛能開宣肺氣。桔梗主升，前胡主降，桔梗、前胡一升一降，功在宣降肺氣，調(diào)理氣機(jī)。瓜蔞皮、川貝母能開痰郁，散痰結(jié)，潤肺化痰，專治痰氣郁結(jié)。枇杷葉、蘇梗、枳殼專司降氣，枇杷葉“保柔金而肅治節(jié)”［13］，蘇梗能和胃氣，枳殼能寬腸下氣。三藥合用，能降肺胃大腸之氣，專治咳逆伴腑氣不通。北杏仁利肺氣，清代吳鞠通視之為利上焦肺氣之要藥，合桔梗能疏利上焦肺氣，為常用藥對。射干能降能散，降火消痰，主治咳逆咽喉不利。生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，其法甚備，其效可知。

4.2 隨證化裁 1）風(fēng)夾寒。此證多發(fā)于深秋寒冬，其風(fēng)夾寒，其證咳嗽，痰白清稀，咽癢不適，鼻塞聲重，初起伴惡寒發(fā)熱，無汗，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。治宜疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。按主方加減，疏風(fēng)宣肺湯加荊芥6 g（后下），蘇梗改蘇葉，以解表發(fā)汗祛寒邪。加生麻黃3 g加強(qiáng)宣發(fā)肺氣。加蒼耳子5 g，合辛夷花加強(qiáng)通鼻竅。咽不紅者去射干。肺寒者去瓜蔞皮、枇杷葉，加款冬花6 g溫肺降氣，橘紅3 g理氣化痰。諸藥合用，合為外感風(fēng)寒咳嗽方，組成：荊芥6 g，生麻黃3 g，紫蘇葉 8 g，北杏仁 7 g，生甘草 3 g，桔梗 5 g，前胡 7 g，款冬花 6 g，橘紅 3 g，防風(fēng) 6 g，蟬蛻 3 g，蒼耳子 5 g，辛夷花6 g，枳殼3 g，川貝母3 g。2）風(fēng)夾熱。此證多發(fā)于春夏之季，其風(fēng)夾溫，此因外感風(fēng)溫邪熱，上閉肺氣所致。其證咳嗽，痰黃稠難咯，咽喉腫痛，口渴咽干，鼻流黃涕，初起伴發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)汗出，小便黃赤，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)，指紋紫藍(lán)。治宜疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。按主方加減，疏風(fēng)宣肺湯加薄荷3 g，牛蒡子6 g辛涼解表，去防風(fēng)、辛夷花之辛溫，加桑白皮10 g泄肺熱，川貝母換浙貝母加強(qiáng)清肺化痰，加僵蠶5 g搜風(fēng)化痰，諸藥合用，合為外感風(fēng)熱咳嗽方，組成：紫蘇梗8 g，薄荷 3 g（后下），蟬蛻 3 g，牛蒡子 6 g，僵蠶 5 g，桑白皮 10 g，射干 6 g，桔梗 10 g，前胡 10 g，瓜蔞皮 10 g，川貝母5 g，枇杷葉10 g，北杏仁10 g，生甘草3 g。3）風(fēng)夾痰。此證乃小兒飲食不節(jié)，脾虛生痰，外感風(fēng)邪所致，及外感未清，內(nèi)傷飲食，致風(fēng)夾痰，咳嗽遷延不愈，此四季皆可發(fā)病。其證咳嗽，痰多黏稠，時嘔稀痰，口淡納呆，倦怠懶語，舌淡紅苔白膩，脈滑。按主方加減，過表者去防風(fēng)、蟬蛻、辛夷花之解表，加僵蠶5 g搜風(fēng)化痰，加桑白皮10 g泄肺逐水消痰，諸藥合用，合為風(fēng)痰咳嗽方：僵蠶 5 g，桑白皮 10 g，射干 6 g，桔梗 7 g，紫蘇梗 10 g，前胡 10 g，瓜蔞皮 10 g，川貝母 5 g，炙枇杷葉10 g，北杏仁10 g，生甘草3 g。

5 用藥特色

林老從“兒童諸病氣源論”出發(fā)，同時善用溫病理論來治療小兒外感病，深明嶺南兒科外感病的特點。風(fēng)在表者，常用荊芥、紫蘇葉、防風(fēng)、薄荷、蟬蛻等解在表之虛風(fēng)邪氣。肺氣受郁，宣降失常，氣機(jī)失調(diào)，常用麻黃、桔梗、前胡、紫蘇梗、款冬花、枇杷葉、杏仁等調(diào)理肺氣。諸藥皆味辛質(zhì)輕，善宣肺降氣，調(diào)理氣機(jī)，助肺化氣。又因小兒為純陽之體，感邪之后，化熱甚易，故又常用射干、桑白皮、瓜蔞皮、浙貝母等涼性之藥以制其熱，然其深知“形寒飲冷則傷肺”，故在臨床上又善用蟲類藥僵蠶以搜風(fēng)溫肺化痰。僵蠶者，“味辛咸，性溫，辛能散，咸能降，故能散風(fēng)痰”［14］。僵蠶與諸涼藥合用，乃取其反佐之意，其與能降能散、降火消痰之射干合用，相得益彰，蠲痰效果顯著。

6 病案舉例

案例1?；寄常行?，4月齡。因咳嗽2 d于2017年8月20日就診?？桃娚杂泻钩?，咳嗽，痰少難咯，伴鼻塞流清涕，納可，眠差，大小便調(diào)。舌淡紅，苔白，指紋滯于風(fēng)關(guān)。查體：咽充血（±），雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染，中醫(yī)診斷：傷風(fēng)咳嗽。治以疏風(fēng)宣肺、化痰止咳為法。處以疏風(fēng)宣肺湯加減：防風(fēng)5 g，蟬蛻 3 g，桔梗 5 g，前胡 5 g，紫蘇梗10 g，北杏仁 5 g，瓜蔞皮 5 g，枇杷葉 5 g，浙貝母 5 g，甘草3 g，桑葉5 g。3劑，1劑后汗出止，2劑后咳嗽減，3劑后諸證皆愈。后囑咐其寒溫調(diào)適，飲食節(jié)制，咳嗽無再復(fù)發(fā)。

按：此小兒汗出伴鼻塞流體乃感受風(fēng)邪所致，此乃表證?？人陨偬禐榉螝馐苡簦瑲鈾C(jī)失調(diào)，失于宣發(fā)，痰氣不利所致。故處以疏風(fēng)宣肺湯以疏風(fēng)宣肺，化痰止咳。此為傷風(fēng)咳嗽輕癥，1劑后風(fēng)邪去，故汗出止；2劑后肺氣宣，痰氣利，故咳嗽減；3劑后肺氣和，故諸證皆愈。

案例2?；寄?，男性，3歲6個月，因咳嗽5 d于2017年10月10日初診，5 d前曾感冒，熱退后咳嗽至今未止?？人灶l頻，痰多難咯，納差，不思食，夜臥不安，大小便調(diào)。舌淡紅，苔白厚膩，脈滑。查體：咽充血（++），雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎，中醫(yī)診斷：風(fēng)痰咳嗽。治以搜風(fēng)化痰、消化食積為法，處以風(fēng)痰咳嗽方加減：僵蠶 5 g，桑白皮 6 g，射干 6 g，桔梗 7 g，紫蘇梗10 g，前胡 10 g，川貝母 5 g，枇杷葉 10 g，北杏仁 10 g，麥芽15 g，山楂10 g，生甘草3 g。4劑，水煎服，翻煎，溫服。2017年10月17日二診：咳嗽改善，痰減少，納改善，眠可，大小便調(diào)。舌淡紅，苔白微膩，脈滑。查體：咽充血（-），雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。處方：僵蠶5 g，桔梗7 g，紫蘇梗10 g，前胡10 g，川貝母5 g，款冬花7 g，北杏仁5 g，生甘草3 g。5劑，水煎服，翻煎，溫服。1周后隨訪，患兒咳嗽已止。

按：此小兒咳嗽前曾感冒，感冒后咳嗽不止，此乃風(fēng)邪未退。納差，夜臥不安乃調(diào)理不當(dāng)，飲食內(nèi)積?？人蕴刀酁榉e濕生痰。故治以搜風(fēng)化痰，消化食積為法，方選風(fēng)痰咳嗽方加麥芽、山楂。二診納改善眠可，考慮食積已去，故去麥芽、山楂。咽無充血，考慮熱已去，故去桑白皮、射干、枇杷葉，加款冬花溫肺降氣化痰。

7 調(diào)理養(yǎng)護(hù)

小兒肺脾不足，肌表陽氣較弱。饑飽失常、飲食偏嗜、寒溫不適容易導(dǎo)致肺脾之氣不足，為外邪所干而氣機(jī)失調(diào)。若為飲食所傷，則“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護(hù)其營衛(wèi)，則不任風(fēng)寒”［5］，故林老任常告誡家長早晚風(fēng)大寒冷之時，勿帶小孩出去玩耍，避免感受風(fēng)邪發(fā)為咳嗽。小兒“脾薄而弱，乳食易傷”［15］，易積濕生痰，上干于肺，導(dǎo)致咳嗽遷延不愈，故發(fā)病之時應(yīng)飲食清淡，忌食海鮮生冷等物。平常無病之時，應(yīng)多吃蔬菜補(bǔ)充微量元素及助腸道蠕動，肉類可選雞胸肉、蒸水蛋等易消化之品。生病之時，應(yīng)飲食節(jié)制，減少肉類攝入，奶粉要沖稀，以米面素食為主，食療上可以用蘋果煲水，以加強(qiáng)健脾消食。